חקירת תאונות עבודה

1. חקירת תאונות עבודה ד"ר אבי גריפלטל': 0775340118 פקס: 0773220580 נייד: 052-2479712מייל: avi_gr@012.net.il אתר: www.avi-griffel.com

2. מטרת המצגת • הגדרת תאונות עבודה ואירועי בטיחות; • הצגת שלבי חקירת תאונות עבודה ואירועים; • הצגת שיטת החקירה החדשה של מינהל הבטיחות: חקירת גורמי שורש לתאונה; • הצגת המנגנון של "פעולה מתקנת" לאחר חקירת תאונה.

3. עקרונות חקירת תאונות • מטרת החקירה הינה מניעת תאונות דומות בעתיד, ולא מציאת אשמים והענשתם; • בתאונה מעורבים מספר כשלים ומספר גורמים; • יש לאתר כשלים בארבע מרכיבי העבודה: אדם, ציוד, סביבה וניהול; • יש לאתר גורמים ישירים, תורמים, וגורמי שורש לתאונה; • עדיף להמליץ על פעולות מתקנות אשר ישפרו את ניהול הבטיחות ביחידה.

4. עקרונות חקירת תאונות - 2 • יש לחקור כל אירוע אשר גרם לפגיעה באדם גם אם לא נגרם אי-כושר לעבודה; • השאיפה הינה לחקור גם אירועי בטיחות אשר לא גרמו לפגיעה כדי לטפל בבעיות לפני שהן גורמות לפגיעה באדם; • הגורם החוקר יכול להיות, בהתאם לחומרת האירוע, מנהל העבודה, ממונה הבטיחות, מנהל אחר או ועדת חקירה.

5. הגדרת תאונת עבודה ואירוע בטיחותי סטייה מתפקוד תקין אשר היתה עלולה לגרום לפגיעה באדם או בציוד. (כולל "כמעט תאונה", "אירוע מסוכן", "כמעט ונפגע" וכדומה.) אירוע בטיחותי תאונה אירוע בטיחותי אשר גרם נזק לאדם או לציוד.

6. מהי השיטה הטובה ביותר לחקירת תאונת עבודה?

7. שיטה שעוזרת לחשוף גורמים שורשיים ולמנוע את התאונה הבאה!

8. דרישות החוק • מחובתו של ממונה הבטיחות לרכז את כל המידע על תאונות במפעל; • החוק מטיל חובת בירור סיבות ונסיבות של תאונות עבודה שאירעו במפעל על שני גורמים: על ממונה הבטיחות, ועל וועדת הבטיחות במפעל במגמה להפיק לקחים, לערוך בכתב ממצאים ומסקנות הבירורים, ולהציע למעביד צעדים מתאימים למניעת הישנות תאונות; • החוק מחייב את המעביד לשמור בפנקס המפעל את פרטי התאונות ומחלות המקצוע עליהן חלה חובת הדיווח למפקח העבודה (כלומר, תאונות עם יותר משני ימי היעדרות, וכן תאונות קטיעה ומקרי מוות).

9. אילו תאונות יש לחקור? OHSAS18001(מסמך המקור של ת"י 18001), וכן הקווים המנחים של ארגון העבודה הבינלאומי (ILO - OSH/MS), קובעים כי יש לחקור לא רק תאונות עבודה שגרמו לפגיעה בעובד, אלא גם אירועי בטיחות שהיו עלולים להסתיים בפגיעה – גם אם לא גרמו לפגיעה ממשית או לנזק. מפעל השואף למנוע תאונות עבודה צריך לחקור כל תאונה וכל אירוע בטיחותי, גם אם הנזק שנגרם הינו אפסי. חשוב להבין כיצד נוצרו האירועים ואי ההתאמות כדי לאתר בעוד מועד ליקויים במערך הבטיחות במפעל, ולתקן אותם לפני שיגרמו לנזק של ממש.

10. שלבי חקירת תאונות עבודה זיהוי גורמים המלצות למניעה שיחזור אירועים I III II צ י ר ה ז מ ן

11. שלבי חקירת תאונות עבודה ואירועים • פינוי הנפגע ומניעת תאונה נוספת / החמרת נזק; • שחזור שרשרת האירועים אשר הובילו לפגיעה; • איתור גורמי התאונה; • המלצות לפעולה מתקנת בעקבות התאונה; • מעקב אחר ביצוע הפעולות המתקנות.

12. שיחזור האירועים שגרמו לפגיעה - 1 • יש להתחיל את השחזור מוקדם ככל האפשר (לאחר פינוי נפגע ומניעת נזק נוסף); • "הקפאת" הזירה כדי לשמר ראיות, וביקור באתר התאונה בהקדם האפשרי; • איסוף ראיות מזירת התאונה; • סקירת מסמכים, נהלים, ופקודות רלוונטיים לתאונה; • ראיונות אישיים עם הנפגע, עדים לתאונה, ואחרים היכולים לשפוך אור על מה שקרה; • הצלבת מידע כדי לאמת עדויות והשערות.

13. שיחזור האירועים שגרמו לפגיעה - 2 • שימוש בהשערות "חכמות" כדי להשלים את פסיפס האירועים; • בניית מהלך האירועים שהובילו לפגיעה בסדר כרונולוגי (מהמוקדם למאוחר) מבלי להתייחס לגורמי התאונה; • לציין אם מדובר בעובדות או בהשערות.

14. שיחזור האירועים שגרמו לפגיעה - 3 את הפעולות הפשוטות המתארות את התאונה אפשר, אם רוצים, גם להציג באופן כרונולוגי בצורה הבאה (שפותחה על-ידי בנר בשיטת (STEP: משה פונה לבי"ח משה נחבט ברצפה סולם התהפך מזלג ימני של מלגזה פגע ברגלי הסולם מלגזה נכנסה למחסן במהירות משה טיפס לשלב עליון של סולם סיידים שחזור של פעולות שהתרחשו בו-זמנית משה נחבט ברצפה סולם התהפך מזלג ימני של מלגזה פגע ברגלי הסולם משה מסייד את הגג משה טיפס לשלב עליון של סולם סיידים מלגזה נכנסה למחסן במהירות מלגזה נוסעת בכיוון של משה

15. איתור הגורמים לתאונה - 1 • איתור גורמי התאונה נועד כדי למצוא את הגורמים השורשיים שאם הם יטופלו ניתן יהיה למנוע תאונות דומות בעתיד; • איתור גורמי התאונה אפשרי לאחר שהושלם שיחזור האירועים אשר גרמו לפגיעה; • קיימות שיטות שונות לאיתור גורמי תאונה, ויש חשיבות לשיטה הנבחרת.

16. איתור הגורמים לתאונה - 2 גורמים לתאונה יש לאתר במרכיבים הבאים: • אדם – הגורם האנושי וההתנהגות; • ציוד – גורמים טכניים והנדסיים, כולל ציוד, חומרים, כלים, מערכות טכניות וכדומה; • סביבה – הסביבה הפיזית, וכן גורמים הגייניים כמו רעש, תאורה, צפיפות, קונפליקטים וכדומה; • ניהול – כולל תכנון המטלה, פיקוח, הדרכה, וביצוע ניהול הסיכונים הקשור לפעילות.

17. איתור הגורמים לתאונה - 3 קיימים שלושה סוגי גורמים לתאונה: • מידיים – הגורמים המיידיים אשר גרמו לתאונה; למשל – סדק בצינור • תורמים – סייעו לאירוע התאונה, אך הם לבדם לא היו גורמים לתאונה; למשל – לחץ גבוה מהרגיל של הנוזל בצינור • שורשיים – גורמים יסודיים שאם הם יטופלו יימנעו תאונות דומות בעתיד.למשל – לא נערכות בדיקות תחזוקה תקופתיות לבדיקת שלימות הצינור גורם מיידי או תורם יכול להיות גם שורשי

18. איתור הגורמים לתאונה - 4 גורמים שורשיים מתייחסים, בין היתר ל: עיצוב הציוד ותכנון הפעילות הכשרה והדרכה נהלי עבודה פיקוח תקשורת פנים - יחידתית ניהול הבטיחות והערכת סיכונים ביחידה

19. איתור הגורמים לתאונה - 5 • בשיטת החקירה הישנה הושם דגש שווה על ארבעת מרכיבי התאונה (אדם, ציוד, סביבה וניהול המשימה); • בשיטת החקירה החדשה נוסף אלמנט של זיהוי גורמים שורשיים; • בשיטה החדשה בודקים גם את תהליכי ניהול הסיכונים ביחידה ואת ניהול הבטיחות ביחידה.

20. איתור הגורמים לתאונה - 6 כל תאונה היא כשל בניהול הבטיחות!

21. חקירת גורמים שורשיים

22. סוגים של גורמים שורשיים לתאונה

23. גורמי ניהול כשל יכול להיות במישור של מדיניות הבטיחות והטמעתה או במנגנון של ניתוח הסיכונים בארגון: • במסגרת בעיות ניהול כוללים גורמים כמו: דוגמת הנהלה, הקצאת משאבים, תכנון על העבודה, פיקוח על ביצוע, וכדומה. • תאונה מצביעה בהכרח על כשל באחד או יותר מתהליכי הזה"ב: • זיהוי גורמי סיכון (hazard identification); • הערכת סיכונים (risk assessment); • בקרה ושליטה בסיכונים (risk control).

24. גורמים מתווכים הגורמים המתווכים (בין הניהול לרמת השטח) הינם משלושה סוגים: • טעויות תכן ועיצוב: ממשק לקוי, ממשק אדם-מכונה לקוי (כולל עומסים ארגונומיים בעבודה עם מערכות), עיצוב לקוי של מתקנים ותהליכים, טעות בבחירת ציוד או חומר, טעות בשרטוט, בהוראות או בנתונים וכן ליקויים במידע טכני. • נהלים לקויים:נהלים שגויים או לא מתאימים, וכן מצב בו לא קיימים כלל נהלים למרות שצריך שיהיו קיימים. • הכשרה לקויה קיימת כאשר לא ניתנה כלל הדרכה, ההדרכה איננה מתאימה, לא נערכו רענונים להדרכה, או לא נערכו בדיקות לקביעת רמת היעילות של ההדרכה.

25. גורמי ביצוע • גורמי הביצוע מתייחסים להתנהגות אדם ולכשלים טכניים-הנדסיים. • כשלי התנהגות נפוצים במיוחד הינם קיצור דרך או אלתור, אי תשומת לב לפרטים, הפרת נהלים, בעיה בתקשורת מילולית, אי הבנה או אי ידיעה, אי שימוש בציוד מגן אישי, השתוללות או מעשה קונדס, וכל טעות אנוש אחרת. • כשל הנדסי בציוד או חומרים כוללים שימוש בציוד פגום או לא מתפקד, חומרים פגומים, חיבור או הלחמה פגומים, כשל מערכת טכנית / מערכת בקרה / מחשב, תחזוקה לקויה, מעורבות של חומר מסוכן / דליק / נפיץ וכן ליקויים בהגנת מכונה או מערכת אחרת. בדרך כלל מסתתרים מאחורי גורמי כשל בביצוע גם גורמים מרמת הניהול או הרמה המתווכת. כשל התנהגותי קשור לעיתים קרובות לליקויים בהכשרה או בפיקוח. כשל הנדסי עשוי להיות קשור לליקויי תכנון או למחדל אחר ברמת ניהול התהליך.

26. גורמים חיצוניים תאורה השפעות של מזג האוויר רעש וויברציות אוורור צפיפות חבלות במזיד

27. מתן המלצות לפעולות מתקנות • לכל גורם שורשי שאותר ראוי לקבוע המלצה (לפחות אחת) לפעילות מונעת; • ניתן להמליץ על פעולות ללא קשר לגורם ספציפי שאותר; • קיימים כמה קריטריונים לבחירת המלצות לשיפור מצב הבטיחות: יעילות אמצעי המניעה אפשרויות היישום טווח ההשפעה יחס עלות תועלת

28. יעילות הפעולה המתקנת היררכיה של אמצעים למניעת תאונות יש תמיד להעדיף אמצעי מניעה הנמצא במקום גבוה יותר בהיררכיה של היעילות

29. אפשרות יישום של ההמלצה • להמלצה יש ערך רק אם ניתנת ליישום; • המלצה ישימה חייבת להיות מפורטת, מוגדרת, ולציין מי הוא האחראי ליישומה; • המלצה צריכה לעמוד במבחן העלות והתקציבים הקיימים; • חשוב שההמלצה תהיה מקובלת על ההנהלה, על העובדים, ובמיוחד על הגורם שאחראי ליישומה; • המלצה שאיננה "פרקטית", איננה ישימה. להמלצה שאיננה ישימה אין כל תרומה למניעת תאונות

30. טווח השפעה • יש תמיד להעדיף אמצעי מניעה עם טווח או מעגלי השפעה נרחבים ככל האפשר, כדי שהתרומה לבטיחות תהיה נרחבת ויסודית; • להמלצות המשפרות את ניהול הבטיחות או את תהליכי ניתוח הסיכונים יש בדרך כלל טווח השפעה נרחב, והשלכה על מניעה של מגוון תאונות פוטנציאליות אחרות בארגון.

31. יחס עלות תועלת של פעולת המניעה • כל אמצעי מניעה צריך שיהיה סביר כאשר בוחנים את עלותו לעומת התועלת אותו הוא מביא; • כותב ההמלצה צריך להיות מודע לגובה ההוצאה הנדרשת (גם במשאבי אדם וזמן) בהשוואה לתועלת הצפויה מיישום ההמלצה.

32. דו"ח חקירת התאונה - 1 מבנה הדו"ח תקציר המנהלים צריך לכלול תיאור תמציתי של התאונה, ממצאים עיקריים, תוצאות ניתוח הממצאים, גורמי הכשל השורשיים שאותרו וההמלצות העיקריות לביצוע פעולות מתקנות. תקציר יש לתאר את היחידה בה אירעה התאונה, את מקום התאונה, ואת סוג העבודות המבוצעות במקום. המטרה היא לתת רקע כללי על הפעילות הרגילה המתנהל בסביבה בה אירעה התאונה. רקע כללי: תיאור סביבת התאונה סעיף זה יתאר מי השתתף בצוות החקירה, מתי בוצעה, אילו פעולות ננקטו ובאילו שיטות השתמשו. יש לציין היכן נערכו ביקורי שטח, את המומחים עימם התייעצו, רשימת מסמכים שנסקרו, סוגי דגימות ובדיקות מעבדה, וכדומה. שיטת החקירה סעיף זה מציג את כל הממצאים אותם חשפו החוקרים במהלך החקירה. החוקרים מציגים את העובדות שנחשפו, את תוצאות הבדיקות שערכו, תמצית העדויות שהתקבלו וכדומה. ממצאי החקירה

33. דו"ח חקירת התאונה - 2 מבנה הדו"ח יש לערוך ניתוח של הממצאים, וכן להציג את שרשראות האירועים שהסתיימו בפגיעה. חשוב להציג בצורה ברורה את כל האירועים, בסדר כרונולוגי, החל מהאירוע המוקדם ביותר שיש לו השלכה על התאונה ועד גמר הטיפול בנפגע. ניתוח הממצאים ושחזור האירועים אשר גרמו לפגיעה רשימת גורמי התאונה סעיף זה מציג את הגורמים המיידיים, התורמים והשורשיים של התאונה. את הגורמים השורשיים רצוי להציג בצורת טבלה. הדו"ח צריך להסתיים ברשימה של פעולות מומלצות למניעה. על ההמלצות להיות מוגדרות וברורות, ורצוי להתייעץ קודם עם האחראים ליישום ההמלצות. המלצות לפעולות מתקנות

34. ניתוח אירועים וגורמי כשל - 1ECFA: EVENTS AND CASUAL FACTORS ANALYSIS • ניתוח אירועים וגורמי כשל ((ECFA הינו כלי בו ניתן לעשות שימוש בעת חקירת תאונות עבודה; • הכלי שם דגש על שני מרכיבים יסודיים של חקירת תאונה: "מה קרה" (שרשרת האירועים שהביאו לפגיעה), ו"מדוע זה קרה" (הסיבות לפגיעה). הוא מתייחס לתנאים ולמצבים שאפשרו את התאונה, וגם לגורמי ניהול שאפשרו את היווצרות התנאים והמצבים האלו; • נושאים הבאים לידי ביטוי בשיטה הינם, בין היתר: ניתוח זרימה ומעבר של אנרגיות לא רצויות, כשלים בגורמי אנוש, ציוד, סביבה, וניהול, הקשורים לגרימת התאונה. על בסיס התרשים ניתן לקבוע מה היו גורמי הכשל הרלוונטיים לתאונה, ולהציע פעולות מנע;

35. ניתוח אירועים וגורמי כשל - 2סימנים מוסכמים לתרשימי ECF מלבן מציין אירוע עובדתי שהתרחש, ואליפסה מסמלת תנאי אשר אפשר את היווצרות האירועים. אירועים יש לחבר על-ידי חצים בקו רציף, ותנאים יש לחבר אחד לשני וכן לאירועים עם חץ מקווקו. כל מלבן או אליפסה ישורטטו בקו רציף אם הם מבוססים על עובדות מוכחות, ובקו מרוסק אם הם מבוססים על הערכה או השערה שאין ביטחון מלא שהיא נכונה .. שרשרת האירועים המרכזית תשורטט בקו אופקי, והמלבנים יחוברו אחד לשני עם חץ בקו עבה ומודגש. תנאים אירועים

36. ניתוח אירועים וגורמי כשל - 2סימנים מוסכמים לתרשימי - המשך - ECF • את האירועים יש לסמן משמאל לימין החל מהאירוע המוקדם ביותר הרלוונטי לתאונה ("קדם-תאונה"), ועד לשלבי חילוץ ופינוי הנפגע. • כל האירועים המשמעותיים חייבים להיות מסומנים בתרשים. בדרך כלל מתחילים מהתאונה עצמה, וממשיכים בהדרגה את התרשים קדימה ואחורה בזמן לשני הכיוונים. • לתרשים ECF ארבעה רמות: רמת האירועים הראשיים (במרכז), אירועים משניים (רמה שנייה, מעל ומתחת שורת האירועים הראשיים), גורמים תורמים ברמה השלישית, וגורמים מערכתיים ברמה הרביעית. • אם רוצים לציין כי מצב מסוים הינו בלתי קביל, או לא מספיק בטיחותי, או לא בוצע כפי שצריך, נוהגים להשתמש בצירוף המילים "פחות מהראוי" או בקיצור פמ"ה. שימוש במושג זה מעורר פחות התנגדות מאשר שימוש בשיפוט נחרץ יותר כמו "שגוי" או "לא נכון" או "גרוע".

37. קריטריונים לסימול אירועים ותנאים • כל אירוע חייב לתאר התרחשות או מקרה ולא תנאי, מצב, נסיבות, מסקנה או תוצאה. למש: "דופן הצינור התבקעה" הוא אירוע. "הצינור היה ישן" הוא מצב ולא אירוע. • כל אירוע יתואר על-ידי משפט קצר עם נושא אחד ונשוא אחד. למשל: "המפעיל ישר את המוט" ולא "המפעיל ישר את המוט והצמיד אותו למגרעת". • אירוע יתואר בצורה מדויקת ככל הניתן ולא בצורה כללית. למשל: "המפעיל הרים את מתג ההפעלה למצב ON", ולא "המפעיל הפעיל את המכונה". • אירוע יתאר התרחשות בדידה וספציפית. למשל: "דופן הצינור התבקעה", ולא: "הלחץ עלה ודופן הצינור התבקעה". • אם הדבר אפשרי, יש לכמת (לציין כמות) של כל אירוע. למשל: "המטען נפל מגובה של שני מטר", ולא "המטען נפל מהגובה לאדמה". • כל אירוע חייב לנבוע מהאירוע או האירועים שקדמו לו מבחינה כרונולוגית וסיבתית. למשל: "מפעיל הבחין שהמכונה רועדת" ורק אחר-כך "מפעיל הוריד את מתג ההפעלה של המכונה". אם יש אירוע שאיננו נובע מאירוע קודם לו בתרשים - קיים חשש שאירועים הושמטו מהרצף. • תנאים או מצבים נבדלים מאירועים בכך שהם: א) מתארים מצבים או נסיבות ולא התרחשות או פעולה, ב) הם סבילים ולא פעילים. לדוגמה: "הצינור היה סדוק", ולא "הצינור נסדק". • יש לתאר תנאים או מצבים באופן מדויק, עם ציון כמותי (אם מתאים), ולציין את התאריך הרלוונטי למצב. כל תנאי או מצב חייב לנבוע מהמצבים והתנאים שקדמו לו.

38. התועלת מהשימוש בטכניקה של ECFA • מסייע למציאת הסבר על גורמי התאונה. • משמש בסיס להמלצה על אמצעי מנע שימנעו תאונה דומה בעתיד. • מסייע להגדיר תחומים של אחריות הקשורים לניהול פיקוח וביצוע (תפעול). • מסייע לאובייקטיביות בחקירה. • מסייע לארגן נתונים כמותיים (כגון זמן, מהירות, טמפרטורה וכד') בשילוב עם אירועים ותנאים נסיבתיים. • מסייע לתכנון מערכות דומות בעתיד. • יכול לשמש כאמצעי המחשה לצורך הדרכה בבטיחות. באופן ספציפי יותר, הכלי: • מציג באופן ברור וקל לקריאה שרשרות אירועים בו-זמניות וסיבות שורשיות לתאונה. • מציג את התאונה באופן כרונולוגי. • מאפשר קישור של גורמי התאונה לגורמי ניהול ופיקוח בארגון. • מאפשר גמישות בהצגת ופירוש ממצאי החקירה. • כלי וויזואלי המאפשר סקירה מהירה ותמציתית של האירועים והנסיבות של התאונה.

39. הערכת עלות של תאונת עבודה • שעות היעדרות הנפגע; • שעות מבוזבזות של אחרים (סקרנות, שיחה, חילוץ, ליווי, ביקור אצל הנפגע, השבתת עבודה עד לשיקום); • עלות עקיפה של אנשי מקצוע (חקירות בטיחות, ישיבות מפקדים, ועדת בטיחות); • עלויות השבה למצב תקין (כולל הובלה, תיקונים, בדיקות); • עלויות גיוס והדרכת מחליף (כולל מיון והדרכה); • נזק למבנה; • נזק לציוד/לרכב; • עלות כוחות סיוע חיצוניים.

40. חקירת תאונות עבודה - סוף - ד"ר אבי גריפלטל': 0775340118 פקס: 0773220580 נייד: 052-2479712מייל: avi_gr@012.net.il אתר: www.avi-griffel.com