Evidence Based Medicine e Patologie dell’Apparato Urinario

1. Evidence Based Medicine ePatologie dell’Apparato Urinario Le sindromi disuriche nella donna

2. Le Sindromi Disuriche nella Donna Infezione delle basse vie urinarie non complicata nella donna Cistiti, uretriti e ritenzione urinaria

3. Definizione • Infezioni delle vie urinarie senza coinvolgimento del parenchima renale (“basse”) • In assenza di alterazioni anatomo-funzionali delle vie urinarie clinicamente evidenti o di alterazioni delle difese immunitarie (“non complicate”) • Massima frequenza nella donna (nell’uomo adulto ogni infezione delle vie urinarie deve essere considerata complicata fino a prova contraria)

4. Caratteristicheclinico-microbiologiche • Disuria, pollachiuria, urgenza, dolore sovrapubico • Né febbre, né lombalgia • Non precedenti infezioni nell’ultimo mese • Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp. • > 10 Globuli Bianchi/mm3 • > 1.000-100.000 colonie/ml

5. Gram negativi Escherichia coli Proteus spp. Pseudomonas spp. Klebsiella pneumoniae Enterobacter cloacae Serratia marcescens Gram positivi Streptococcus faecalis Staphylococcus saprophyticus Agenti eziologici delle IVU non complicate nella donna

6. Principali microrganismi isolati (%) Studi ICeA 2001 e ICeA 2002 E. coli K. pneumoniae P. mirabilis E. faecalis 80 74,2 70 71,7 60 50 40 20 30 10 8,9 8,1 3,9 3,4 3,7 3,3 0 ICeA 2001 ICeA 2002 Speciale A, 2004

7. Pseudomonas Streptococchi Stafilococchi Altri Klebsiella Escherichia coli Proteus 100 90 80 70 60 (%) 50 40 20 30 10 0 Non complicate Complicate Spettro dei patogeni delle IVU Bauernfeind, 1987

8. Patogenesi • Sede anatomica e brevità dell’uretra femminile Fimbrie Tuba uterina Intestino retto Vescica Ovaio Sinfisi pubica Fossa retro uterina Utero Vescicole seminali Ampolle Dotto deferente Dotto eiaculatorio Fornice Vescica Prostata Uretra Gjiandola bulbouretrale Cervice Sinfisi pubica Ano Uretra Pene Intestino retto Ckitoride Epididimo Glande Vagina Piccole labbra Testicolo Prepuzio Grandi labbra Ano Scroto Orifizio vaginale

9. Patogenesi • Via d’infezione ascendente • Sede e brevità dell’uretra femminile • Aderenza batterica(fimbriae P per recettori specifici-mannoso resistente MR, pili tipo 1 per uromucoide di Tamm-Horsfall-mannoso sensibile MS)

10. Fattori di suscettibilitàdella donna alle IVU • Anatomia uretra femminile • Attività sessuale • Uso mezzi contraccettivi • Minore concentrazione di urea nelle urine

11. Meccanismi di difesa • Integrità mucosa uroteliale • Rivestimento mucopolisaccaridico urotelio (GAGs, THP) • Immunità umorale (Ig A) • Immunità cellulare

12. Aspetti comportamentali favorenti l’insorgenza delle IVU Hunt J, Waller G, Br J Urol 1994

13. 100 100 100 98,2 96,4 95,4 92,3 82,4 77,3 72,7 70 70 Sensibilità (%) a diversi antibioticidei principali uropatogeni Studio IceA 2002, Italia E. coli K. pneumoniae P. mirabilis 100 90 80 70 60 Sensibilità (%) 50 40 20 30 10 0 CIP AMC COT FOS CIP=ciprofloxacina, AMC=Amoxicillina/clavulanato, COT=Cotrimoxazolo, FOS=Fosfomicina Speciale A, 2004

14. Antibiotico-resistenza (%)dei principali uropatogeni comunitari ECO-SENS Project, Europa * linee guida svedesi; AMP=ampicillina; AMC=amoxicillina/clavulanato; SXT=cotrimoxazolo; CIP=ciprofloxacina; NIT=nitrofurantoina; FOS=fosfomicina G Kahlmeter et al. 2003

15. Diagnosi • Anamnesi • Esame obiettivo • Diagnostica per immagini • Laboratorio

16. Anamnesi • Anamnesi fisiologica • Oligodipsia • Diseducazione minzionale (minzioni distanziate) • Rapporti sessuali (“cistite da luna di miele”) • Alvo (stipsi) • Anamnesi patologica remota • Patologie intestinali (diverticolosi colon) • Patologie ginecologiche • Patologie urologiche • Immunodepressione (età avanzata,diabete,cirrosi, malattie ematologiche, tumori, farmaci immunosopressivi)

17. IVU basse Disuria Pollachiuria Stranguria Tenesmo vescicale Dolore sovrapubico Prurito vulvare Ematuria IVU alte Iperpiressia (remittente/intermittente) Brivido Sudorazione Dolore lombare irradiato (talvolta addominale) Urine torbide Giordano +++ Sintomi/segni

18. Esami di laboratorio/1 • Esame urine • pH alcalino (ceppi ureasi-produttori) • Lieve proteinuria (lisi cellulare) • Proteinuria > 0,5 g/die (danno tubulare) • Sedimento urinario • Leucocituria • Eritrocituria • Cilindruria (leucocitaria)

19. Esami di laboratorio/2 • Urinocoltura da mitto intermedio • Identificazione agente infettante • Carica batterica • Antibiogramma

20. Esami di laboratorio/3 • Diagnosi differenziale alte/basse • Ricerca anticorpi specifici • Test di Thomas • Prot C reattiva (siero) • Proteinuria tubulare (beta2microglobulina) • Cellule di Sternheimer-Malbin • Scintigrafia 67gallio

21. Diagnostica per immagini • Scopi • Esclusione di patologie urologiche associate • Esclusione di segni di danno parenchimale • Quali • Ecografia renale/vescicale • Urografia (opzionale) • Cistografia (opzionale in caso di sospetto di reflusso)

22. Terapia IVU bassa non complicata • TMP-SMX (Cotrimossazolo) per 3 gg • Fluorochinoloni per 3 gg (se la prevalenza locale di resistenza per cotrimossazolo è superiore al 10-20%) IDSA Gudelines 1999; EAU Guidelines 2001

23. Sensibilità agli antibioticidei patogeni urinari responsabili di IVUnon complicate Studio ICEA 2 Speciale A, 2004

24. Terapia IVU bassa non complicata • Alternative • Pivmecillinam per 7 gg** • Nitrofurantoina per 7 gg* • Fosfomicina trometamolo dose singola* * Necessari studi su più ampia scala di confronto con cotrimossazolo o fluorochinoloni ** Non commercializzato in Italia EAU Guidelines 2001

25. Condizioni particolari • Età > 65 anni • Sintomatologia > 7 giorni • Reinfezione • Terapia prolungata per 7 giorni

26. EBM – The Cochrane databaseof systematic reviews • 32 studi su 9.605 pazienti • Topic: confronto tra terapia per 3 giorni vs terapia per 5-10 gg nel trattamento delle IVU non complicate nella donna • Nessuna differenza nel successo clinico a breve (RR 1,06) e a lungo (RR 1,09) termine • Minor efficacia della terapia breve nel successo microbiologico a breve (RR 1,37) e a lungo (RR 1,43) termine • Minor incidenza di effetti collaterali (RR 0,83) con la terapia breve Milo G et al., 2005

27. EBM – The Cochrane databaseof systematic reviews • Conclusione: nonostante la maggior incidenza di effetti collaterali il trattamento prolungato di 5-10 giorni dovrebbe essere consigliato nel sottogruppo delle pazienti in cui l’eradicazione dell’infezione è più importante Milo G et al., 2005

28. Terapia IVU ricorrentinon complicate • Profilassi low-dose (bedtime o postcoitale) • Acidificanti, succo mirtillo, uva ursina, lattobacilli per via vaginale, estratti di Escherichia coli (urovaxom) • Diuresi, norme igieniche

29. EBM – The Cochrane databaseof systematic reviews • 19 studi clinici randomizzati con 1.120 pazienti • Topic: profilassi antibiotica (6-12 mesi) vs placebo per la prevenzione delle infezioni delle vie urinarie non complicate • Recidive microbiologiche/anno terapia 0-0,9 vs placebo 0,8-3,6 Albert X et al., 2005

30. EBM – The Cochrane databaseof systematic reviews • Rischio relativo recidive microbiologiche durante trattamento (RR) 0,21 • Rischio relativo recidive cliniche durante trattamento (RR) 0,21 • Rischio relativo recidive dopo trattamento (RR) 0,82 • Rischio effetti collaterali (RR 1,58)(candidiasi vaginale o orale, disturbi gastrointestinali) Albert X et al., 2005

31. EBM – The Cochrane databaseof systematic reviews • Somministrazione settimanale di pefloxacina più efficace di somministrazione mensile • Somministrazione post-coitale di ciprofloxacina altrettanto efficace di somministrazione continua (consigliata nelle donne con disuria post-coitale) Albert X et al., 2005

32. EBM – The Cochrane databaseof systematic reviews • Topic: efficacia del succo di mirtillo nel prevenire le infezioni delle vie urinarie • Nessun studio randomizzato per confermare l’efficacia di questo trattamento Jepson RG et al., 2005

33. EBM – The Cochrane databaseof systematic reviews • 11 studi eterogenei e di qualità non ottimale • Topic: efficacia della metenamina nel prevenire le infezioni delle vie urinarie • Evidenze insufficienti per stabilire l’efficacia del trattamento, che potrebbe essere efficace solo in assenza di fattori complicanti e con minimi effetti collaterali Lee B et al., 2005

34. Le sindromi disurichenella donna Sindrome uretrale

35. Definizione • Sintomatologia disurica in assenza di batteriuria significativa (< 100.000 colonie/ml)

36. Eziopatogenesi • IVU batterica • In presenza di chiara sintomatologia disurica associata a batteriuria > 1000 colonie/ml) • IVU sostenuta da patogeni esigenti che richiedono terreni di coltura specifici (piuria senza batteriuria) • Chlamydia, Mycoplasma, Candida, Micobacterium TBC, Trichomonas

37. Eziopatogenesi • Disuria non correlata a infezione • Deficit estrogenico • Cistite allergica • Cistite chimica (bagno schiuma, creme spermicide, etc)

38. Uretriti • Gonococcica • Secrezione mucopurulenta • Esame microscopico secreto (diplococchi gram negativi intraleucocitari) • Non gonococciche • Scarsa secrezione mucoide • Colture cellulari, test PCR

39. Uretriti: terapia • Gonococcica • Penicillina/cefalosporina dose unica • Non gonococcica • Tetracicline • Macrolidi • Fluorochinoloni per 7-10 gg IDSA Gudelines 1999

40. TBC urinaria • Recrudescenza di TBC in Italia (8000 casi nel 1988, 20.000 nel 2000) • Considerarla sempre nella d.d., in particolare in caso di “piuria sterile” e scarsa risposta agli antibiotici • Bacilli acido-resistenti • Ricerca nel sedimento, coltura, PCR • Urografia • Terapia specifica (isoniazide,rifampicina, etambutolo)

41. Miceturia • 10% donne in età adulta • 22-39% soggetti sottoposti a terapia antibiotica • In particolare in soggetti immunodepressi (diabete, cirrosi, cortisone) • Bassa carica, lenta crescita • Alcalinizzazione (pH>8,5), lavaggi vescicali con amfotericina B, derivati imidazolici

42. Le sindromi disurichenella donna Ritenzione urinaria

43. Definizione • Incapacità allo svuotamento completo della vescica dopo la minzione • Un volume residuo di urina in vescica > 60-100ml è considerato patologico • La ritenzione urinaria è più frequente nell’uomo

44. Cause di ritenzione urinaria Comuni • Ipertrofia prostatica maligna o benigna • Farmaci colinergici (stabilizzatori della vescica, antidepressivi) • Calcolo uretrale • Ipertrofia del collo vescicale • Prostatite e ascesso prostatico • Denervazione vesicale post-chirurgia pelvica Occasionali • Costipazione • Congestione prostatica • Massa pelvica (gravidanza o utero fibrotico) • Herpes genitale • (Dissinergia detrusoriale) • Prolasso vescicale, cistocele Rare • Sistema Nervoso centrale (compressione spinale, sclerosi multipla, ictus) • Tumore peduncolato della vescica • Rottura traumatica dell’uretra • Corpo estraneo nell’uretra anteriore • Fimosi www.doctorupdate.net 2006; Rocco F et al., 2004

45. Elementi utili per la diagnosi di ritenzione urinaria • Esame delle urine • Emocromo con formula • Azotemia e creatininemia • PSA (uomo) • Esami per immagini (ecografia renale e vescicale, uretrografia, ecc) www.doctorupdate.net 2006; Rocco F et al., 2004

46. Sintomi di ritenzione urinaria • Dolore sovrapubico in fase di minzione • Disuria fino all’anuria • Ematuria • Febbre • Stranguria • Dolore lombare • Le forme croniche di ritenzione urinaria sono paucisintomatiche in caso di infezione urinaria

47. Terapia della ritenzione urinaria • Ritenzione urinaria acuta • Drenaggio immediato con catetere di Foley • La rimozione del catetere può avvenire immediatamente dopo il drenaggio dell’urina o può essere mantenuto in sede per garantire il drenaggio continuo • La decisione di rimuovere il catetere deve essere presa sulla base della quantità di urina drenata e dalle possibilità di ottenere una regressione dei sintomi • Se a causa di un’ostruzione uretrale il catetere non potesse raggiungere la vescica il catetere sarà inserito per via cutanea sovrapubica • Esistono anche dilatatori uretrali per facilitare il passaggio del catetere

48. Terapia della ritenzione urinaria • Ritenzione urinaria cronica • Eliminazione della causa di ostruzione delle basse vie urinarie • Cateterismo intermittente • Terapia farmacologica • Chirurgia (uretrotomia, TUR-P, adenomectomia, cistopessi) • Riabilitazione neurologica • In caso di rilassamento della vescica, devices impiantabili per stimolare le fibre nervose che controllano la vescica

49. Raccomandazioni per la terapia antibiotica nel paziente anziano • Ridurre il dosaggio degli antibiotici escreti per via renale o nefrotossici (aminoglicosidi, vancomicina) fino al 40-50% della dose raccomandata per l’adulto • Valutare le possibili interazioni con altri farmaci • Controllo attento dei valori di crasi ematica, coagulazione, funzionalità renale ed epatica

50. EBM – The Cochrane database of systematic reviews • Non dimostrato beneficio per cateteri rivestiti di ossido argento (RR 0,89) • Minor incidenza di batteriuria asintomatica (RR 0,36) e sintomatica (RR 0,60) per cateteri rivestiti di lega di argento per periodi inferiori a 7 gg, beneficio meno evidente per periodi oltre i 7 gg (RR 0,67) • Minor incidenza di batteriuria per cateteri impregnati di antibiotico (minociclina + rifamicina) a breve termine (RR 0,36), non a lungo termine (RR 0,90) The Cochrane data base of systematic review 2004