ประวัติผู้บรรยาย

1. ประวัติผู้บรรยาย นายวิริยะ จันกลิ่น ผู้บรรยาย ผู้อำนวยการ ตำแหน่ง ปริญญาตรีวิทยาศาสตรบัณฑิต มหาวิทยาลัยขอนแก่น ปริญญาโทวิทยาศาสตรมหาบัณฑิต มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์ ปริญญาโทรัฐประศาสนศาสตร์ (บริหารรัฐกิจ) มหาวิทยาลัยสุโขทัยธรรมาธิราช สถานที่ทำงาน:สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่ 7 (บางบอน) เบอร์ติดต่อ:089-890-7760

2. ความรู้เรื่องสิทธิประโยชน์ความรู้เรื่องสิทธิประโยชน์ กองทุนเงินทดแทน

3. พระราชบัญญัติเงินทดแทน พ.ศ. ๒๕๓๗ 3

4. การคุ้มครอง ตั้งแต่แรกที่ลูกจ้างทำงาน 4

5. 5 • สาเหตุของการประสบอันตราย ต้องมาจาก • เนื่องจากการทำงานให้นายจ้าง • ป้องกันรักษาผลประโยชน์ให้แก่นายจ้าง • ตามคำสั่งของนายจ้าง

6. การที่ลูกจ้างเจ็บป่วยหรือถึงแก่ความตายการที่ลูกจ้างเจ็บป่วยหรือถึงแก่ความตาย ด้วยโรคซึ่งเกิดขึ้นตามลักษณะหรือสภาพ ของงานหรือเนื่องจากการทำงาน (ประกาศกระทรวงฯ๘๐ โรค) 6

7. การสูญหาย • หายในระหว่างปฏิบัติงานหรือทำตามคำสั่งให้กับนายจ้าง • เป็นระยะเวลาไม่น้อยกว่า 120 วัน นับแต่วันที่เกิดเหตุนั้น

8. 8 สิทธิประโยชน์จากกองทุนเงินทดแทน ค่ารักษาพยาบาล 45,000 บาท ค่าทดแทน กรณีหยุดงาน กรณีสูญเสียอวัยวะ(สูญเสียบางส่วน ค่าทดแทนไม่เกิน 10 ปี) กรณีทุพพลภาพ(ค่าทดแทน 15 ปี) กรณีตาย(ค่าทดแทน 8 ปี) ค่าทำศพ (ค่าจัดการศพ 100 เท่าของค่าจ้างขั้นต่ำ) ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพ ไม่เกิน 40,000 บาท โดยได้รับความคุ้มครอง ตั้งแต่วันแรกที่นายจ้างรับเป็นลูกจ้าง 1. 2. 3. 4.

9. 9 กฎกระทรวงกำหนดค่ารักษาพยาบาลที่ให้นายจ้างจ่าย พ.ศ.2551 มีผลวันที่ 13 พฤษภาคม 2551 1. เท่าที่จ่ายจริงและจำเป็น ไม่เกินวงเงิน 45,000 บาท 2. เบิกได้อีก 65,000 บาท ค่ารักษาพยาบาลจ่ายเพิ่มอีก65,000 บาท รวมเป็น 110,000 บาท

10. 10 เงื่อนไขการได้รับสิทธิเพิ่ม 1. บาดเจ็บอย่างรุนแรงของอวัยวะภายในหลายส่วน และต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไข 2. บาดเจ็บอย่างรุนแรงของกระดูกหลายแห่ง และต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไข 3. บาดเจ็บอย่างรุนแรงที่ศีรษะและต้องได้รับการผ่าตัด เปิดกะโหลกศีรษะ

11. 11 4. บาดเจ็บอย่างรุนแรงของกระดูกสันหลัง ไขสันหลัง หรือรากประสาท 5. ประสบภาวะที่ต้องผ่าตัดต่ออวัยวะที่ยุ่งยาก ซึ่งต้องใช้วิธีจุลศัลยกรรม 6. ประสบอันตรายจากไฟไหม้ น้ำร้อนลวก สารเคมี หรือ ไฟฟ้า ถึงขั้นสูญเสียหนังแท้เกินกว่าร้อยละ 30 7. ประสบอันตรายอย่างรุนแรง และเรื้อรัง

12. 12 ในกรณีที่ค่ารักษาพยาบาลเพิ่ม 65,000 บาทไม่เพียงพอ สามารถจ่ายเพิ่มได้อีกเมื่อรวมค่ารักษาทั้งหมดแล้วต้อง ไม่เกิน200,000 บาท โดยมีเงื่อนไข 1. มีการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยข้อ 1-6 สองรายการขึ้นไป 2. การประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยข้อ 1-6 จำเป็นต้องใช้เครื่อง ช่วยหายใจ หรือรักษาในห้อง ICU ตั้งแต่ 20 วันขึ้นไป 3. บาดเจ็บอย่างรุนแรงของระบบสมองหรือไขสันหลังที่ต้องรักษา 30 วันขึ้นไป 4. การประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยซึ่งรุนแรงและเรื้อรัง จนเป็นผลให้อวัยวะสำคัญล้มเหลว

13. 13 ในกรณีที่ค่ารักษาพยาบาลที่จ่าย 200,000 บาทไม่เพียงพอ ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลดังกล่าวเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่รวมทั้งสิ้นไม่เกิน300,000 บาท โดย ให้คณะกรรมการการแพทย์พิจารณา และ คณะกรรมการให้ความเห็นชอบ

14. ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพ 14 1. ค่าใช้จ่ายในการฟื้นฟูฯ ด้านการแพทย์ และอาชีพ เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 20,000 บาท 2. ค่าใช้จ่ายในการผ่าตัด เพื่อประโยชน์เป็นการฟื้นฟู ฯ ไม่เกิน 20,000 บาท

15. 15 ค่าทดแทน ได้รับ60%ของค่าจ้าง 1. ไม่สามารถทำงานติดต่อกันได้ เกิน 3 วัน แต่ไม่เกิน 1 ปี 2. สูญเสียอวัยวะบางส่วนหรือสูญเสียสมรรถภาพ ในการทำงาน แต่ไม่เกิน10ปี 3. ทุพพลภาพ ไม่เกิน 15ปี 4. ตายหรือสูญหาย จ่าย 8ปี

16. 16

17. กรณีทุพพลภาพ ค่าทดแทน 15 ปี ( 60% ของค่าจ้าง ) เสียชีวิต ไม่ถึง 8 ปี (จ่ายให้ครบ 8 ปี) เกิน 8 ปี (ให้หยุดจ่าย) ค่าทำศพ ( เนื่องจากงาน ) 17

18. กรณี ตาย/สูญหาย ค่าทำศพ 300X 100 = 30,000(1 ม.ค.55) ( 100 เท่าของอัตราค่าจ้างรายวันขั้นต่ำสูงสุด ) ค่าทดแทน8 ปี ( ร้อยละ 60 ของค่าจ้าง ) 18

19. ผู้มีสิทธิรับเงินทดแทน กรณีตาย หรือ สูญหาย 19 บิดา มารดา โดยชอบด้วยกฎหมาย สามี ภรรยา โดยชอบด้วยกฎหมาย บุตรที่อายุต่ำกว่า 18 ปี เว้นแต่เมื่อมีอายุครบ 18 ปี และ ยังศึกษาอยู่ในระดับไม่สูงกว่าปริญญาตรีให้ได้รับส่วนแบ่ง ต่อไปตลอดระยะเวลาที่ศึกษาอยู่ บุตรที่อายุตั้งแต่ 18 ปี และทุพพลภาพ หรือ จิตฟั่นเฟือน ไม่สมประกอบ ซึ่งอยู่ในอุปการะของลูกจ้างก่อนลูกจ้างตาย หรือ สูญหาย บุตรของลูกจ้างซึ่งเกิดภายใน 310 วัน นับตั้งแต่วันที่ลูกจ้างตาย หรือ สูญหาย โดยมีสิทธิได้รับเงินทดแทนตั้งแต่วันคลอด ผู้อยู่ในความอุปการะซึ่งต้องเดือดร้อน เพราะขาดความอุปการะ ของลูกจ้าง(แต่ต้องไม่มีผู้มีสิทธิข้างต้น)

20. ระยะเวลาการแจ้งประสบอันตรายระยะเวลาการแจ้งประสบอันตราย 20

21. 21

22. การอุทธรณ์ 22 นายจ้าง, ลูกจ้าง หรือ ผู้มีสิทธิ ไม่พอใจคำสั่ง, คำวินิจฉัย หรือ การประเมินเงินสมทบของเจ้าหน้าที่ มีสิทธิอุทธรณ์ ต่อคณะกรรมการฯ ภายใน 30 วัน ผู้อุทธรณ์ ไม่พอใจคำวินิจฉัยของคณะกรรมการฯ มีสิทธินำคดีไปสู่ศาลแรงงาน ภายใน 30 วัน

23. ความรู้เรื่องสิทธิประโยชน์ความรู้เรื่องสิทธิประโยชน์ กองทุนประกันสังคม

24. พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 แก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่ 2) พ.ศ.2537 และ (ฉบับที่ 3) พ.ศ.2542

25. 25 ประเภทของผู้ประกันตน โดยบังคับ ผู้ประกันตน ม.33 ผู้ประกันตน ม.39 โดยสมัครใจ ผู้ประกันตน ม.40

26. พระราชบัญญัติประกันสังคมพระราชบัญญัติประกันสังคม ประสบอันตราย/เจ็บป่วย ทุพพลภาพ การคุ้มครอง ตาย คลอดบุตร สงเคราะห์บุตร ชราภาพ ว่างงาน

27. เงินสมทบ นายจ้าง เงินสมทบ 3 ฝ่าย ลูกจ้าง รัฐบาล

28. อัตราเงินสมทบทุกประเภทอัตราเงินสมทบทุกประเภท

29. 29 กองทุนประกันสังคม เงื่อนไข การเกิดสิทธิ จ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 3 เดือนภายใน 15 เดือน ก่อนป่วย - ทุพพลภาพ กรณีเจ็บป่วย กรณีทุพพลภาพ จ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 7 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนคลอด กรณีคลอดบุตร จ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 1 เดือน ภายใน 6 เดือนก่อนตาย กรณีตาย กรณีสงเคราะห์บุตร จ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 12 เดือน ภายใน 36 เดือนก่อนมีสิทธิ ทุกกรณี ต้องไม่ได้รับ การลดส่วน จ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 6 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนว่างงาน กรณีว่างงาน

30. จะได้บัตรรับรองสิทธิ ฯ นายจ้างต้องแจ้งขึ้นทะเบียนผู้ประกันตน ภายใน 30 วัน นับตั้งแต่วันที่ตนเองทำงาน และ จ่ายเงินสมทบ 3 ใน 15 เดือน ก่อนเข้ารับการรักษา 30

31. เจ็บป่วยฉุกเฉิน รักษาทุกที่ ทั่วถึงทุกคน เริ่มวันที่ 1 เมษายน 2555 เพียงแสดงบัตรประจำตัวประชาชน กรณี เจ็บป่วยฉุกเฉิน หรืออุบัติเหตุซึ่งอาจ ทำให้เสียชีวิตได้ทันที

32. 3 กองทุนร่วมใจ มอบสิทธิทั่วไทย กองทุนสวัสดิการรักษาข้าราชการ กรมบัญชีกลาง กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กองทุนประกันสังคม สำนักงานประกันสังคม

33. สอบถามข้อมูลโครงการ “เจ็บป่วยฉุกเฉิน รักษาทุกที่ ทั่วถึงทุกคน” โทร. 1 6 6 9 สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โทร. 1 3 3 0 สำนักงานประกันสังคม โทร. 1 5 0 6 กรมบัญชีกลาง โทร. 02-2706400

34. ปี 2554 ทันตกรรม ยกเว้น การถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน เบิกได้ครั้งละไม่เกิน 300.-บาท เบิกได้ 2 ครั้ง/ปีไม่เกิน 600.-บาท ต่อปี

35. การใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ฐานอคริลิคการใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ฐานอคริลิค ฟันเทียมชนิดถอดได้ฐานอคริลิค เริ่มใช้วันที่ 31 สิงหาคม 2554 1-5 ซี่ ชิ้นละ 1,300.-บาท มากกว่า 5 ซี่ ชิ้นละ 1,500.-บาท ปากบน/ล่าง ไม่เกิน 2,400.-บาท ทั้งปาก ไม่เกิน 4,400.-บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี เ

36. กรณีบำบัดทดแทนไตให้แก่ผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยกรณีบำบัดทดแทนไตให้แก่ผู้ประกันตนที่เจ็บป่วย ด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย • ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม • ล้างช่องท้องด้วยน้ำยาแบบถาวร • การให้ยา Erythropoietin • ปลูกถ่ายไต

37. ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ไม่เกิน 1,500.-บาท / ครั้ง ไม่เกิน 4,500.-บาท/ สัปดาห์

38. การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ การผ่าตัดเปลี่ยนกระจกตา จ่ายให้โรงพยาบาล 20,000 บาท และ สภากาชาดไทย 5,000 บาท เงื่อนไข • ประวัติการรักษา • ความเห็นแพทย์ผู้รักษาให้เปลี่ยนอวัยวะกระจกตา • คณะกรรมการการแพทย์เห็นชอบ และเลขาธิการอนุมัติ

39. กรณีประสบอันตราย/เจ็บป่วยกรณีประสบอันตราย/เจ็บป่วย กรณีอุบัติเหตุ / ฉุกเฉิน • เข้ารับการรักษาได้ทุกแห่งที่ใกล้ที่สุด • สปส. จ่ายค่ารักษา 72 ชม. แรก (เบิกค่ารักษาคืนจาก สปส. ตามหลักเกณฑ์ และอัตราที่กำหนด) • ส่งต่อโรงพยาบาลที่เลือก

40. กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน หมายถึง • โรค หรือ อาการของโรค มีลักษณะรุนแรง อันอาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิต • โรคหรือ อาการของโรคเป็นมาก ต้องทำการช่วยชีวิตเป็นการด่วน • โรคที่ต้องผ่าตัดด่วน หากปล่อยไว้จะเป็นอันตรายต่อชีวิต

41. ขั้นตอนปฏิบัติกรณีอุบัติเหตุ / ฉุกเฉิน ผู้ประกันตนเข้า ร.พ. กรณีอุบัติเหตุ / ฉุกเฉิน จ่ายค่ารักษาไปก่อน รีบแจ้ง ร.พ.ที่ระบุในบัตร นำมาเบิกจาก สปส. จังหวัด ร.พ.รับตัวไป รักษาต่อ ให้รักษาต่อที่ ร.พ.เดิม ร.พ. ตามบัตรรับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น หลังจากรับแจ้ง

42. ประกาศคณะกรรมการแพทย์ ลว. 11 เมษายน 48 ใช้ตั้งแต่วันที่ 13 เมษายน 2548 1.กรณีอุบัติเหตุ ไม่จำกัดจำนวนครั้ง 2.กรณีฉุกเฉิน ไม่จำกัดจำนวนครั้ง เริ่มใช้วันที่ 31 สิงหาคม 2554

43. โรงพยาบาลรัฐ กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน กรณีอุบัติเหตุ ผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน • จ่ายเท่าที่จ่ายจริง • ตามความจำเป็น - ค่ารักษาเท่าที่จ่ายจริง - ไม่เกิน 72 ชม. - ค่าห้องไม่เกิน 700 บาท/วัน

44. โรงพยาบาลเอกชน กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน กรณีอุบัติเหตุ ผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยนอก - ค่ารักษา 1,000 บาท - ค่าเลือด 500 บาท/Unit - บาดทะยัก 400 บาท - เซรุ่ม A 290 บาท เฉพาะวันแรก - เซรุ่ม B 1,000 บาท ” - เซรุ่ม C 8,000 บาท ” - Ultrasound 1,000 บาท - CT 4,000 บาท - MRI 8,000 บาท - ขูดมดลูก 2,500 บาท - ค่าฟื้นคืนชีพ 4,000 บาท - ห้องสังเกตอาการ 200 บาท

45. โรงพยาบาลเอกชน ผู้ป่วยใน - ผ่าตัดใหญ่ < 1 ชม. 8,000 บาท - < 2 ชม. 12,000 บาท - > 2 ชม. 16,000 บาท - ค่าฟื้นคืนชีพ 4,000 บาท - Lab 1,000 บาท - ไม่เกิน 72 ชม. - ค่ารักษา 2,000 บาท/วัน - ค่าห้อง 700 บาท/วัน - ICU 4,500 บาท/วัน

46. โรงพยาบาลเอกชน ผู้ป่วยใน - ค่าตรวจพิเศษ * EKG, ECG 300 บาท * Echo 1,500 บาท * คลื่นสมอง 350 บาท * Ultrasound 1,000 บาท *ค่าสวนเส้นเลือดหัวใจ 15,000 บาท * ส่องกล้อง 1,500 บาท* IVP 1,500 บาท * CT 4,000 บาท * MRI 8,000 บาท

47. กรณีไม่มีบัตรรับรองสิทธิกรณีไม่มีบัตรรับรองสิทธิ • เข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลได้ ทุกแห่งที่ใกล้ที่สุด • แจ้ง สปส. ในท้องที่เกิดเหตุทันที • จ่ายตามหลักเกณฑ์เดียวกับกรณีอุบัติเหตุ / ฉุกเฉิน

48. 48 กรณีเงินทดแทนการขาดรายได้ เงินทดแทนการขาดรายได้ 50% ของค่าจ้าง • ครั้งละไม่เกิน 90 วัน • ปีละไม่เกิน 180 วัน • โรคเรื้อรังไม่เกิน 365 วัน 30 วันแรกใช้สิทธิ พรบ.คุ้มครองแรงงาน (น/จ จ่าย) ส่วนที่เกินเบิกจาก สปส.

49. โรคเรื้อรัง 4. โรคที่รักษาเกิน 180 วันติดต่อกันและในขณะเจ็บป่วย ผู้ป่วยไม่สามารถทำงานได้ตามปกติ ทั้งนี้โดยการ วินิจฉัยของคณะกรรมการการแพทย์ 49 1. โรคมะเร็ง 2. โรคเส้นเลือดในสมองผิดปกติเป็นเหตุให้อัมพาต 3. ไตวายเรื้อรัง 5. โรคเอดส์ 6. กระดูกหัก (มีภาวะแทรกซ้อน)

50. 50 กรณีคลอดบุตร ส่งเงินสมทบ 7 เดือนภายใน 15 เดือน ค่าคลอดบุตรเหมาจ่าย 13,000 บ/ครั้ง ผู้ประกันตนหญิงรับเงินสงเคราะห์การหยุดงาน 50% ของค่าจ้าง 90 วัน (ค่าจ้าง 1 เดือนครึ่ง) ใช้สิทธิได้คนละ 2 ครั้ง - สำเนาสูติบัตร - ทะเบียนสมรส หรือหนังสือรับรองฯ - บัตรประจำตัวประชาชน เอกสาร