חולה עם חום ממושך (הקליניקה תמיד מנצחת) שרון צדוק פנימית א'

1. חולה עם חום ממושך(הקליניקה תמיד מנצחת)שרון צדוקפנימית א'

2. תיאור מקרה בן 81, נ+2, עצמאי, צלול ת"ע: חום (39) 2 ח', ירידת משקל. מ"נ: חולשה כללית – 1 שנה, חום. ללא תלונות נוספות.

3. מחלות עבר • Barrett’s – op., Resection Esophagus + Gastric • Ab AA - Tube Graft (2000) • CRF – RAS + HTN, TIA • S/P Op (Choles., Pros., Appen.) • הרגלים: שולל עישון, אתיליזם, סמים • תולדות משפחה: לאביו שחפת לאמו סרטן המעי הגס

4. בדיקה פיזיקלית • במצב כללי טוב, מעט חיוור, צחיחות • ל"ד 100/60; דופק= 80 סדיר; חום 37.3; RR=12; 61 ק"ג • בדיקת הלב תקינה למעט אוושה סיסטולית 2/6 בחוד • שאר הבדיקה הפיזיקלית ללא ממצא ראוי לציון

5. ESR= 70 HB= 10 WBC= 8 PLT= 217 Na, K, Ca, Glu = N Alb= 34 TP= 64 Creat=1.6 בדיקות מעבדה • אק"ג וצילום חזה ללא ממצא מיוחד. • ת. דם - סטרפ וסטאפ, אמפיצילין 10 ימים.

6. בירור מע' העיכול • גסטרו: בארט בושט, גסטריטיס ללא כיב • קולונו: דיברטיקולי • קולונו וירטואלית: 2 פוליפים CT • CTחזה: תקין • CTבטן: איברים תקינים, ללא LN. רקמה רכה באיזור השתל. שחפת: מנטו תקין (x2) מ"ע:ממצאי דיספלזיה, ללא גרנולומות

8. DD • זיהומי • חיידקי: SBE, TB, ברוצלה, OM, זיהום השתל • ויראלי: EBV,CMV,HIV, הפטיטיס • גידולי • מעי גס, מיאלומה נפוצה, לימפומה • דלקתי • פאג'ט, צליאק, מחלת רקמת חיבור, ארתריטיס

9. סיכום • 81, חום, ירידת משקל. ב. פיזיקלית בלתי מלמדת. • מעבדה: ש"ד, אנמיה, כימיה תקינה. • ת. דם ומ"ע עקרות, סרולוגיות שליליות. • בירור לשחפת, ל-SBE, למחלת ר. חיבור – שלילי. • מ"ע: מיאלודיספלזיה. • גסטרו: גסטריטיס דיפוזית. • CT חזה ובטן בלתי אבחנתיים.

11. החולה השתחרר לביתו ללא חום, ללא תלונות. המלצות בשחרור • מיפוי WBC • גסטרוסקופיה, קולונוסקופיה, בירור מעי דק

16. CTבטן: בועות אוויר באאורטה, רקמה רכה באזור השתל. מיפוי עם לויקוציטים מסומנים: קליטה מוגברת באזור L3-4 – אזור השתל. מסקנה: מוקד דלקתי / מורסה באזור השתל

17. Rt Axillo-Bifemoral Bypass • Removal of Infected Aortic Graft • Pyloric Exclusion • Gastroenterostomy

18. Abdominal Aortic Aneurysms • אנוריזמה- יותר מפי 1.5 מנפח האורטה בגובה עורקי הכליה (כלומר יותר מ-3 ס"מ) • הטיפול- תיקון של האנוריזמה עם שתל בניתוח פתוח או אנדווסקולרי • כשהניתוח אלקטיבי- 3-6% תמותה • ניתוח חירום (קרע של האנוריזמה)- 50% תמותה

19. מתי מנתחים? • גדילה של יותר מ-0.5 ס"מ בחצי שנה • אנוריזמה בגודל 5.5 ס"מ • רגישות וכאב חדשים בגב או בבטן • מחלה טרומבוטית או אמבולית קשה

20. מעקב • פחות מ-3 ס"מ- כל 3 שנים • 3-4 ס"מ- US כל שנה • 4-4.5 ס"מ- US כל שישה חודשים • מעל 4.5 ס"מ- לשקול ניתוח • לאחר הניתוח- סטטין

21. זיהום בשתל וסקולרי- שכיחות • שכיחות: 0.5-5% - בעיקר בשנתיים הראשונות • שכיחות בשתל Aorto-iliac: עד 1.3% • אתר השתל (השקה לעורק פמורלי) • ההתוויה לניתוח (ניתוח חירום, קרע של אנוריזמה, איסכמיה חריפה) • מחלות הרקע של החולה

22. זיהום בשתל וסקולרי- אטיולוגיה • הדבקה סביב הניתוח • בקטרמיה זיהום השתל • נזק מכאני לעור, למערכת העיכול, למערכת השתן

23. גורמי סיכון לזיהום • הניתוח:סטריליזציה, אשפוז ממושך, ניתוח חירום, ניתוח ארוך, ניתוח מזוהם, פרוצדורה חוזרת (בשל קריש / המטומה), זיהום הפצע אחרי הניתוח. • החולה: תת תזונה, לויקופניה, ממאירות, סטרואידים, כימותרפיה, סכרת, אי ספיקת כליות כרונית, זיהום נוסף במקביל

24. אבחנה של זיהום השתל • בדיקה פיזיקלית • מעבדה: לויקוציטוזיס, ש"ד • הדמיה אנטומית: US, CT, MRI • הדמיה פונקציונלית: מיפוי עם לוקוציטים מסומנים הדמיה אנטומית+פונקציונלית: רגישות 80-100% סגוליות 50-90%

25. אבחנה- המשך • CT: אוויר או נוזל, הידרונפרוזיס, מורסה • US דופלר: המטומה, נוזל, פסאודואנאוריזמה • MRI: נוזל, פיברוזיס • מיפוי לויקוציטים מסומנים עם: In, Ga, Tc עד שלושה חודשים לאחר הניתוח יסומנו הרקמות סביב השתל. לאחר מכן יזוהו 90% מהזיהומים. • אנדוסקופיה: • חיפוש מקור דמם (גסטריטיס, כיב פפטי). • אנדוסקופיה תקינה אינה שוללת פיסטולה.

26. Aorto-Enteric Fistula תריסריון, ג'ג'ונום, אלאום קליניקה: • המטמזיס, המטוכזיה, דמם לסירוגין • כאב בטן / גב, מסה בטנית, אוושה

27. AEF פתופיזיולוגיה: חיבור בין האורטה למערכת העיכול • AEF ראשוני: אטרוסקלרוזיס, סיפיליס, TB • AEF משני: פיסטולה, כיב פפטי, חדירת גידול, טראומה, טיפול בהקרנה, פרפורציה של גוף זר

28. AEF אבחנה: • חשד (דמם UGI) • גסטרוסקופיה עם אנטרוסקופ • לפרוטומיה טיפול: • AEF עם דמם מסיבי ללא טיפול- 100% תמותה • IVAB • מעקף אקסטרה-אנטומי • הסרת השתל המזוהם

29. לסיכום... • שתל תמיד עלול להיות מוקד לזיהום • במקרה של חום ממושך – לחשוד בזיהום השתל (גם) • גם כשמצב החולה "משתפר" – יש מקום לבירור מקיף אם נותרו סמני שאלה

30. תודה