Turnuslegeundervisning

1. Turnuslegeundervisning Helseøkonomiforvaltningen

2. Helseøkonomiforvaltningen Representert av: Stig Ulvestad og Kristin Aam

3. Agenda Presentasjon av Helseøkonomforvaltningen (HELFO) Regelverk Folketrygdloven kapittel 5, refusjonsrett Avtale om direkte oppgjør Kollektivavtale/mønsteravtale Normaltariffen Vanlige problem og feil i refusjonskravene Andre fagområder Automatisk frikort Mål: Kort innføring i oppgjørsordningen

4. Vårt hovedmandat Skal forvalte samfunnets helserefusjoner på en korrekt og effektiv måte Skal ivareta brukernes rettigheter og yte profesjonell service Gi faglig grunnlag for statens styring og utvikling av samfunnets velferdsordninger på helsetjenesteområdet Være et aktivt utviklingsmiljø for å sikre kvalitet, brukerorientering og effektivitet i forhold til de virkemidler og rammebetingelser som gjelder for helsetjenesteoppgavene.

5. Organisering HELFO, pr. 010109

6. HELFO – hva gjør vi? Oppgjør, kontroll og analyse til behandlere, leverandører, tjenesteytere Risikobasert kontroll av oppgjør og blåresept. Målrettet analyse av utviklingen på stønadsbudsjettet Rapport til overordnet myndighet med innspill til nødvendige endringer i lover og regelverk Søknadsbehandling av legemiddel-saker Brukerkontakt. Henvendelser fra behandlere og enkeltpersoner på legemiddelområdet Automatisk frikort Administrasjon av fastlegeordningen Fastlegebytte Administrasjon av ordningen mot kommuner og leger

7. HELFO – noen tall Refusjonskrav (”oppgjør”) fra 20 000 behandlere, leverandører og tjenesteytere = 60-100 millioner enkeltregninger Individuelle søknader om refusjon av legemidler, tannbehandling, bidrag/kap. 5 og helsetjenester utland: 360 000 saker, samt 600 000 Europeisk helsetrygdkort 335 000 fastlege-bytter via Fastlegetelefonen 810 59 500 og www.nav.no/Minfastlege

8. Folketrygdloven kapittel 5 Medlemmer av folketrygden har rett til å få dekket nødvendige utgifter til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd Ingen støtte til kosmetiske inngrep, eller følger av slike inngrep. Heller ikke stønad til rent forebyggende tiltak Hovedregel: Stønaden blir utbetalt til den som har rett til å få dekket utgiftene - her; den enkelte pasient, men i folketrygdloven §22-2 er det gitt hjemmel for at behandlere kan inngå avtale om direkte oppgjør for behandling og tjenester trygda er pliktig å dekke Legen overtar pasienten sitt krav mot HELFO, og pasienten betaler kun egendeler opptil fastsatt tak 1 og 2, stat og kommune deler resten av utgiftene Refusjon: ”tilbakebetaling, erstatning, godtgjørelse”

9. Helsepersonelloven §§ 4 og 6 Hpl. §6: ”ikke påføre pasienter, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift”. Hpl. §4: ”Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet som forventes”

10. Hvordan få trygdrefusjon for pasientbehandling? Autorisasjon som lege, evt. turnuslisens + evt. spesialistgodkjenning Fastlegeavtale, vikaravtale eller turnusavtale med kommunen, deltakelse ved kommunalt organisert legevakt Spesialistleger må ha avtale med helseforetaket Kollektivavtale eller undertegnet mønsteravtale. Nyutdannede leger: krav om veiledet tjeneste i inntil 3 år. Øyeblikkelig hjelp, jf helsepersonelloven §7 ”påtrengende nødvendig”

11. Veiledet tjeneste Obligatorisk krav om tre års veiledet tjeneste for leger som skal praktisere selvstendig for trygdens regning Gjeldende fra og med 1. januar 2006 Hovedformål: styrke pasienttryggheten og heve kvaliteten på arbeidet som blir utført av allmennleger legen skal få økt opplæring i bl.a. trygdemedisin, takstbruk, foreskriving av legemiddel og drift av egen praksis. Etter endt turnustid og rett over i fastlegepraksis: 1 års veiledning i minimum 60 % stilling + EU-kurs Kommunens ansvar å skaffe veileder og å inngå veiledningsavtale Husk å sende avtalen til SAHF for registrering! Gjelder også fastlønnede stillinger samt fast ansettelse ved legevakt. Se Helsedirektoratets sider og www.safh.no

12. Turnus i allmennpraksis - refusjon Kommunen har ansvar for at HELFO har nødvendig dokumentasjon. Turnuslegen har ikke rett til refusjon for takster i allmennpraksis. Refusjon for utløste takster tilfaller kommunen. Turnuslegen har ansvar for at fremsatt krav er i henhold til gjeldende lover og forskrifter. Husk at avviste regninger kan rettes og sendes på nytt. Krav/samleregning må merkes godt. Kommunens kontonummer må påtegnes samleregningen. Dersom en turnuslege pga avspasering/ferie er ferdig før 15/2 // 15/8 kan hun ikke starte i selvstendig praksis før denne datoen.

13. Legens krav Legen sender inn krav om refusjon 2 ganger i måneden. Kravene skal være oppdelt i dagoppgjør (normaloppgjør) og legevaktsoppgjør. Kravene skal sendes elektronisk over linje. På diskett ved unntaksregler. Sammen med kravet må det ligge en samleregning der det går fram legens personalia, hvilken periode kravet gjelder, antall regninger og samlet refusjonskrav. Legen MÅ signere samleregningen. Samleregningen er legens krav til HELFO Ved feil på enkeltregninger blir disse avviste og legen må rette opp feilen og sende regningene på nytt.

14. Normaltariffen/takstheftetForskrift til § 5-4 §11 kodeforklaringer Taksten er forbeholdt spesialister: * Dagtakst: d (for eksempel 2ad) Kveldstakst: k (for eksempel 2ak) Honorar: hon Refusjonsandel: ref Egenandel: egen Merknad: merk Repetisjon: rep (0 i rubrikk for repetisjon, betyr at taksten ikke kan repeteres på samme regningskort, selv om en prosedyre gjentas,50% repeteres en gang med halve beløpet)

15. A. Enkle pasientkontakter 1ad /ak personlig fremmøte dag /kveld. 1bd /bk brev / telefon. 1e: taking og undersøkelse av hemoglobin, blodsenkning, telling av hvite blodlegemer, mikroskopering av urinsediment 1f: Telefon / skriftlig kommunikasjon om enkeltpasienter 1g: Enkel pasientkontakt per telefon mellom 23 og 08. Ved forespørsel / rådgiving på legevakt uten tilstedevakt 1h: Skriving av resept, sykemelding del 1, henvisning til røntgen, fysioterapi eller spesialist. Obs! merknad A1: må inneholde rådgiving / forespørsel, ingen takst ved henvendelse om timeavtale

16. B. Konsultasjoner og sykebesøk Konsultasjonstakstene omfatter enkle behandlinger/undersøkelser, skriving av resepter / henvisninger, se merknad B1 2ad / 2ak – Konsultasjon hos allmennpraktiserende lege 2cd / 2ck tillegg ved varighet utover 20 minutt per påbegynt 15 min 2fk – Konsultasjon og tillegg for utrykning til kontor, når skyssmiddel er benyttet, for første pasient. Ikke ved tilstedevakt. 2hd – tillegg ved pasient som har annen fastlege. Ikke ved kollegial fraværsdekning, eller vikariat eller at legene tilhører samme gruppepraksis.

17. Takster Takst for sykebesøk, reisetillegg og skyssgodtgjørelse dersom pasienten pga helsetilstand ikke kan møte frem på behandlingsstedet 11ad / ak sykebesøk dag / kveld 11cd / ck ved varighet utover 30 min, per påbegynt 15 min Tidstakster (2cd/2ck – 11cd/11ck) kan kreves for den tid konsultasjonen eller sykebesøket varer, dvs. den tid legen faktisk ser pasienten. Tidstillegg kan ikke kreves for evt. etterarbeid som blir gjort når pasienten er gått frå kontoret eller ved etterarbeid på kveldstid. Heller ikke dersom pasienten ligger til observasjon på legevakt, og legen behandler andre pasienter

18. C. Reisetillegg, ledsagelse, skyss Skyssgodtgjørelse ytes av kommunen eller helseforetaket. Reisetillegg og skyssgodtgjørelse ved sykebesøk over 1 km fra legens kontor /bolig en vei. Ved øyeblikkelig hjelp, skyssgodtgjørelse også under 1 km Unntak: Deltakelse på dialogmøte Reisetillegg 21d/k: bil, båt, tog el til fots per påbegynte halvtime Ledsagelse av pasient, takst 22. Ved ledsagelse i ambulanse / bil med båre: dekkes av helseforetaket

19. F. Laboratorieundersøkelser og prøver Takst 701a: taking av prøver til laboratorieundersøkelse på legens kontor eller innsending til medisinsk laboratorium. Ugyldig takstkombinasjon: 1e (egenandel 47,-) Takst 701c: Prøveinnsending, per innsending ut over første som nevnt i 701a. (ingen egenandel) Takstene 701a og 701c inkluderer utgifter til porto, prøveglass og emballasje. 701c kan ikke brukes når flere prøver av samme materiale sendes samtidig til samme laboratorium

20. Utbetalingen Fra kollektivavtalen: HELFO skal sørge for at utbetaling av krav fremsatt elektronisk over linje skal skje innen 5 virkedager etter at kravet er mottatt. Krav fremsatt på annen måte (diskett/CD eller papir) i henhold til overgangsordningen utbetales innen 30 dager etter at kravet er mottatt. Fra mønsteravtalen (ikke medl. av Dnlf): Mønsteravtale: ”For vikarleger som avslutter vikariatet og skal forlate kommunen, skal oppgjør foretas innen en måned”.

21. Vedtak om utbetaling Kopier vedtak!!!!

24. Foreldelse av regninger Legens krav mot trygden foreldes seks måneder etter at fordringen oppsto, jf folketrygdloven §22-14. Krav som mottas hos HELFO mer enn 6 måneder etter utgangen av den måneden behandlingen fant sted vil bli avvist. Men dersom legen ”åpenbart ikke har vært i stand til å sette frem krav tidligere”, 3 års frist, Folketrygdloven §22-13, 6.ledd. Svært streng vurdering

25. Egenandeler Pasientene må normalt betale egenandel for å gå til lege. Egenandelen kan føres i pasientens egenandelskort. Når utgiftene til egenandeler har nådd et gitt beløp får pasienten frikort. Dette utstedes av NAV trygd i pasienten bostedskommune. Pr. 2010 er egenandelstaket kr. 1840,- Personer med frikort slipper å betale egenandel hos legen – MEN: Pasienten skal vise fram frikortet for legen for å få fritak for egenandel Frikortet gjelder også for psykologbehandling og behandling i poliklinikk, og for egenandel på blå resepter. I tillegg til egenandel kan legen kreve betaling for evt. forbruksmateriell etter gjeldende takster (10a-d). Utgifter til forbruksmateriell kan ikke føres i egenandelskortet.

26. Egenandelsrefusjon Fritak for egenandel: Barn under 16 år Innvilget frikort forevist Svangerskap – kun ved svangerskapsrelatert sykdom/ved kontroll osv Vernepliktige – kun ved fremvisning av dokumentasjon (vernepliktsbok) Undersøkelse, behandling og kontroll av allmennfarlige, smittsomme sykdommer Yrkesskade og skoleskade – skaden skal være godkjent av NAV lokalt. Hvis det ikke foreligger vedtak: Arbeidskade Egenandeler refunderes til pasient av HELFO. Kun de tilfeller som står oppført i forskriftens §3 Situasjonsbetinget, det er også sagt at dersom pårørende kan betale skal dette gjøres. Ved dødsfall/konstatering av dødsfall, § 3.4 er riktig henvisning

27. Pasienter uten penger…. Hvis pasienten ikke har penger/ikke er betalingsdyktig kan ikke regningen for egenandelen sendes til HELFO. Legen har selv ansvar for å kreve inn egenandelen. Legen må da evt. sende giro til pasienten, og selv bære risikoen for tapet av eigendelen. HELFO har ikke ansvar her. I enkelte tilfelle dekker Folketrygden egenandelen, pasientens tilstand er til hinder for at legen kan innkreve egenandelen (alvorlige sinnslidelser, akutte større skader, bevisstløs pasient, dødsfall) jf § 3 i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege (Normaltariffen).

28. Kjenninger Kalle Krank Prost Prostata Kari Krank Jalla Balla Elvis Presley Friskus Ben Frisk Frida Pippi Langstrømpe Knolle Kolle Bandittharry

29. Yrkesskade Folketrygden dekker egenandelen ved skade eller sykdom som går inn under Folketrygdlovens kapittel 13 (yrkesskade), jf. §3 i Forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege (Normaltariffen). En godkjent yrkesskade vil si at det er gjort et vedtak på NAV lokalt om at dette er en yrkesskade etter kapittel 13 i FTL. Folketrygden dekker da både egenandel og ev. forbruksmateriell, jf. merknad B5 i forskriften/normaltariffen. En arbeidsskade som ikke er innrapportert av arbeidsgiver og som ikke er gjort vedtak av NAV lokalt om, er ikke å betrakte som en yrkesskade opp mot rett til dekning av egenandel. DERSOM skaden senere blir innrapportert og godkjent som en yrkesskade, kan pasienten sende regningen til HELFO (gjerne sammen med vedtak om yrkesskade) og få igjen utgifter til egenandel og forbruksmateriell

30. Vedrørende refusjonskravet – viktig å huske på Medisinsk indikasjon for takstbruk. Husk at diagnosen skal vise årsak til pasientkontakt. Klokkeslett Regninger som er avviste grunnet feil må rettes opp av legen og sendes inn i et eget, korrigert oppgjør. 6 måneders foreldelsesfrist. Å glemme å sende inn regninger gir ikke fritak for foreldelsesfristen. ”…legens profesjonalitet og plikt til å holde seg orientert om de til enhver tid gjeldende lover og forskrifter.” Det blir ikke refundert kostnader ved f.eks helseattester Kostnader ved laboratorieprøver som pasienten selv ønsker dekkes ikke dersom det ikke er medisinsk nødvendig

31. Vanlige feil Vikarleger Vikar og praksisinnehaver kan ikke praktisere på samme dato og klokkeslett Medisinstudenter Kan ikke praktisere med trygderefusjon. Regnes som hjelpepersonell. En ansvarlig lege må stå bak kravet og sende inn dette i sitt navn og få det utbetalt via sitt fødselsnummer. Ansvarlig lege har det hele og fulle ansvaret for arbeidet studenten utfører. Automatiske takstkoblinger Mange har automatiske takstkoblinger mellom skjema og takster. Husk at dersom du må kjøre ut skjemaet flere ganger pga at skriveren jukser må du fjerne takstene manuelt

32. Vanlige feil, forts I Celleteller Det har vist seg en del feilbruk av takst 706f hos enkelte legekontor som har celleteller. Eksempel på feilbruk er at legen kun trenger svar på leukocytter, men når dette rekvireres får legen automatisk også svar på alle prøvene celletelleren analyserer. Siden det ofte er automatisk takstkobling mellom rekvirering av prøve og regningskort kommer takst 706f automatisk opp. Legen må da manuelt fjerne taksten. Selv om legene automatisk får svar på en prøve er det likevel ikke anledning til å kreve refusjon for denne prøven dersom den ikke er medisinsk indisert. Dette er en takst som svært ofte har vært til vurdering i Takstutvalget for allmennleger og ofte har disse sakene endt med tilbakebetaling av for mye utbetalt refusjon for denne taksten.

33. Litt om andre, relevante fagområder Vi går kjapt gjennom Fastlegeordningen Legemiddel Blåresept Fysioterapi

34. Fastlegeordningen Administrere fastlegelistene Opprette fastlegelister/nye leger Åpne/lukke lister Flytting av pasienter ved listereduksjon Fastlegebytte Det blir foretatt ca 335 000 bytter av fastlege pr år Skifte av fastlege inntil 2 ganger/år Innbyggerne kan selv skifte fastlege på internett: www.nav.no/minfastlege

35. Legemiddel, FTL §5-14 og 5-22 HELFO kan yte stønad til dekning av utgifter til viktige legemiddel og spesielt medisinsk utstyr og forbruksmateriell, jf. forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemiddel og spesielt medisinsk utstyr, §5-14. (En del tilfeller krever at søknaden fremmes av relevant spesialist.) En del legemiddel blir ikke automatisk gitt på blå resept, men kan søkes om individuelt for å få også disse på blå resept. Søknad skal sendes av lege til HELFO. I de tilfellene medlemmet ikke fyller vilkårene for blå resept/dekning av utgifter etter §5-14, kan trygden i en del tilfeller yte bidrag til dekning av legemidlet/ helsetjenester, §5-22 bidrag til spesielle formål . Dette gjelder utgifter som ikke dekkes etter FTL eller andre lover, jf. Forskrift om bidrag til visse helsetjenester. Utgiftene til det enkelte bidragsformål må pr. 2009 overstige 1600 kr. i kalenderåret. Det kan ytes bidrag til dekning av 90% av utgifter utover 1600 kr./året.

36. Blåreseptkontroll Formål: Sikre ensartet praksis overfor pasientene og at ordningen om blåresepter kommer den rette pasientgruppen til gode. Sikre at legene følger regelverket i blåresept-forskriften ved foreskrivning av legemiddel på blå resept. Nødvendig legemiddel ved alvorlig sykdom skal være tilgjengelig uansett betalingsevne, bosted og sosial status

37. Blåresept, forts Inngangsvilkår for å skrive ut medisinen på blåresept: Sykdommen krever minst tre måneders behandling i løpet av et år Pasienten må ha en sykdom som står i refusjonslisten Legemiddelet må finnes i preparatlisten Egenandel blå resept 36% av reseptbeløpet og maks. kr. 520,- Egenandelstak 1; kr 1840,-

38. Fysioterapi Egenandelstak II: Ordningen gjelder behandling hos fysioterapeut, enkelte former for tannlegehjelp, opphold ved offentlige opptreningsinstitusjoner der Folketrygden yter stønad, og ved behandlingsreiser til utlandet i regi av Rikshospitalet. Beløpsgrense er pr. 2010 kr. 2560,-

39. Henvisning til fysioterapi Viktig: - pasientens diagnose må gå klart frem av henvisningen. Denne avgjør om pasienten har rett til dekning av behandling etter honorartakst (fri behandling). Flere diagnoser gir rett til fri behandling dersom tilleggskriterier er oppfylt, f.eks. artrose i hofte-, kne- og ankelledd. Her må i tillegg artrose være påvist ved røntgen for at pasienten skal få fri fysikalsk behandling. Derfor viktig at slike tilleggsopplysninger fremkommer av henvisningen. Astma gir også rett til fri fysikalsk behandling dersom pasienten har muskulære plager relatert til astmaen. Diagnosen astma gir derimot ikke fri fysikalsk behandling av f.eks. kneplager, da dette vil være vanskelig å relatere til astmadiagnosen. I forskrift om rett til stønad til fysikalsk behandling kan man se hvilke diagnoser som gir rett til fri fysikalsk behandling. Forskriften finner du på internett på www.helfo.no

40. KontaktinformasjonHELFO Region Midt- Norge HELFO Region Midt Norge PB 13 6151 Ørsta Tlf : 70 32 13 40 Faks : 70 32 13 41 Epost : regionmidtnorge@helfo.no