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围手术期病人的输血治疗

围手术期病人的输血治疗. 中国输血协会常务理事 广东省医学会临床输血分会主委 广州血液中心主任医师 江朝富. 输血治疗曾经是促进外科学发展的三大要素（麻醉、无菌术、输血）之一； 围手术期出血，引起有效循环血量变化，输血治疗十分重要； 据美国统计，围手术期输血占总输血量的 66% ，广州各大医院手术室输血占总用血量的 55-65% 。. 主要内容. 手术前的输血治疗； 手术中的输血治疗； 手术中的大量输血； 手术后的输血治疗； 围手术期输血治疗的风险； 无血手术； 小结。. 手术前的输血治疗.

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围手术期病人的输血治疗

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  1. 围手术期病人的输血治疗 中国输血协会常务理事 广东省医学会临床输血分会主委 广州血液中心主任医师 江朝富

  2. 输血治疗曾经是促进外科学发展的三大要素（麻醉、无菌术、输血）之一；输血治疗曾经是促进外科学发展的三大要素（麻醉、无菌术、输血）之一； • 围手术期出血，引起有效循环血量变化，输血治疗十分重要； • 据美国统计，围手术期输血占总输血量的66%，广州各大医院手术室输血占总用血量的55-65%。

  3. 主要内容 • 手术前的输血治疗； • 手术中的输血治疗； • 手术中的大量输血； • 手术后的输血治疗； • 围手术期输血治疗的风险； • 无血手术； • 小结。

  4. 手术前的输血治疗 • 术前疾病本身引起的贫血、血小板减少、凝血病、低蛋白血症、失血性休克等症状，尽可能在术前给与适当纠正； • 外科医师必须在术前正确估价患者术中失血的耐受性和失血量。

  5. 在2010.6.柏林ISBT会上，美国斯坦福大学教授L.T.Goodnough等报道：在2010.6.柏林ISBT会上，美国斯坦福大学教授L.T.Goodnough等报道： • 经电镜手术的病人35%在入院时检查Hb<13g/dl，而且这些病人大部分是女性，有1/3是缺铁性贫血。

  6. 1、贫血： 术前合并有贫血的患者，必须考虑病人的心肺功能和Hb的水平。 （1）健康或无心肺疾患的低危人群应为70g/L； （2）有心肺疾患的病人，能耐受的最低Hb100g/L；

  7. （3）无论何种病人，Hb＜70g/L时均有可能出现组织缺氧的危险，应输入红细胞悬液。（3）无论何种病人，Hb＜70g/L时均有可能出现组织缺氧的危险，应输入红细胞悬液。 （4）如病人活动性出血原因不明，应同时进行手术和输血治疗。

  8. Gruson 等人研究认为，老年性髋关节置换病人中，入院时血红蛋白水平和手术后长期发病率、死亡率和功能恢复相关； • 手术前贫血和输血治疗的关系包括发病率、死亡率和手术后感染率的增加。

  9. Halm等人认为，由于手术前贫血增加围手术期的输血风险，所以，对手术前贫血病人进行检查、诊断和应用铁剂、B12、叶酸和红细胞生成刺激因子纠正贫血是非常重要的。Halm等人认为，由于手术前贫血增加围手术期的输血风险，所以，对手术前贫血病人进行检查、诊断和应用铁剂、B12、叶酸和红细胞生成刺激因子纠正贫血是非常重要的。

  10. 2、纠正血小板减少或凝血机制障碍： （1）可以输注浓缩血小板，使血小板＞50-80×10*9/L； （2）出现微血管出血伴PT, APTT≥1.5倍/正常值，应输注FFP或凝血因子复合物。

  11. 3、低蛋白血症： 术前病人已有低蛋白血症时，应输注人血白蛋白，纠正低蛋白血症。 4、积极治疗其它并发症：如休克、感染等。

  12. 手术中输血治疗 • 手术输血的目的； • 术中输血的指征； • 术中出血量的估计； • 术中输血的剂量和方法； • 减少术中输血的方法。

  13. 一、手术中输血的主要目的： 1、维持机体的氧供； 2、维持机体的止凝血功能； 3、维持机体的有效循环血容量。

  14. 二、术中输血指征： 1、Hb在正常范围时，术中输血可按出血量决定： （1）出血量＜总量的10%，无休克症状，不必输血； （2）出血量＞总血量的20%，有早期休克症状，可输晶、胶和红细胞悬液；

  15. （3）出血量≥总血量的30%，有明显休克症状，可以输全血；（3）出血量≥总血量的30%，有明显休克症状，可以输全血； • （4）大量出血，数小时内出血量＞40%血容量，需要及时扩容，进行成分输血治疗。

  16. 2、国家卫生部2000年颁布的手术及创伤输血指南规定--红细胞输注适应症：2、国家卫生部2000年颁布的手术及创伤输血指南规定--红细胞输注适应症： （1）Hb＞100g/L，可以不输； （2）Hb＜70g/L的急性贫血患者，应考虑输注红细胞悬液； （3）当Hb在70~100g/L，应根据患者的代偿能力决定输血。

  17. 3、美国麻醉协会（ASA）2006年提出的红细胞输注适应症：3、美国麻醉协会（ASA）2006年提出的红细胞输注适应症： （1）Hb＜60g/L的急性贫血，应考虑输注红细胞悬液； （2）Hb＞100g/L,不必输血； （3）Hb在60~100g/L之间，应根据病情决定输血。

  18. 三、术中出血量的估计： 1、根据病人的临床表现和生命体征估计，见表1；

  19. 根据病人的皮肤和粘膜颜色，休克指数（SI），可以快速粗略估计出血量：SI＝HR/BPs 正常值0.5-0.7 （详见表2）

  20. 表2 SI与失血量的关系 SI 估计出血量 1.0 1000ml 1.5 2000ml 2.0 ＞3000ml

  21. 2、根据吸引瓶的血量、纱布及手术单上的吸血量估计；2、根据吸引瓶的血量、纱布及手术单上的吸血量估计； • 3、根据实时检测的HCT, Hb的值，计算出血量。

  22. 四、术中输血的剂量和方法 1、成分输血的剂量： （1）红细胞悬液：70kg体重成人输注200ml可使Hb升高约5g/L。婴儿输注10ml/kg，升高约30g/L；

  23. （2）新鲜冰冻血浆（FFP）：初次输注15ml/kg左右，多数凝血因子水平上升约25%-50%；（2）新鲜冰冻血浆（FFP）：初次输注15ml/kg左右，多数凝血因子水平上升约25%-50%； （3）血小板：输注机采血小板1单位/㎡或手工血小板10单位，可提高血小板约12×10*9/L；

  24. （4）冷沉淀： 输注1~1.5单位/10kg,可使纤维蛋白原水平维持0.5~1.0g/L。 （5）全血：适用于失血量大并有进行性出血病人。输注400ml，提高Hb约10g/L,或HCt 0.03。

  25. 2、输注方法： （1）首先用晶体液扩容； （2）在充分应用晶体液扩容后，补充胶体液，晶：胶为2：1或3：1； （3）FFP和冷沉淀融化后即输。

  26. 五、减少术中输血的方法 1、手术技能和手术设备的改进； 2、合理选择麻醉技术和选用止凝血药，如控制性降压、止血带、抑肽酶、立止血等的应用；

  27. 3、术前自身储血； • 4、术中稀释性自身输血； 5、血液回收技术。 应用血液回收设备。但在大出血时，要注意补充新鲜冰冻血浆或冷沉淀、血小板，纠正凝血功能障碍。

  28. 手术中大量输血 • 定义 • 输血治疗原则 • 大量输血的并发症及处理

  29. 一、大量出血的定义 1、在24小时内，输血量超过全身血容量； 2、或在3小时内，输血量达到全身血容量50%以上； 3、或每分钟每公斤体重损失血液1.5毫升（1.5ml/kg/min），持续20分钟。 ---Texbook of Blood Banking and Transfusion Medicine p449 2005；

  30. 国内文献报道： • 大量出血是指12-24小时内输入患者全身血容量以上的血液，输血速度＞100ml/min以上； • 创伤患者大量输血是指24小时内输血量≥患者血容量；或输注红细胞＞10u；或1小时内输注红细胞4u。

  31. 在2010.6.柏林ISBT会上，荷兰阿姆斯特丹大学教授M.Levi报道：在2010.6.柏林ISBT会上，荷兰阿姆斯特丹大学教授M.Levi报道： • 大出血的定义有不同的标准被界定。一般认为，出血速度>200ml/h；出血导致血液动力学紊乱；或在3小时内输入悬浮红细胞>5u.

  32. 二、大量出血的处理原则 1、扩容： 大量出血的急救首先是补充血容量。在处理失血性休克病人时，补充血容量比红细胞更重要。

  33. 2、正确应用成分输血： （1）按照病人HCt ,Hb检测指导输血，早期维持HCt 30%,Hb100g/L左右； （2）要严格按照病情变化、患者心肺代偿功能和血液供应条件调整用血。

  34. 3、治疗稀释性凝血障碍 由于大量输注晶、胶液体和红细胞，患者易发生稀释性凝血障碍。在处理过程，需要补充FFP ,血小板和冷沉淀等制剂。

  35. 三、大量输血的并发症及处理 1、循环超负荷： （1）原因 心功能不全或有心功能不全潜在因素者； 虽心功能正常，输血速度过快，量过大； 低蛋白血症，或输入25%白蛋白过多。

  36. （2）处理原则： 停止输血输液，减少静脉回流； 强心利尿； 应用血管扩张剂； 加强支持疗法。

  37. 2、凝血功能障碍（凝血病 coagulopathy）： （1）原因 ①输入不含凝血因子液体和RBC大于一个循环量时，凝血因子水平降到原水平的37%；输入RBC20u可发生凝血病；

  38. ②血小板数量、质量下降； • ③失血性休克病人合并弥漫性血管内凝血(DIC)。消耗大量血小板和凝血因子。

  39. （2）诊断： 大量输血所致凝血病一直未有一致的诊断标准； 文献报道，认为凝血酶原标准单位（INR）/部分凝血活酶时间（APTT）比率增加到1.5~1.8倍对照值，FIB＜1g/L伴有创面出血增加者可以诊断。

  40. （3）治疗原则： ①一般认为择期手术应用FFP或PLt预防术中凝血病是无益的； ②一旦诊断成立，首选FFP,短期内快速足量输入5~20ml/kg； ③如单用FFP不足时，可用浓缩纤维蛋白原或冷沉淀。

  41. ④PLt＜50×10*9/L，应补充血小板； ⑤其他凝血制品如凝血酶原复合物（PCC）及重组Ⅻ因子（rⅫa）。 ⑥输注红细胞，维持Hb70-80g/L。

  42. 3、枸橼酸盐中毒及低钙血症 (1)原因： 当输血速度＞150ml/min（成人）时，可使体内枸橼酸盐积聚产生枸橼酸盐中毒及低血钙。 （2）治疗： 10%葡萄糖酸钙0.5-1.0ml/100ml输入血，从另一静脉慢注。

  43. 4、酸碱平衡失调和电解质紊乱 (1)原因： 大量输入库存血液可使血钾升高；由于失血性休克，可致肾功能不全，引起代谢失调，产生酸中毒和电解质紊乱。

  44. （2）治疗： 在大量输血早期，如果出血停止，组织灌注改善，酸中毒可不需纠正； 如发生严重的代谢紊乱，则需要根据检验和临床表现进行及时处理。

  45. 5、低体温 （1）原因： ①快速、大量输入未经加温的冷藏血，可使受血者体温降低3℃或更高； ②代谢性酸中毒和低灌注。

  46. （2）低体温的临床特点： • 降低枸橼酸和乳酸代谢； • 降低2，3-DPG再生能力； • 血小板功能障碍； • 药物代谢障碍； • 增加血液粘稠度； • 凝血功能紊乱，酸中毒，低灌注，心律失常等。

  47. （3）治疗： ①一次输血1-3单位，量少、时间较长，不需要加温； ②凡是大量（5单位以上）、快速（大于50ml/min）时需要加温输注； ③加温时，可用专用加温设备或水浴箱。

  48. 关于Rh（D）阴性病人抢救输血 • 美国AABB出版的《输血医学操作指南》： 如果Rh（D）阴性患者需要输注大量红细胞，而库存Rh阴性、ABO配合的红细胞不足时，患者应该转换接受Rh阳性红细胞。

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