第十二章出凝血监测

第十二章出凝血监测

止、凝血和抗凝血机制 • 血管的作用 • 血小板因素 • 血液凝固机制 • 抗凝及纤溶系统

临床监测 • 出血原因的判断：病史、家族史、既往史 • 局部因素 • 出凝血机制异常 • 局部因素无法解释 • 出血不止 • 多部位出血 • 家族遗传史、自幼出血史 • 全身性疾病引起

临床监测 • 出凝血机制异常的环节判断 • 血管因素：瘀斑、瘀点 • 血小板因素：瘀斑、瘀点、粘膜、月经过多 • 凝血因子减少或缺乏：关节、肌肉、内脏 • 纤溶过度：广泛性出血 • 病情动态监测

实验室监测 • 检查血管壁和血小板相互作用 • 出血时间：血管壁受损、血小板质或量缺陷 • 毛细血管脆性实验 • 检查血小板 • 血小板计数：正常值 • 血块收缩时间 • 血浆β－血小板球蛋白：反映血小板的激活情况 • 血浆血小板第4因子

实验室监测 • 检查血液凝固机制 • 凝血时间：反映内源性凝血系统 • 激活全血凝固时间：90～130s，体外循环 • 白陶土部分凝血活酶时间：32～42s，延长10s以上提示活性＜25%，血友病、DIC • 凝血酶原时间：外源性，12s，Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ，DIC，阻塞性黄疸，抗凝剂过量 • 简易凝血活酶生成试验 • 纤维蛋白原定量：2～4g/L，DIC、原发性纤溶

实验室监测 • 检查纤溶的试验 • 凝血酶时间：16～18s，FDP↑、肝素↑、Fg↓ • 血浆鱼精蛋白副凝固试验：阳性见于DIC早期 • 优球蛋白溶解时间：反映纤溶酶原激活物活性 • 血清FDP测定：1～6mg/L，≥20mg/L有意义 • 抗凝血酶Ⅲ活性及抗原含量 • 降低多见于DIC、血栓形成、严重肝病

出凝血功能的术前评估 • 血小板评估 • 正常≥10万,＜5万创面渗血过多，＜2万可自发性出血，脾切除、输新鲜血，达到＞7～8万 • 功能异常：阿司匹林和非甾体类抗炎药、尿毒症，停药、透析

出凝血功能的术前评估 • 凝血因子评估 • 先天性缺乏：血友病，替代疗法 • 后天性缺乏：VitK缺乏、肝脏疾病、DIC、大量输血输液

术中与术后出血分析 • 麻醉因素：增加渗血 • 手术因素：纤溶活性↑ • 大量输血输液：稀释、库存血、输异型血 • 体外循环：维持ACT500～600s,术毕＜130s，肝素中和不足，血小板、凝血异常

DIC • 病因： • 感染：最常见，败血症合并低血压时 • 手术及创伤 • 产科意外 • 癌肿与白血病 • 其他：心血管、消化系、免疫性疾病

DIC • 诊断标准： • 存在易引起DIC的基础疾病 • 有下列两项以上的临床表现 • 多发性出血倾向 • 原发病难以解释的微循环衰竭和休克 • 多发性微循环衰竭 • 抗凝治疗有效

DIC诊断标准 • 实验室检查下列三项以上异常： • BPC＜10万呈动态下降 • PT延长＞3s呈动态变化 • Fg＜1.5g或进行性↓，或＞4g/L • 3P试验或血清FDP＞20mg/L • 血中破碎红细胞＞2% • 其他

DIC监测 • 监测基础疾病的进展或消除 • 观察出血进展情况 • DIC分期判断 • 高凝期 • 消耗性低凝期 • 继发性纤溶亢进期

DIC防治 • 去除和控制病因 • 抗凝剂的应用 • 抗血小板药的应用 • 补充缺乏的凝血因子 • 抗纤溶药

第十二章 出凝血监测