BCG vakcinácia Solovič, I.

1. BCG vakcinácia Solovič, I. WHO Collaborating Centre

2. Situácia v TBC vo svete v r. 2006 Prípady na 100000 0 - 9 10 -24 25 - 49 50 - 99 100 - 300 300 a viac Nie sú údaje

3. World Health Organization Regional Office for Europe Notifikácia TBC 2006 TB prípady/100 000 < 10 10-24 25-49 50-99 > 100 Európa 49/100000

4. Rozdelenie krajín podľa výskytu TBC Skupina 1 Skupina2 Skupina3 Vysoký výskyt tbc Stredný výskyt tbc Nízky výskyt tbc 5 prioritných krajín: Ruská federácia, Ukrajina, Rumunsko, Uzbekistan, Kazachstan Ostatných 11 krajín: Tadžikistan, Gruzia, Bielorusko,Kirgyzsko, Azerbajdžan, Moldavská republika, Litva, Lotyšsko, Turkménsko, Arménsko, Estónsko Turecko, Poľsko, Španielsko, Portugalsko, Juhoslávia, Maďarsko, Bulharsko, Bosna a Hercegovina, Kréta, Macedónsko, Albánsko Nemecko, Francúzsko, Veľká Británia, Taliansko, Grécko, Česká republika, Belgicko, Holandsko, Slovensko, Rakúsko, Švajčiarsko, Nemecko, Izrael, Fínsko, Írsko, Slovinsko, Švédsko, Nórsko, Luxembursko, Malta, Andorra, Island, San Marino, Monako

5. V r. 2006 bolo v európskom regióne WHO 433 261 nových prípadov TBC a 62 197 úmrtí, ktoré boli vyvolané TBC Incidencia TBC rastie v celom regióne, najmä od západu na východ V Západnej Európe je to výsledkom migračných vĺn, čo viedlo k vzostupu výskytu aj v krajinách kde bol v minulosti sledovaný pokles výskytu TBC TBC je najčastejšou príčinou úmrtí u osôb HIV /AIDS infikovaných TBC nepozná národné hranice Epidemiológia TBC v Európe

6. Pár čísel o TBC v Európe • každú hodinu v Európe ochorie 50 ľudí a 8 zomrie na TBC • výskyt ochorenia 49/100tis. obyvateľov • v 15 „starých“ krajinách EU výskyt -13/100tis. • v „nových“ krajinách EU výskyt - 25/100tis. • ostatné krajiny európskeho regiónu výskyt - 103/100tis. • Island výskyt - 4/ 100tis. a Tadžikistan -204/100tis. • 19% prípadov v krajinách EU sa vyskytuje u cudzincov • v Ruskej federácii v roku 2006 sa vyskytlo 152 797 novozistených prípadov a u 5 803 sa vyskytla koinfekcia TBC/HIV • podľa pohlaví je výskyt 2x častejší u mužov ako u žien

7. Voľný pohyb osôb Voľné poskytovanie služieb Voľný pohyb tovaru Voľný pohyb peňazí Voľný pohyb mikroorganizmov 5 voľností novej rozšírenej Európy

8. Trendy vývoja epid. situácie v TBC v európskom regióne WHO 1996-2006 TBCprípady/100 000 120 100 Východná Európa 80 Európa ako celok 60 Balkán 40 EU-27 & Západ 20 EU-15 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 EuroTB

9. Incidencia tuberkulózy na Slovensku v rokoch 1960-2007

10. Výskyt tuberkulózy na Slovensku v r. 2007 podľa krajov Poľsko 25 Česko 10 ZA 15,8 25,6 PO TN 10,8 15,1 BB KE TT BA Ukrajina 106 7,0 6,9 NI 12,1 7,9 Maďarsko 19 Rakúsko 13

11. Počet prípadov 708 Incidencia 13,15/100 tis. obyv. Podľa národností: Slovák 568 Maďar 29 Róm 96 iné 15 z toho uteč. 3 Hlásené prípady rok 2007

12. Výskyt tuberkulózy na Slovensku podľa pohlavia a veku v r. 2007

13. Výskyt tuberkulózy u detí na Slovensku v roku 2007

14. BCG vakcinácia v Európe, 2006

15. 12 krajín novorodenci mladší ako12 mesiacov 5 krajín všetky deti v neskoršom veku 10 krajín deti z rôzne definovaných rizikových skupín 7 krajín neočkuje 5 krajín pôvod (krajiny s vysokou incidenciou TBC) 5 krajín kontakt (rodinná história TBC) 3 krajiny cesta (do krajiny s vysokou incidenciou TBC) 1 krajina HIV pozitívna matka 1 krajina „risk environment“ BCG vakcinácia v Európe

16. BCG vakcína sa považuje na jednu z najbezpečnejších vakcín na svete a po eradikácii čiernych kiahní sa stala aj najpoužívanejšou vakcínou na svete. Počas posledných troch desaťročí sa podalo spolu viac ako 3 miliardy dávok vakcíny. Hranica medzi normálnou a nežiaducou reakciou nie je vždy jasne odlíšiteľná. Za normálnu reakciu sa považuje červená indurácia od 5 do 15 mm. Okolo tejto indurácie sa vytvorí chrastička, prvé 3-4 týždne v centre mäkká. Potom chrastička odpadne, a zanechá jemnú jazvičku veľkosti 3 – 7 mm. Regionálna lymfadenitída, ale bez prítomnosti erytému alebo vezikuly sa tiež považuje za normálnu.

17. V Slovenskej republike sa plošne očkujú všetky novonarodené deti po dovŕšení hmotnosti 2200 g, najskôr 4. deň po narodení, najneskôr v 6. týždni života bez predchádzajúceho tuberkulínového testu. Pri práci s BCG vakcínou treba prísne dodržiavať stanovené postupy. Vakcína sa skladuje pri 2 – 8 stupňoch Celzia a chráni pred svetlom a slnkom. Pred výkonom očkovania rozriedime ampulku priloženým riedidlom za aseptických podmienok, až dokým sa úplne nerozpustí. Rozriedenú vakcínu treba použiť do 2 hodín a nepoužitú vakcínu znehodnotiť spálením. BCG vakcinácia v SR

18. Očkovanie proti tuberkulóze vykonávajú na novorodeneckých oddeleniach neonatológovia alebo špeciálne vyškolené novorodenecké sestry. Záznam o zaočkovaní sa pošle z novorodeneckého oddelenia do príslušnej ambulancie TaRCH podľa miesta bydliska dieťaťa. Ak nebolo dieťa zaočkované proti tuberkulóze do 6. týždňa života, očkuje sa až po ukončení všetkých príslušných očkovaní, ktoré sa vykonávajú podľa očkovacieho kalendára, po prvom roku života, a to v prípade negatívneho tuberkulínového testu. BCG vakcinácia v SR

19. Ak nebola vytvorená jazva po očkovaní v novorodeneckom veku, zopakuje sa BCG vakcinácia po ukončení všetkých základných očkovaní, medzi 18.-24. mesiacom veku, a to v prípade, že prevakcinačný tuberkulínový test je negatívny (0-5 mm) Očkovanie detí s negatívnou lokálnou reakciou po BCG primovakcinácii

20. Len v 4 krajinách– ČR, Slovensko, Poľsko, Bulharsko ČR – PPD-, 11 r. Slovensko – PPD-, 11 r. Poľsko – 7 r. a PPD-, 12 r. Bulharsko – 7 – 11 mes., 7, 11 a 17 r. Revakcinácia

21. BCG revakcinácia Preočkovanie proti tuberkulóze sa robí u detí v 11. roku života v prípade, ak je prevakcinačný tuberkulínový test negatívny (0-5 mm). Dávka očkovacej látky je 0,1 ml, miesto očkovania je nad ľavou lopatkou, v hornej tretine pri zadnej axilárnej čiare. Ak nie je možné urobiť revakcináciu v 11 rokoch, je možné ju vykonať v čase nasledujúcich 3 rokov pri negatívnom prevakcinačnom teste, až do ukončenia povinnej školskej dochádzky dieťaťa.

22. Organizácia revakcinácie Organizáciu BCG vakcinácie majú v pracovnej náplni kalametizačné pracoviská, ktoré sú súčasťou ambulancie TaRCH. Deti podliehajúce očkovaniu sú podľa vekových skupín, na základe evidencie obyvateľstva, predvolávané priamo na ambulanciu. Pred vykonaním tuberkulínových testov rozpošlú kalmetizačné pracoviská predvakcinačné dotazníky a poučenia pre rodičov o očkovaní proti tbc. Pri návšteve dieťaťa v ambulancii lekár dieťa vyšetrí,vyhodnotí predvakcinačný dotazník a v prípade, že nie sú známe žiadne kontraindikácie, vykoná sa tuberkulínový test. V prípade negatívneho tuberkulínového testu najneskôr do 4 týždňov vykoná sa revakcinácia proti tuberkulóze. Oznámenie o očkovaní je pneumoftizeológ povinný odoslať praktickému lekárovi pre deti a dorast, u ktorého je dieťa registrované.

23. Kontrola výsledkov preočkovania Kontrola výsledkov preočkovania sa robí o 6-8 týždňov po preočkovaní skontrolovaním lokálnej reakcie a regionálnych lymfatických uzlín. Veľkosť jazvy v mm sa zaznamená do kalmetizačnej karty. Tam, kde nedošlo k vytvoreniulokálnej reakcie, zopakuje sa tuberkulínový test MTX II s 2 TU a pri negatívnej reakcii sa vykoná očkovanie. Pokiaľ ani po tomto preočkovaní sa nevytvorí lokálna reakcia a tuberkulínový test zostáva negatívny, ďalšie preočkovanie sa už nerobí.

24. Časový interval k iným očkovaniam • Medzi očkovaním BCG vakcínou a očkovaním inými živými oslabenými patogénmi (polio, morbilli, mumps, rubeola a kombinované vakcíny) – interval 8 týždňov • Medzi očkovaním BCG vakcínou a neživými vakcínami – interval 4 týždne • Medzi neživou vakcínou a očkovaním BCG vakcínou – interval 2 týždne • Pri podávaní alergénovej imunoterapii konzultovať príslušného alergológa • Nie je potrebné dodržať odstup od živej týfusovej vakcíny, ani od vakcinácie proti chrípke. • BCG vakcinácia vo vzťahu k prekonaným infekčným ochoreniam – po prekonanej hepatitíde a infekčnej mononukleóze – interval 6 mesiacov.

25. Kontraindikácie BCG vakcinácie • Všeobecné: • Horúčnatý stav, prípadne podozrenie z nákazy a včasná rekonvalescencia po nej • Tuberkulóza • Porucha imunity • Liečba systémovými kortikoidmi, cytostatikami, ožarovaním a liekmi výrazne ovplyvňujúcimi imunitný stav • Hemoblastózy • Zápalové kožné ochorenia (špecifikované podľa rozsahu atopických dermatitíd –len u ťažkých a rozsiahlych foriem)

26. Zvláštne: Pozitívna reakcia na tuberkulín Po prekonaných osýpkach alebo čiernom kašli najskôr o 6 týždňov Osoby so sklonom k tvorbe keloidných jaziev Osoby s generalizovanými exantémami Osoby s komplikáciou po BCG v anamnéze Tehotné ženy sa očkujú výnimočne v indikovaných prípadoch podľa epidemiologickej situácie (pri vysokom riziku tbc infekcie) Dieťa HIV pozitívne by malo byť ošetrené podľa doporučenia Svetovej zdravotníckej organizácie: a) asymptomatickí HIV infikovaní jedinci, ktorí sú vo vysokom riziku tuberkulóznej infekcie sa očkujú po pôrode tam, kde je riziko infekcie nízke, BCG vakcinácia sa nerobí b) pacienti s AIDS sa neočkujú

27. Nezvyčajné reakcie podliehajúce hláseniu • Ulcerácie a abscesy o priemere 10 mm a viac • Regionálne uzliny zväčšené a supuratívne s dokázanou fluktuáciou o priemere viac ako 15 mm • Dermatologické komplikácie špecifické ako lupoidné reakcie a pod. • Nešpecifické reakcie napr. keloidné jazvy • Hematogénne diseminácie (napr. kostné, kĺbové) • Generalizácia

28. Manažment nežiaducich reakcií Liečbu nežiadúcich reakcií vykonáva pneumoftizeológ, v prípade potreby v spolupráci s chirurgom (evakuácia a drenáž abscesu), s dermatológom (lokálna liečba rany po evakuácii abscesu, prípadne lupoidné reakcie). V prípade konzervatívnej liečby pri lymfadenitíde sa podáva Izoniazid 5 mg/kg hmotnosti 6-12 týždňov, podľa ultrazvuku, ktorý ukáže veľkosť a štruktúru lymfatickej uzliny (viac ako 1,5 cm). Exstirpácia lymfatickej uzliny je indikovaná v prípade prejavov zväčšovania a kolikvácie. Hlásenie nežiadúcej reakcie po revakcinácii vypisuje pneumoftizeológ

29. Časový interval medzi BCG revakcináciou a ostatnými liekmi • Bakteriálne modulátory (Biostim, Bronchovaxom, Luivac, Ribomunyl) – BCG až po ukončení liečby, resp. pri potrebe očkovania liek vysadiť až do zhojenia lokálnej reakcie • Ostatné imunomodulátory (Immodin, Isoprinosine) – BCG až po 4 týždňoch od ukončenia liečby • Antihistaminiká – po aplikácii BCG môže pokračovať • Imunoglobulíny a špecifické ľudské gamaglobulíny – bez obmedzenia • Alergénová imunoterapia – vo fáze udržovacích dávok očkovať kedykoľvek v medziobdobí medzi jednotlivými dávkami, pokračovať v liečbe možno až po zhojení lokálnej reakcie po BCG vakcinácii • Heterológne séra – BCG aplikovať 3-4 týždne po podaní séra

30. Indikácie tuberkulínového testu: • V rámci prešetrovania kontaktov s aktívnou tbc • Dif.dg. Tbc ochorenia • Prevakcinačný test v povinnej vekovej skupine • Kontraindikácie tuberkulínového testu: • Liečba kortikoidmi, cytostatikami • Difúzne kožné ochorenia (generalizovaný ekzém, pyodermia – konzultovať s dermatológom) • Akútne prejavy alergie • Akútne febrilné stavy, včasná rekonvalescencia

31. Časový interval medzi tuberkulínovým testom a ostatnými vakcínami: • Po živých vakcínach (morbilli, rubeola, parotitis, polio) – interval 6 týždňov • Po neživých vakcínach (DITEPER, hepatitis B, HiB) – interval 2 týždne Časový interval medzi infekčným ochorením a tuberkulínovým testom: 1. Po hepatitíde, inf. monomukleóze a toxoplazmóze – interval 6 mesiacov 2. Po šarlachu – interval 2 mesiace 3. Po osýpkach, rubeole, dyzentérii – interval 6 týždňov 4. Po mykoplazmovej alebo chlamýdiovej infekcii – podľa klinického stavu

32. Tuberkulínový test a imunomodulačná liečba 1.Bakteriálne imunomodulátory, Imodin, Isoprinosine – interval žiadny 2. Heterológne séra – interval žiadny 3. Imunoglobulíny – interval žiadny 4. Testy kožnej hypersenzitivity – interval žiadny 5. Antihistaminiká – vysadiť aspoň 7 dní pred aplikáciou tuberkulínového testu, ketotifen až 21 dní 6. Po liečbe antibiotikami – interval 2-3 týždne

33. zhodnotenie rozsahu ochrany, ktorú BCG poskytuje v danej oblasti porovnanie frekvencie vážnych foriem tuberkulózy u detí s frekvenciou nežiaducich účinkov po podaní samotnej vakcíny. Toto bolo jasne viditeľné vo Švédsku, kde frekvencia vážnych nežiaducich účinkov po BCG, ako napr. osteoartikulárne a diseminované mykobakteriózy po BCG prevýšili incidenciu prípadov tuberkulózy, ktorým sa malo očkovaním predísť. Podobne sa môže BCG vakcinácia stať finančne neefektívnou tam, kde frekvencia detskej tuberkulózy klesá, a väčší počet detí musí byť očkovaný na to, aby sa predišlo jednému prípadu tbc. prehodnotenie významu interpretácie tuberkulínového testu. BCG vakcína navodzuje tuberkulínovú senzitivitu a sťažuje odčítanie tuberkulínového testu Proces rozhodovania o prípadnom prerušení BCG vakcinácie na Slovensku ovplyvňujú tri kľúčové body:

34. treba zvýšiť kontrolu výskytu TBC vo vysokorizikových skupinách populácie ako sú bezdomovci, väzni, migranti a sociálne znevýhodnené skupiny obyvateľstva na úrovni medzinárodnej boli prijaté plány: Akčný plán pre kontrolu TBC v krajinách EU Stop TBC vo vysokoprioritných krajinách WHO európsky región na r. 2007-2015 univerzálny prístup k Stop TB stratégii vyžaduje posilnenie politickej vôle k boju s TBC - Deklarácia Ministerského fóra Berlín 22.10.2007 Vieme, že:

35. Stratégia Stop TBC Akčný plán pre kontrolu TBC v krajinách EÚ Stratégie DOTS a DOTS-Plus Boj proti tuberkulóze – medzinárodné programy a stratégie

36. Ďakujem za pozornosť www.hagy.sk