METABOLNE MIELOPATIJE

1. METABOLNE MIELOPATIJE Vid Zgonc SPINAL CORD DISORDERS CONTINUUM 23.5.2006

2. VZROKI METABOLNIH MIELOPATIJ • pomanjkanje vit. B12 • pomanjkanje folne kisline • pomanjkanje vit. E • pomanjkanje bakra (Cu) • kongenitalno pomanjkanje transkobalamina • zastrupitev z NO • HIV • adrenolevkodistrofija (ALD), adrenomielonevropatija (AMN) • splošno prehransko pomanjkanje SPINAL CORD DISORDERS CONTINUUM 23.5.2006

3. (alkohol) (Ranital) (Ultop, Controloc) (Aglurab, Glucophage) (ribja trakulja) SUBAKUTNA KOMBINIRANA DEGENERACIJA HRBTENJAČE • pomanjkanje vit. B12 (kobalamin), pomanjkanje folata • pri 15-20 % starejših v negovalnih domovih SPINAL CORD DISORDERS CONTINUUM 23.5.2006

4. kobalamin • SHRAMBA: • jetra • ledvica • srce • možgani IF-kobalaminski kompleks transkobalamin II (receptorska endocitoza) PRIVZEM VIT. B12 B12 je prisoten v živalskih proteinih v obliki cianokobalamina SPINAL CORD DISORDERS CONTINUUM 23.5.2006

5. SUBAKUTNA KOMBINIRANA DEGENERACIJA HRBTENJAČE • PATOGENEZA: • vakuolarna mielopatija • vakuole v belini zadajšnjih in stranskih stebričkov • demielinizacija • sekundarna aksonska degeneracija • vit. B12 je esencialni koencim v dveh reakcijah v telesu: • pretvorba homocisteina v metionin • demielinizacija • pretvorba metilmalonil-CoA v sukcinil-CoA • poškodba membran nevronov zaradi nastanka nenormalnih maščobnih kislin z lihim številom C atomov SPINAL CORD DISORDERS CONTINUUM 23.5.2006

6. S-adenozil-L-metionin: edini donor metilnih skupin v CŽS metioninska sintetaza METILACIJA JE POMEMBNA ZA VZDRŽEVANJE MIELINIZACIJE metilacija Arg107 mielinskega bazičnega proteina zagotavlja multilamelarno periodičnost in kompaktnost oz. stabilnost mielinske strukture SPINAL CORD DISORDERS CONTINUUM 23.5.2006

7. SUBAKUTNA KOMBINIRANA DEGENERACIJA HRBTENJAČE • KLINIČNA SLIKA: • počasi progresivna mielopatija • zadajšnji in stranski stebrički cerviko-torakalne hrbtenjače • začne kot utrujenost, splošna oslabelost • prvi specifični simptom: motnja sfinktrov (konstipacija, urinska urgenca, frekvenca), erektilna disfunkcija • šibkost sp. udov, spastična parapareza • kombinacija živahnih patelarnih in ugaslih Ahilovih refleksov ! (periferna nevropatija moti klinično sliko !) • znak Babinskega • blaga senzorična simptomatika, okvarjen občutek za vibracijo, položaj sklepov, Romberg + • brez senzibilitetnega nivoja • senzorična ataksija, spastično-ataktična hoja • psihiatrična simptomatika (osebnostne spr., kognitivni upad, psihoza) • redko optična nevropatija (kadilci, etiliki) SPINAL CORD DISORDERS CONTINUUM 23.5.2006

8. SUBAKUTNA KOMBINIRANA DEGENERACIJA HRBTENJAČE • DIAGNOZA: • zvišan nivo homocisteina in metilmalonilne kisline (encim. blok) • znižan nivo B12 (lahko je v serumu še normalen ali mejno znižan, v celicah ga ni več) • megaloblastna anemija • MRI: zvišan signal na T2 sekvenci • spodnja cervikalna in torakalna hrbtenjača • SEP: podaljšan centralni čas prevajanja • za subklinično mielopatijo, spremljanje bolezni • iskanje vzrokov za pomanjkanje B12 • gastroskopija, UZ trebuha, amilaza, lipaza, TSH, T3, T4, Schillingov test SPINAL CORD DISORDERS CONTINUUM 23.5.2006

9. SUBAKUTNA KOMBINIRANA DEGENERACIJA HRBTENJAČE • TERAPIJA: • PRAVOČASNO !, PREDEN PRIDE DO SEKUNDARNE IREVERZIBILNE AKSONSKE DEGENERACIJE • tipični protokol: cianokobalamin (Hepavit) 1000 mcg i.m. 2 tedna vsak dan, nato 1 x mesečno • 2000 mcg/dan p.o. 4 mesece je enako učinkovito (Kuzminski in sod., Blood 1998) • folno kislino dodamo šele 2 tedna po pričetku zdravljenja z vitaminom B12 (tetrahidrofolatna past !) SPINAL CORD DISORDERS CONTINUUM 23.5.2006

10. Kuzminski in sod. 19982000 mcg/dan p.o. 4 mesece je enako učinkovito SPINAL CORD DISORDERS CONTINUUM 23.5.2006

11. DRUGE METABOLNE MIELOPATIJE • z NO inducirana subakutna kombinirana degeneracija, “anestezija parestetika” • anestetik, rekreacijska droga; akutna/subakutna mielopatija oz. mielonevropatija; ireverzibilna oksidacija Co jedra v metilkobalaminu, blokirana produkcija SAM, demielinizacija; Th: B12 ali metionin • s HIV povezana vakuolarna mielopatija • pri 22 % bolnikov z AIDS; vakuolarna mielopatija, kompleksna patogeneza (normalen B12 in folat, znižan nivo donorjev metilnih skupin v serumu in likvorju) • adrenolevkodistrofija ( ALD) in adrenomielonevropatija (AMN) • X-vezano recesivno; okvara oksidacije maščobnih kislin z zelo dolgo verigo (VLCFA) v peroksisomih, kopičenje VLCFA v živčevju, nadledvičnici, testisih, plazmi; demielinizacija • ALD: v otroštvu progresivna paraliza, epilepsija, demenca, insuficienca nadledvičnice • AMN: blažja, odrasli moški ali ženske prenašalke, progresivna spastična parapareza, senzibilitetne motnje, erektilna disfunkcija, motnje sfinktrov, 60% moških ima insuficienco nadledvičnice, disfunkcijo gonad, mielopatijo ima le 50% žensk, misdiagnoza MS; Dg: nivo in razmerje VLCFA v plazmi, zvišan kortikotropin; pri hitrem ACTH testu kortizol ne poraste; znižan testosteron, LH, FSH; genetsko testiranje; Th: simptomatska, dieta z nizko vsebnostjo maščob, transplantacija kostnega mozga • mielonevropatija zaradi pomanjkanja bakra • Kumar in sod. 2004, 13 bolnikov, ataksija hoje, spastičnost, znižan ceruloplazmin, zvišan Zn; nenormalen metabolizem Cu/Zn; Th: baker ustavi napredovanje; posledice trajne • mielopatija zaradi pomanjkanja vitamina E(biološko aktivna oblika: α-tokoferol) • pri celiakiji, cistični fibrozi, abetalipoproteinemiji, holestazi, kroničnih boleznih prebavil, ali mutaciji gena za transportni protein za α-tokoferol (AR); kompleksna kl. slika podobna spinocerebelarni degeneraciji s senzorično ataksijo, hiporefleksijo, hipestezijo, distonijo, drugimi motnjami gibanja, pigmentno retinopatijo; Th: 800-3500 I.E. vit. E p.o. ali i.m. ustavi napredovanje, posledice trajne • mielopatija in mielonevropatija zaradi splošne podhranjenosti • Kuba 1993 > 50.000 ljudi: mielonevropatija, retrobulbarna optična nevropatija, senzorična in disavtonomna nevropatija, senzorinevralna naglušnost, disfonija, disfagija, spastična parapareza