AMAÇ

1. ICPCBİRİNCİ BASAMAĞIN ULUSLAR ARASI SINIFLANDIRMASI(İnternationalClassification of PrimaryCare)

2. AMAÇ Bu eğitim toplantısının amacı katılımcılarına kodlamanın genel esasları hakkında bilgi vermek, ICPC kodlama sisteminin anlaşılmasını sağlamaktır.Bu eğitim toplantısının sonunda katılımcılarının benzer kurslar düzenleyerek öğrendikleri bilgileri başka meslektaşlarına da aktarabilir düzeye gelmeleri beklenmektedir.

3. ICPC’nin Tarihsel Gelişimi

4. 1960’lar • Aile hekimliğinde hastalıkların tanısı kesin olmayabilir; daha çok semptomatik tanımlamalar gerekebilir. • 1963’te RCGP(Royal College of General Practitionerrs), aile hekimliğinde hastalıkların ancak %50’sinin etyoloji, patoloji ve morfoloji açısından tam olarak tanımlanabildiğini hesapladı. • Geriye kalan hastalıklar belirti ve yakınma olarak tanımlanabilir. • Ayrıca aile hekimliğindeki aşılama, rutin muayene gibi bazı işlemler altta yatan herhangi bir hastalıkla ilişkili değildir.

5. ICHPPC Wonca Sınıflandırma Komitesi, ilki 1975’te, ICD-9 ile ilintili ikinci baskısı ise 1979’da yayınlanan Uluslararası Birinci Basamakta Sağlık Sorunları Sınıflaması’nı (ICHPPC) tasarladı Tanı almayan bazı belirtiler için bir bölüm oluştu Ancak, bu ürün halen ICD’ye dayanmaktaydı ve yetersizdi. Hem karşılaşma nedenini hem de hastanın sorunlarını kaydedebilecek yeni bir sınıflamaya ihtiyaç vardı.

6. RFEC • 1978’de Alma Ata-Temel Sağlık Hizmetleri Konferansı’nda ’’2000 yılına kadar herkese sağlık’’hedefini belirleyen DSÖ, DSÖ Birinci Basamakta Karşılaşma Nedenleri için Uluslararası Sınıflama Geliştirme Çalışma Grubu’nu (WHO Working Party for Development of an International Classification of Reasons for Encounter in Primary Care) oluşturdu. • Üyelerinin çoğunluğu aynı zamanda Wonca Sınıflandırma Komitesi’nin de üyesi olan bu grup, daha sonra ICPC halini alan Karşılaşma Nedeni Sınıflaması’nı (Reason for Encounter Classification- RFEC) oluşturdu.

7. Karşılaşma Nedeni Karşılaşma nedenleri (KN) bir hastanın sağlık sistemine hangi nedenle girdiğinin ifadesidir ve o kişinin sağlık hizmeti talebini tanımlamaktadır. • Bunlar belirti ya da yakınmalar (baş ağrısı veya kanser korkusu), • bilinen hastalık (nezle veya diyabet), • korunma veya tanı amaçlı hizmet talebi (kan basıncı kontrolü veya EKG), • tedavi talebi (ilaç yazdırma), • test sonucu alma veya • idari (sağlık raporu alma) olabilir.

8. Hastalık sınıflamaları sağlık çalışanlarının hastanın sağlık sorununu rahatsızlık, hastalık veya yaralanma şeklinde yorumlayıp kodlamasına izin verecek özellikte oluşturulmuştur. • Bunun tersine Karşılaşma Nedeni Sınıflaması verilere hastanın bakış açısıyla yaklaşır. Bu nedenle, hastalık ya da sağlık çalışanı yönelimli değil hasta yönelimlidir.

9. KNS – Tanı – Hizmet Süreci Olurluk çalışmaları sürecinde KNS’nın başvuru nedeni yanında eş zamanlı olarak sorun yönelimli (problem oriented) sağlık hizmetinin iki bileşeninin daha, yani hizmet süreci ve tanı alan sağlık sorunlarının, kolayca sınıflandırılması için kullanılabileceği saptandı. Böylece bu kavramsal iskelet KNS’nın Uluslararası Birinci Basamak Sınıflaması’na (International Classification of Primary Care) doğru gelişmesini sağladı ve böylece 1987 ’de ICPC-1 geliştirildi.

10. Tarihsel sıraya göre • 1975ICHPPC • 1987ICPC-1 yayınlandı. • 1993Avrupa’daki kullanımı hakkında bir çalışma yapıldı. Buna ICPC-E denmektedir. • 1998ICPC-2

11. 2000Gözden geçirilen sürüm ise ICPC-2-R • 2003DSÖ, ICPC’yi birinci basamak için kabul etti • 2006Türkçe çeviri • 2007 KasımICPC 2-R son gözden geçirmesi (ICPC-2e.v.4.0)

12. Son Durum • ICPC yayınlanmasından beri genel pratisyenlik/aile hekimliği ve birinci basamak için uygun bir sınıflama olarak gittikçe artan kabul görmüştür ve dünyanın bazı bölgelerinde, özellikle Avrupa ve Avustralya’da yaygın olarak kullanılmıştır. • Yakın zamanda Wonca Sınıflandırma Komitesi, işlevsel durum ölçütleri, hastalık şiddeti belirteçleri ve genel pratisyenlik/aile hekimliği için uluslararası sözlük gibi sınıflama ile ilişkili uluslararası oluşumlara katılmıştır.

13. ICPC, birinci basamağın kendine özgü dağılım ve içeriğini yansıtan bir sınıflamadır. Bir bilimsel adlandırma (nomenclature) değildir. • Her bir hasta düzeyinde tıbbın zenginliği, özellikle de her hasta kaydında gereken özgün ayrıntının kaydedilmesi, ICPC’den çok daha geniş bir bilimsel adlandırma ve kavramlar dizini gerektirir. • ICPC’nin ICD-10 ve ilaçların Anatomik-Terapötik-Kimyasal sınıflaması (ATC) gibi diğer sınıflamalarla birlikte kullanılması yeterli bilimsel adlandırma ve kavramlar dizini için temel oluşturabilir fakat eğer tam bir kodlama gerekiyorsa daha da özgün kodlama sistemleri ile tamamlanmalıdır.

14. ICD-ICPC İlişkisi • Yıllar boyunca mevcut birinci basamak sınıflamaları (ICHPPC ve ICPC) ile ICD arasındaki ilişki konusunda, kavramlara ve sınıflandırmaya (taksonomi) ait sorunlar nedeniyle, anlaşmazlıklar olmuştur. • Fakat artık ICD-10 birinci basamağa uygun olan yaygın kabul görmüş bir hastalıklar ve sağlık sorunları dizini sağlamaktadır. • Her ne kadar ICD-10 birinci basamak sınıflaması için en uygun araç değilse de, mantıksal ilke (ordering principle) olan ICPC ile birlikte kullanılması hasta verilerini diğer uzmanlar ve hastanelerle paylaşmaya izin veren iyi bir bilgisayar tabanlı hasta kaydı için zemin hazırlamaktadır.

15. Hastalık Şiddeti – İşlevsel Durum • ICPC 2 ile birlikte bazı yenilikler de gelmiştir. • Duke/Wonca Hastalık Şiddeti Kontrol Listesi (Severity of Illness Checklist- DUSOI/Wonca) • COOP/Wonca işlevsel durum değerlendirme şemaları

16. ICD-ICPC Dönüşümü • ICPC, DSÖ’nce yayınlanmış, yaygın kabul gören ve kullanılan Uluslararası Hastalık Sınıflaması(ICD) ile her zaman bağlantılı olmuştur. • İlk baskı ICD-9’a dönüştürme kodlarını içermekteydi. • Daha sonra ICD-10 yayınlandı ve ICPC-2 dönüştürme sisteminin kullanılabilmesi için ICD-10’a uyarlandı.

17. Dünyada ICPC Kullanımı ve Örnek Çalışmalar

18. Çeviriler • İtalyanca • Japonca • Norveçce • Polonyaca • Portekizce • Rusça • Güney Afrikaca • İspanyolca • İsveçce • Türkçe • Bask dili • Danimarkaca • Flamenkçe • İngilizce • Fince • Fransızca • Almanca • Yunanca • İbranice • Macarca

19. Dünyada; ICPC’nin kullanımda olduğu ülkeler: • Avustralya, • Yunanistan, • Norveç, • Hırvatistan, • Tunus, • Arjantin, • Kamerun, • Danimarka, • Finlandiya, • Malta, • Romanya, • Rusya, • Sırbistan. • Hong Kong, • Slovenya, • Portekiz, • Sri Lanka, • Hollanda, • ABD • İspanya, • Almanya, • İngiltere, • Belçika, • Malezya, • Fransa,

20. Dünyada ICPC • Giderek daha fazla ülkede aile hekimliği uygulamalarında ICPC kodları kullanılmaktadır. • ICPC ile ilgili araştırmalar arttıkça veri toplamada aile hekimleri ve politika belirleyicilerin de tercihi haline gelecektir.

21. Literatür • PubMed’de yayınlanmış ICPC ile ilgili 200’e yakın makale var. • Wonca web sitesinde de konuyla ilgili literatür bulunabilir: www.globalfamilydoctor.com/wicc

23. Probleme Dayalı Tıbbi Kayıt

24. Elde bir yol haritası olunca çıkışı bulmak ne kadar hızlı ve kolay

25. KAYDEDİLMEMİŞ İŞ YAPILMAMIŞ DEMEKTİR

26. Kayıt Tutmak Neden Önemlidir? • Tıbbi karar vermede yardımcı olur (Örneğin akciğer ve memedeki lezyonun veya tiroid nodülünün büyüklüğü geçen yıla göre değişmiş mi?) • Bireyin, sağlık sorumluluğunu paylaşmamıza yardım eder

27. Kayıt Tutmak Neden Önemlidir? • Yasal bir zorunluluktur. • Sağlık istatistikleri çıkarmamızı sağlar. • Epidemiyolojik veri sağlar. • Kurum yönetimine destek olur. • Kalite iyileştirme aracıdır. • İletişim aracıdır. • Ekonomik yararlarıvardır.

28. Kayıt Çeşitleri Metoda göre; • Kaynağa dayalı • Probleme dayalı

29. Metoda göre kayıt çeşitleri • Kaynağa dayalı: Kaynaktan alınan veriler olduğu gibi, sırayla kaydedilir (Kaynak; hasta, hasta yakını, laboratuvar vs) • Kolay ve çabuk yazılabilir, esnektir. • Eksik bilgi kaydetme ihtimali yüksektir. • Bilgiye ulaşmak zordur. • Probleme dayalı • Tutulacak kaydın yeri önceden belirlenmiştir. • Problemi olan hasta ön plandadır. • Sistematiktir, verilere ulaşmak kolaydır. • Esnek değil, kaydetmek eğitim ve zaman gerektirir.

30. Hangi Verileri Kaydedelim? • Tanıtıcı bilgiler: yaş, cins, iş, eğitim, aile yapısı... • Risk faktörleri: alkol, sigara, yaşam tarzı ... • Alerji ve ilaç reaksiyonları • Problem listesi • Özgeçmiş: hastalıklar, ameliyatlar . . . • Hastalık Süreci: esas problem, hikaye, muayene, lab. • Tedavi ve bakım planı: danışmanlık, eğitim, ilaç . . . • Seyir notları:P S O A P formatında

31. PSOAP • Problem • Hastanın belirttiği veya hekimin saptadığı her şey • Subjektif • Hastanın hissettikleri veya düşündükleri • Objektif • Hekimin bulguları • Assesment (Değerlendirme) • Hekimin değerlendirmesi (Tanı) • Plan • Reçete, konsültasyon, danışmanlık, kontrol vizitesi..

32. Viziteler 21 Şubat 1996: nefes darlığı, öksürük ve ateş. Koyu renkli gaita. FM: TA 150/90, nabız 95/dk, Ateş: 39.3 oC.Ronküsleri var, batın hassasiyeti yok.Kullandığı ilaçlar 64 mg Aspirin/gün. Muhtemelen akut bronşit ve kardiyak dekompansasyon.Muhtemelen Aspirine bağlı kanama.Reçete: Amoksisillin 500 mg 2x1, Aspirin 32 mg/gün. 4 Mart 1996: öksürük yok, hafif nefes darlığı var, gaita normal.FM: hafif ronküsler var, TA 160/95, nabız 82/dk.Reçete: Aspirin 32 mg/gün devam. Laboratuvar 21 Şubat 1996:ESR 25 mm, Hb 7.8, GGK +. 4 Mart 1996:Hb 8.2, GGK:-. Röntgen 21 Şubat 1996: Akciğer grafisi: atelektazi yok, hafif kardiyak dekompansasyon bulguları var.

33. Soruna Dayalı Tıbbi Kayıt Problem 1: Öksürük 21 Şubat 1996 S:nefes darlığı, öksürük, ateş. O:nabzı 95/dk, Ateş: 39.3 oC. Ronküsler. ESR 25 mm. Akciğer grafisi:atelektazi yok, hafif kardiyak dekompansasyon bulguları var. A:Akut bronşit. P:Amoksisillin 500 mg 2x1. 4 Mart 1996 S:öksürük yok,hafif nefes darlığı var. O:Nabız 82/dk. Hafif ronküsler var. A:Minimal bronşit bulguları var. Problem 2: Nefes darlığı 21 Şubat 1996 S:Nefes darlığı. O:Ronküs, TA 150/90. Akciğer grafisi:atelektazi yok, hafif kardiyak dekompansasyon bulguları var. A:Hafif dekompansasyon bulguları. 4 Mart 1996 S:Hafif nefes darlığı. O:TA: 160/95, nabız 82/dk. A:Dekompansasyon yok.

34. Problem 3: Koyu renkli gaita 21 Şubat 1996 S:Koyu renkli gaita. Kullandığı ilaç Aspirin 64 mg/gün. O:Batın hassasiyeti yok, rektal muayenede eldivene kan bulaşmadı,Hb 7.8. A:Muhtemelen Aspirine bağlı intestinal kanama. P:Aspirin dozunun 32 mg/gün dozuna düşürülmesi. 4 Mart 1996 S:Gaita normal. O:Gaitada gizli kan (-). A:İntestinal kanama bulguları yok. P:Aspirin dozunun 32 mg/gün olarak devam etmesi.

35. Bu bilgiler hasta dosyasının başında olmalı ve problem listesi ilk bakışta görülmeli.

36. İyi bir tıbbi kayıtta verilerin kaydedilecekleri yerler belli olmalıdır.

37. Kayıt Tutarken Nelere Dikkat Etmeliyiz? • Her sayfada hasta adı ve dosya numarası yazılmalı, • Kişisel biyografik bilgiler (adresi, telefonları, işi, medeni hali…) yazılmalı, • Kayıt yapan kişinin adı ve kayıt tarihi yazılmalı, • Kayıt okunaklı olmalı, • Problem listesinde önemli tıbbi durumlar ve hastalıklar belirtilmeli, • İlaç alerjileri ve yan etkileri belirgin bir şekilde kaydedilmeli.

38. Kayıt Tutarken Nelere Dikkat Etmeliyiz? • Özgeçmişte önemli kazalar, ameliyatlar, hastalıklar ve aşılar, alkol ve madde kullanımı gibi önemli konular sorgulanmalı. • Hikaye ve fizik muayenede hastanın başvuru nedeniyle ilgili yeterli bilgi bulunmalı. • Laboratuvar ve diğer testler uygun bir şekilde kaydedilmeli. • Tanı ve tedavi planı bulgularla uyumlu olmalı.

39. Kayıt Tutarken Nelere Dikkat Etmeliyiz? • Takiple veya bir sonraki muayene ile ilgili not bulunmalı. • Bir önceki vizitte çözülmemiş problemlere sonraki vizitelerde değinilmeli. • Konsültasyon istenmişse konsültan notu da dosyada bulunmalı. • Koruyucu bakım ve tarama hizmetleri, kurumun uygulama pratikleri doğrultusunda kaydedilmeli.

40. Yasal Sorunlarla Karşılaşmamak İçin; • Her yaptığınızı mutlaka kaydetmelisiniz. • (Telefonla verdiğiniz bilgi ve danışmanlık dahil) • Dosyanın her sayfasına hastanın adını yazmalısınız. • Kayıtlarda kurşunkalem kullanmamalısınız. • Hasta ve meslektaşlarınız hakkında küçük düşürücü ve incitici not tutmamalısınız KAYDEDİLMEMİŞ = YAPILMAMIŞ !

41. Hasta kendini daha iyi hissediyor gibi anlamı belirsiz ifadelerden kaçınmalısınız. • Kayıtlarda değişiklik yapacaksanız, karalamak yerine üzerini tek çizgi ile çizmeli, köşesine değişiklik tarihini yazmalısınız. Kesinlikle daksil kullanmamalısınız. • Hastanın koopere olmadığını belirtmişseniz nedenini yazmalısınız. • Hasta bir testin yapılmasını reddediyorsa, bunu belirtmeli ve testi neden istediğinizi yazmalısınız.

42. Akış Şemaları DM, hipertansiyon, kronik böbrek yetmezliği gibi uzun süreli takip gerektiren durumlarda genel bir bakış sağlayacak olan akış şemalarını kullanmak çok pratik olabilir ve bazı önemli konuların gözden kaçmasını engeller.

43. KAYITLAR BİZİ HEDEFİMİZE GÖTÜRECEK YOL HARİTASIDIR.

44. Özet • Kayıt tutmanın ne gibi yararları vardır?

45. Kayıt Tutmak Neden Önemlidir? • Yasal bir zorunluluktur. • Sağlık istatistikleri çıkarmamızı sağlar. • Epidemiyolojik veri sağlar. • Kurum yönetimine destek olur. • Kalite iyileştirme aracıdır. • İletişim aracıdır. • Ekonomik yararlarıvardır.

46. Özet • Kaynağa dayalı kayıt tutmak kolaydır, bilgiler çabuk girilebilir ve esnektir. • Doğru • Yanlış

47. Özet • Probleme dayalı kayıtlar sistematiktir ve verilere ulaşmak kolaydır. • Doğru • Yanlış

48. Özet • Kaynağa dayalı bir tıbbi kayıtta kişisel problem listesi bulunur. • Doğru • Yanlış

49. Özet • PSOAP formatında tutulması önerilen takip kayıtlarında P, S, O, A ve P nelere karşılık gelmektedir?

50. PSOAP • Problem • Hastanın belirttiği veya hekimin saptadığı her şey • Subjektif • Hastanın hissettikleri veya düşündükleri • Objektif • Hekimin bulguları • Assesment (Değerlendirme) • Hekimin değerlendirmesi (Tanı) • Plan • Reçete, konsültasyon, danışmanlık, kontrol vizitesi..