مستند سازی اطلاعات پزشکی

1. مستند سازی اطلاعات پزشکی احمد عزيزي عضو هيئت علمي دانشكده پيراپزشكي دانشگاه علوم پزشكي جندي شاپور اهواز Azizi_a@hotmail.com

2. داده‌ها در پزشكي داده‌هاي نقلي، متني، اندازه‌گيريهاي عددي، سيگنالهاي ثبت شده، ترسيمي و عكسبرداري. داده‌هاي نقلي مانند، توصيف بيماري فعلي‌ توسط بيمار، تاريخچه فاميلي و بررسي سيستمهاي بدن. اين داده‌ها عموماً به صورت شفاهي جمع‌آوري شده و به صورت متن در پرونده پزشكي ثبت مي‌گردد. عبارتهاي كاملي كه به صورت استاندارد عاميانه جهت برقراري ارتباط بين كادر پزشكي به كار مي‌رود، نمونه‌اي از داده‌هاي متني است. داده‌هاي عددي مانند، تستهاي آزمايشگاه و علائم حياتي(درجه حرارت و نبض). نوار قلب مثال شناخته شده‌اي از علائم ثبتي است. رسم تصوير ساده ازنا‌هنجاري كه‌پزشك‌مشاهده‌كرده‌است، كاربردي‌ازداده‌هاي ترسيمي است.

3. گزارشات پزشکی • شرح حالMedical History • معاینات بدنیPhysical Examination • سیر بیماریProgress Notes • عمل جراحی Operation Report • تشخیصیPathology, Radiography,… Report • دستوراتPhysician Order • خلاصه پروندهSummary • مشاورهConsultation • بیهوشی Anesthesia

4. گزارش شرح حال تاریخچه فعلی: موضع دارای مشکل Location مشخصه نشانه یا درد(سوزش) Quality درجه نشانه یا درد با مقیاس 1 تا 10 یا به صورت شدید، مدوام Severity مدت وجود نشانه یا درد Duration هنگام پیداش نشانه یا درد(صبح، قبل از غذا) Timing شرایط همراه با نشانه یا درد Context عوامل مؤثر بر نشانه یا درد(کاهش یا شدت) Modifying factor شکایت اصلی دلیل مراجعه به پزشک را از زبان بیمار به وسیله بیان نشانه، مشکل،وضعیت و ... شرح می دهد. • شکایت اصلی بیمارChief Complaint (CC) • تاریخچه بیماری فعلHistory of Present Illness • تاریخچه گذشته بیمارPast Medical History • تاریخچه خانوادگیFamily History • تاریخچه اجتماعیSocial History • تاریخچه شغلیOccupational History • مرور سیستمهای بدنReview of System • این گزارش باید ازطریق مصاحبه با بیمار یا در موارد خاص از کسی که بتواند حقایق را به خوبی بیان کند اخذ شود. در صورت باید منبع شرح حال ثبت شود. • شرح حال مستند شده توسط دانشجویان پزشکی می بایست توسط پزشک معالج (متخصص) تأیید شود. مرور سیستم های بدن از طریق پرسش سئوالاتی از بیمار انجام می گیرد.

8. گزارش معاینات بدنی • تظاهر عمومی بیمار General Appearance • علائم حیاتی Vital Sings • داده های آزمایشگاهی Laboratory Data • یافته های مثبت Positive Findings • تشخیص اولیه (افتراقی) Impression • طرح درمان Plan معاینات بدنی که ممکن است از طریق مشاهده، لمس، دق و سمع انجام شود، جنبه عینی دارند.

12. گزارش سیر بیماری • شرح مسیر و جریان بیماری یا بهبودی • پاسخ بیمار به درمان • بیان وضعیت بیمار هنگام ترخیص روشهای ثبت سیر بیماری • مبتنی بر وضعیت • مبتنی بر مشکل POMR (Problem Oriented Method)

13. روشهای ثبت سیر بیماری • مبتنی بر وضعیت • وضعیت هنگام پذیرش Admit Note • وضعیت هنگام درمان Follow-up / Treatment Note / Daily Note • وضعیت هنگام ترخیص (نهایی) Final Note • مبتنی برمشکل SOAP Subjective Objective Assessment Plan of treatment

30. Cleft lip Thompson operation Correction of lymph edema مستند سازی اصطلاحات پزشکی • عدم استفاده از اختصارات و واژه های غیر استاندارد به ویژه در تشخیص نهایی، اقدامات، علل خارجی حوادث و علل فوت. • در موارد خاص در اولین بار استفاده از اختصارات، گسترده آن نیز باید ذکر گردد. • در یک مرکز درمانی می بایست لیستی از اختصارات تهیه و پس از تأیید در اختیار همه استفاده کنند گان قرار گیرد. • عدم استفاده از اصطلاحاتی که در بر گیرنده نام یک شخص است(Eponym) و به جای آن از اصطلاحات آناتومیک و یا اقدامات استفاده شود.