戒菸與減重

1. 戒菸與減重 台北市立聯合醫院陽明院區 家庭醫學科 何清幼主任

2. 戒 菸

3. 戒菸大綱 • 戒菸在台灣的重要性 • 醫師在戒菸中扮演的角色 • 戒菸治療的六項策略 • 如何預防復發

4. 戒菸在台灣的重要性 • 每年台灣有超過四百萬個吸菸者需要戒菸 • 台灣成年男性吸菸的比率超過百分之五十 • 有百分之七十曾經嘗試過要戒菸 • 有三分之一想在今年戒菸 • 沒有專業的輔導，戒菸成功率不到一成 • 台灣吸菸者每年戒菸成功的例子佔戒菸者不到百分之五，佔全部吸菸者不到百分之二

5. 醫師在戒菸中扮演的角色 • 醫師的白衣，其權威以及說服力，遠勝過親人 • 台灣每年有超過百分之九十的吸菸者會去就醫，當他們因為病痛就醫時，就是勸說戒菸的最好時機 • 百分之九十的吸菸者知道吸菸對身體不好，但是他們都低估了嚴重性 • 百分之九十戒菸成功的原因是因為健康出問題

6. 實證醫學角度瞭解醫師的重要性 • 自然戒菸率：5%-8% • 醫師勸導： • 3分鐘以下：成效增加30% • 3-10分鐘：成效增加60% • 10分鐘以上：成效增加130% • 勸導四次以上，成功率加倍 • 護理人員勸導：增加1.5倍 • 住院病人進行戒菸：提高1.82倍 • 團體行為治療：高2.1倍 個體行為治療：高1.5倍 • 尼古丁替代藥物：高1.73倍 • 靠手冊，文宣，錄影帶，針灸，厭惡法，催眠：無效 • 運動：樣本太小

7. 戒菸治療的六項策略 • 制度化病例記錄 • 短暫輔導 • 團隊內或團隊外的支援 • 醫師的關切與技巧 • 追蹤與轉介 • 藥物治療

8. 制度化病例記錄-1 • 門診時在病歷上記載吸菸史 • 在病例上貼紙區別（吸菸與不吸菸） • 至少取得下面資訊 • 一天抽幾支 • 抽幾年 • 有無戒菸的意願（強，中，弱，沒意願） • 菸名，濾嘴，焦油，淡菸 • 在電腦上存檔

9. 制度化病例記錄-2 • 引起戒菸動機的資訊 • 列出所有吸菸引起的健康問題 • 想戒的各種原因 • 何時想戒 • 過去戒菸失敗的經驗

10. 戒菸的動機 • 5R： • Relevance與個人的相關性 • Risk吸菸的危害 • Reward不吸菸的好處 • Roadblock戒菸的障礙 • Repetition反覆嘗試

11. Relevance與個人的相關性 • 闡述個人應該戒菸之理由，多找幾個，並鼓勵病人說出戒菸對個人的意義，越有相關越好，若吸菸對病人個人健康及對家人或小孩的健康也有影響，則病人有較強之意願

12. Risk吸菸的危害 • 要求病患找出吸菸潛在的負面效果，同時指出與病患看起來最有關係者，並強調使用低焦油低尼古丁的香菸，或其他菸品（如菸草，雪茄，煙斗）亦不能免除吸菸的危險 • 急性危險：呼吸困難，咳嗽，氣喘惡化，危害懷孕，陽痿，不孕，增加血液一氧化碳濃度 • 長期危險：心肌梗塞與中風，肺癌與其他癌病（喉，口腔，咽，食道，胰臟，膀胱與子宮頸），慢性阻塞性肺病（慢性支氣管炎,肺氣腫） • 環境危險：增加配偶罹患肺癌和心臟病的風險，吸菸者子女之吸菸率較高，增加吸菸者孩童之低出生體重，氣喘，中耳病患與呼吸道感染機會

13. 要求找出停止吸菸的好處，並找出與病患最有影響者要求找出停止吸菸的好處，並找出與病患最有影響者 改善健康 食物的味道更好 沒有菸味 改善嗅覺 省錢 對自己的觀感變好 家裡車子，衣服與呼吸聞起來更好 不再憂鬱戒菸的問題 為子女立下良好典範 有較健康的嬰兒與孩童 不再擔心使他人吸入二手菸 體能表現變的更好 減緩皮膚的皺紋與老化 性生活改進 Reward不吸菸的好處

14. Roadblock戒菸的障礙 • 要求病患找出戒菸的障礙，並指出能夠克服障礙之方式，常見的障礙包括： • 尼古丁後遺症狀 • 害怕失敗 • 體重增加 • 缺乏支持系統 • 情緒低落 • 很享受吸菸的感覺

15. Repetition反覆嘗試 • 病患每次就診時，均反覆提醒病人戒菸，如吸菸者先前嘗試戒菸失敗，應告知絕大部分吸菸者在真正成功戒菸前都是經過反覆的嘗試

16. 短暫輔導(Brief counseling) • 6分鐘護一生(5A’s in 6 min) • Ask詢問：約半分鐘，問吸菸的歷史 • Advise建議：約半分鐘 • Assess評估：約兩分鐘 • Assist協助：約兩分鐘 • Arrange安排追蹤：約一分鐘

17. Advise建議 • 對病人吸菸情形給予同情關懷與鼓勵：鼓勵戒菸，安慰挫折感 • 用明確，堅定的口氣及量身定作方式針對病人特殊狀況建議吸菸者必須戒菸 • 給病人一張紙片列出其必須戒菸的理由 • 建議病人簽戒菸志願書

18. 戒菸的理由

19. 戒菸志願書

20. 戒菸志願書

21. Assess評估 • 強化其意願：最好今天訂定一個戒菸日 • 評估提升戒菸動機的方法：例如將吸菸與來門診求醫之症狀聯繫 • 評估成癮的程度：尼古丁依賴測試 • 決定對於病人介入的模式：用藥與否

22. Assist協助 • 解釋戒菸成功的要素，也讓戒菸者有面對數次失敗的心理準備，只要有決心，醫護人員會全力支持配合的 • 訂定一個開始戒菸的日子 • 開藥及正確用藥解說 • 預防戒斷的症狀，這是由菸癮發作所引起的 • 提供專業性的諮詢，家人的關懷及正確的藥物 • 遭遇困難時，可改用其他方法之建議

23. Arrange安排追蹤 • 以面對面或電話來定期進行後續追蹤：每週一次連續四到八週，接著每月一次連續三個月 • 可經由護士進行追蹤是否有戒斷症狀之出現 • 轉介到戒菸門診 • 設立戒菸求助熱線，提供24小時之服務

24. 團隊內獲團隊外的支援與參與 • 團隊內 • 護理人員，藥師，心理諮詢師：參與人數及時間與成功率成正比 • 團隊外 • 家人，同事，朋友：參與人數及時間與成功率成正比

25. 醫師的關切與技巧 • 醫師投入的精力（次數，時間）與戒菸成敗最有明顯正面效應關係

26. 藥物治療 • 第一線 • Nicotine Replacement Therapy (NRT) • Bupropion SR (Zyban) • 第二線 • Clonidine • Nitriptyline

27. Nicotine Replacement Therapy • 尼古丁對交感及副交感神經刺激，會帶來心血管疾病，使血壓及心跳增加，刺激中樞神經系統之cholinergic effect，吸菸放鬆肌肉，增加腸胃蠕動及分泌 • 後遺症狀(withdrawal syndrome)會有渴求吸菸，興奮，挫折，生氣，煩躁，神經緊張，焦慮，感覺飢餓，體重增加，注意力分散，失眠。 • NRT會使有尼古丁依賴的吸菸者減低成癮性及症狀。雖然尼古丁的濃度較低，尼古丁替代藥物所產生的副作用和吸菸類似。然而，吸菸導致成癮的危險產物包括：焦油，CO，刺激氣體及可能導致肺癌及心臟病的三千種物質

28. 尼古丁依賴測試(Fagerstroem Test for Nicotine Dependence) 1.早上起床後多久抽第一根煙 5分鐘內 3 6-30分鐘內 2 31-60分鐘內 1 60分鐘內 0 2.您在禁菸場所是否難以忍受 是 1 否 0 3.您每日抽的香煙中最不願放棄的 早晨第一支 1 是哪一支 其他 0 4.您一天平均抽幾根菸 10根以下 0 11-20根 1 21-30根 2 31根以上 3 5.早上的抽煙量是否多於其他時間 是 1 否 0 6.即使生病臥床時，您仍會吸菸嗎？ 是 1 否 0 總分<=6屬輕中度尼古丁依賴 >=7為重度尼古丁依賴

29. NRT • 尼古丁貼片(Nicotinell TTS，Nicoderm CQ—24小時型，Nicotrol—16小時型) • 尼古丁口嚼片(Polacrilex，Nicorette) • 尼古丁吸入劑(Nicotine inhaler) • 尼古丁噴鼻劑(Nicotine Spray)

30. 尼古丁貼片

31. 尼古丁貼片 • 劑量(24小時)： • 大的(30cm2)52.5mg適合一天吸菸超過20支 • 中的(20cm2)35mg適合一天吸菸少於20支 • 小的(10cm2)17.5mg戒菸末期時使用 • 花費：八週療程約需台幣4500元，分30cm2四週，20cm2兩週，10cm2兩週治療

32. 尼古丁貼片 • 使用方法： • 應極力要求病人務必禁菸，否則會增強尼古丁副作用 • 貼處要求：乾淨，乾燥，沒有傷口的皮膚部位，最好在軀幹的部位，或是貼在臀部上，用手掌壓十秒鐘，每天都需換新的部位貼 • 副作用： • 皮膚：35%會有紅腫及搔癢的現象 • 中樞神經：頭痛，失眠 • 心血管疾病：有冠狀動脈心臟病者會更加惡化 • 消化道：消化不良 • 其他：類似感冒的症狀

33. 尼古丁貼片 • 優點： • 用藥時沒人知道 • 不需要醫師處方 • 容易使用 • 穩定維持體內尼古丁濃度 • 缺點： • 使用者無法調整劑量 • 尼古丁釋放速度比其他產品慢

34. 尼古丁貼片 • 注意事項： • Nicotinell TTS的貼片是24小時劑型， • 此類尼古丁取代治療的標準療程為八週，如果有復犯的可能，則可延長療程至三個月，延長尼古丁取代治療的使用至6個月或甚至一年，只要能戒菸，都是好的

35. 尼古丁口嚼錠

36. 尼古丁口嚼錠 • 4mg的嚼片使用在每天大於25支菸 • 2mg的嚼片使用在每天小於25支菸 • 使用8-12週 • 一天的用量：每一小時一片或約吸菸之數的1/2 • 使用方法：咀嚼不要多，要含在頰內，任其慢慢吸收(chew and park)，尼古丁口嚼片咀嚼時會有辣味，表示尼古丁已經釋放，這時候應該含於頰部任其吸收，過三分鐘之後沒有辣味再重新咀嚼，如此反覆每片可維持1-1.5小時

37. 尼古丁口嚼錠 • 副作用：噁心，下頷關節酸痛，消化不良，打嗝 • 優點：使用者能自行控制劑量，代替吸菸時的口感，當使用嚼片時，能夠減低體重的增加 • 缺點：需要適當的咀嚼技巧以避免副作用及達到效果，使用者不能在咀嚼的時候吃其他的食物或喝飲料，會損害牙齒，對於有假牙者使用上較為困難

38. 尼古丁口嚼錠 • 注意事項 • 避免在飲料或餐點前後15分鐘內使用，因酸性唾液會減低尼古丁吸收 • 使用後30分鐘血液中的尼古丁達到最高濃度，2-3小時候恢復正常

39. 尼古丁吸入劑

40. 尼古丁吸入劑 • 仿效吸菸習慣的尼古丁取代治療 • 劑量：6-16膠囊/天（每個膠囊的劑量約4mg），使用3-6個月 • 副作用：口及喉部刺激感，咳嗽 • 優點：使用者可掌握劑量，保持手拿到菸到口的感官，掌握替代物 • 缺點：需要經常使用，使用時會被看見，拿吸入劑的麻煩

41. 尼古丁噴鼻器 • 劑量：每小時約1-2次在兩側鼻孔各噴一下，合計劑量約為1毫克（每天最多40次）使用3-6個月 • 副作用：鼻子的刺激感，打噴嚏，咳嗽，流眼淚 • 優點：使用者可掌握劑量，提供最快速的尼古丁供應，在所有尼古丁取代治療藥物中尼古丁濃度是最高的 • 缺點：最具刺激性的尼古丁取代治療藥物，使用時需要工具

42. Bupropion SR (Zyban) • 一種抗憂鬱劑，利用多巴胺性和正腎上腺素性的作用來達到戒菸的功效，使用Zyban的戒菸率是控制組的兩倍，與尼古丁取代治療的效果一樣好 • 劑量：150mg/片，每天一片先吃三天，之後一天吃兩片，分兩次吃，持續7-12週 • 使用方法：至少戒菸前一週就要開始使用 • 副作用：失眠，口乾，顫抖，也許會增加癲癇的危險

43. Bupropion SR (Zyban) • 優點：使用容易，不含尼古丁，吸菸者常是憂鬱症患，可收一石二鳥之效，使用Zyban戒菸時能夠暫時減緩體重的增加 • 禁忌症： • 患癲癇者 • 使用MAO inhibitor • 厭食症或不正常食慾旺盛者 • 對Zyban有過敏者

44. Bupropion SR (Zyban) • 注意事項： • 必須在戒菸前一週開始使用 • 與尼古丁取代治療並用時效果會增加，對於尼古丁嚴重依賴的吸菸者戒菸效果可從單一Zyban之30%增加到雙藥的36%，開始使用配合21毫克的貼片，在第八週換成14毫克的貼片，第九週在換成7毫克的貼片

45. Clonidine • 一種降血壓劑 • 劑量：0.1-0.3毫克，每天兩次，使用3-10星期 • 副作用：口乾，憂鬱，頭昏 • 優點：不含尼古丁，便宜 • 缺點：副作用多而受限

46. Notriptyline • 一種抗憂鬱劑 • 劑量：戒菸前10-28天使用，每天25毫克，之後增加劑量到每天75-100毫克，使用12週 • 副作用：口乾，鎮靜，頭昏 • 優點：不含尼古丁 • 缺點：有冠狀動脈心臟病的患者應謹慎使用

47. 混合治療 • 當吸菸者有嚴重的後遺症候群，渴求吸菸或難以持續戒菸時 • 貼片加口嚼錠 • Bupropion SR加貼片 • Bupropion SR加口嚼錠

48. 藥物常見問題 • 淡菸使用者之藥物治療 • 考慮以較低劑量之第一線藥物進行治療 • Bupropion SR仍以一般劑量治療(150mg bid) • 藥物治療時之特殊考量，體重會增加 • Bupropion SR與尼古丁藥物（特別是nicotine gum）能延緩出現體重增加，也就是說吃藥時體重較不易增加，但停藥後如不預防得宜，仍會增加

49. 藥物常見問題 • 藥物治療時之特殊考量：憂鬱症 • Bupropion SR與notriptyline對產生此症狀之病患特別有效 • 治療尼古丁依賴之第一線藥物必要時可考慮長期使用，尤其針對持續出現後遺症狀者，遠超過原定的12週治療其而未發現有任何危害健康的問題

50. 香菸，尼古丁藥物與其他代菸產品的比較