A quoi sert un statisticien à l’Hôpital? Réflexions issues de l’expérience acquise à l’Hôpital Européen Georges Pompidou

1. A quoi sert un statisticien à l’Hôpital? Réflexions issues de l’expérience acquise à l’Hôpital Européen Georges Pompidou Gilles Chatellier

2. The Statistician “The statistician, and particularly those not in close contact with clinical medicine, may tend to forget that the physician’s first duty is to his/her patient.“ A. Bradford Hill The Clinical Trial N Engl J Med 1952; 247:113-19

3. De quoi a besoin un statisticien à l’hôpital ? • Un lieu de soin • Des patients « On peut faire de la recherche clinique grâce au travail de tous ceux qui n’en font pas » Joël Ménard

4. Histoire Laennec Boucicaut Broussais H.E.G.P.

5. HEGP: Chiffres clés • 35 000 m² • 700 médecins • 1 545 Professionnels de santé • 954 personnes dans le staff administratif et technique  3 200 employés 827 lits  4 employés / 1 patient • 1 PU-PH épidémiologiste • Depuis 2001, 1 puis 2 statisticiens plein temps • 700 m² pour la recherche (CIC 650 m2 et URC (50 m²)

6. De quoi a besoin un statisticien à l’hôpital ? • Un lieu de soin • Des patients

7. Pathologies les plus fréquentes – HEGP -2001 Pathologies (N, % hospitalizations) • Cardiovasculaire 4511 (21%) • Orthopédie 2359 (11%) • Gastro-entérologie 1956 (9%) • Hépatologie 634 (3%) • Pathologie pulmonaire 1617 (7%) • ORL 1091 (5%) Consultations 92 483 Hospitalisations 29 339 Hôpital de Jour 12 566

8. De quoi a besoin un statisticien à l’hôpital ? • Un lieu de soin • Des patients • Un ou des lieux de recherche clinique • CIC (1992) • URC (2003)

9. Du laboratoire à la pratique Recherche…. Fondamen- tale Physio- logique Clinique Évaluative 1 2 3 URC/UEC Recherche clinique Epidémiologie cliniqueHealth system Research Outcome Research CIC: Investigation clinique

10. Recherche clinique HEGP: dates-clés • Novembre 2000 : Autorisations de lieu de recherche SBID pour le CIC (Pr M Azizi) • 2001 : recrutement d’un Biostatisticien • 2002 : recrutement d’un Cadre Infirmier (mi-temps) • 2003 : Création de l’URC (Pr Chatellier) • 2003 : Soumission à l’appel d’offres CIC intégré en biothérapie conjointement avec Necker (Pr Cavazzana-Calvo) • 2004 : Soumission à l’appel d’offres CIB (Pr M Aiach) • 2005 : Création du CIC-épidémiologie clinique (Pr Chatellier)

11. The Clinical Investigation CenterGeorges Pompidou European Hospital

12. CIC Missions • Installed inside university hospitals and funded by INSERM and the Hospital, clinical investigation centers work at the interface between basic and clinical research. • Their objective is to produce new scientific and medical knowledge while ensuring compliance with ethical and legal requirements. • CICs are open to investigators from any institution and to the pharmaceutical industry who wish to perform research: • on humans, healthy or ill, especially POC studies • on various themes and in research domains: physiology - pathophysiology, genetics, therapeutic research….

13. HEGP CIC Logistics • The HEGP CIC makes available to the investigators a dedicated space: • 6 clinical fully equipped investigation beds, reserved for outpatient care and day or night hospitalization, • 3 examining rooms • Nurses' station • Equipment room • Dietary kitchen • Bio-analytical laboratory • Administrative office

14. What does the CIC offer ? • A specialized personnel and staff • Program director: Prof Jean-Noël Fiessinger, • Assistant program director: Prof Michel Azizi • Scientific, administrative and financial management, responsible for clinical operations, oversight of clinical studies • Clinical research MDs • A methodologist (since 1992). A full-time statistician since 2003 • a clinical pharmacologist • a nursing team • a dietetician • a laboratory technician

15. What does the CIC offer ? Ex: Molecular biology and genetic expertise • Expertise on • - genes of the renin angiotensin system • - genes of the kallikrein kinin system • - genes of the natriuretic system • - genes of the ions transporters in the kidney • - genes of several metabolic disease • - genes of several oncogenic diseases • - genes of several cardiovascular diseases • Analysis of the genotype-phenotype relationships for various genes involved in vasoactive systems

16. URC HEGP Les taches urgentes du statisticien

17. URC OUEST(HEGP, Ambroise Paré, Raymond Poincaré, Sainte-Périne • Objectifs: • Relai du promoteur • Mise en œuvre de la recherche INSTITUTIONNELLE • Personnel • Encadrement (datamanager, ARC senior, Gestionnaire, Statisticien, Méthodologiste, Informaticien…) • Projet • 55 personnes, mais seulement 2 statisticiens

18. « Health Services Research » • Aide à la décision… • Modifications comportements… Statisticien • Recherche Clinique • Originale • Synthèses (Revues systématiques méta-analyses) EVIDENCE-BASED MEDICINE Enseignement

19. Hôpital UniversitaireRôle du statisticien • 107 projets institutionnels depuis l’ouverture (en cours ou soumis) • 35 Projets soumis en 2006

20. Rôle du statisticienCritique et Recherche Clinique • La critique doit être spécifique et testable: par exemple, "le résultat pourrait être dû au déséquilibre des sexes entre les groupes de traitement." • Et non cassante : "le groupe contrôle est totalement inadequate.«  Pédagogie

21. Rôle du statisticienUn design correct est un des aspects de l’éthique • Une étude dont la conclusion est invalide est un mauvais service rendu à la science. • Les études incorrectement conçues gâchent des ressources limitées. • Les études ayant sous-dimensionnées peuvent ne pas mettre en évidence des différences vraies ayant un intérêt clinique.

22. Rôle du statisticienTorture des données (Data Dredging): un plan d’analyse trop fréquent • La pratique de la torture des données courante. • Elle est la règle dans toute recherche épidémiologique à fort potentiel de publication. • Le statisticien: est la vestale du risque alpha: • Ajustement des valeurs de p si tests multiples • Strict respect du protocole • Privilégier intervalles de confiance • Conseiller une nouvelle étude

23. Rôle du statisticienPublication répondant aux règles • CONSORT : Consolidated Standards of Reporting Trials • STARD: standards for reporting studies of diagnostic accuracy • QUOROM : Quality of Reporting of Meta-analyses • MOOSE: Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology • REMARK: Reporting recommendations for tumour marker prognostic studies • STROBE: STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology

24. Response Rates and Deaths from Toxic Events in Phase 1 Oncology Trials, According to Whether FDA-Approved Agents Were Used Horstmann E et al. N Engl J Med 2005;352:895-904

25. La recherche sur bases de données (1) Sources: • Bases de données administratives • Outils informatiques de gestion en pleine explosion : • Entrepôts de données • “Infocentres” • Systèmes d’information régionaux et nationaux • PMSI • Caisses d’assurance maladie • CEPIDC • ….

26. HEGP (en attendant les autres hôpitaux de l’AP-HP) Système d’information complet • 1 seul outil pour le dossier médical • Plusieurs outils de gestion des autres données (laboratoire, images, anatomopathologie…) • Prescription informatique Plateforme unique d’intégration reliant environ 50 logiciels Bases de données très volumineuses dont l’exploitation a à peine débuté

27. La recherche sur bases de données (2) Méthodes: • Traitement des séries temporelles • Etudes cas-témoins • Data-mining Problèmes posés : administratifs • Prévision d’activité • Prévisions de coûts Problèmes posés : Qualité • Mortalité hospitalière • Benchmarking Ajustement des organisations et des structures Études analytiques

29. Méthodologie de l’enquête 2005 • 32 spécialités • Questionnaire et base PMSI 2003 • Critères • Activité: nombre d’actes • Notoriété: % de patients non domiciliés dans le département de l’établissement • Ambulatoire: % interventions réalisées en ambulatoire (?) • Technicité: % actes réalisés avec une technique performante (?), ou part d’actes complexes vs actes simples • Spécialisation: % d’une activité très spécifique au sein d’une discipline • Indice de gravité des cas traités • Durée de séjour • Classement général: résultante des classements dans les 32 spécialités

30. AP-HP

31. Questionnaire « Le Point » 2006Quelques questions • Chirurgie (interventions programmées) • Urologie • Ophtalmo • Chirurgie artérielle (Q:mortalité, morbidité, RMM) • Chirurgie cardiaque (Q: mortalité, RMM, base Epicard) • Chirurgie thoracique du cancer du poumon (Q: mortalité, RMM, base Epithor) • Chirurgie digestive (Q: mortalité, RMM) • Cardiologie • Coronarographies, angioplasties, endoprothèses (Q: effectifs procédures ou malades)

32. DifficultésLa chirurgie • Activité identifiée via la CCAM • A quoi correspond le terme « programmé » ? • A quoi correspond le terme « Mortalité »  • Service (Chirurgie digestive) • Hôpital (HEGP) • Structure (AP-HP) • à 30 jours si possible (Connexion bases externes)

33. Mortalité Hospitalière Exemples avec les données PMSI AP-HP 2005

34. Hop Hop 2 Hop 3 Hop 4 Hop 5 Hop 6 Total Non DC 39 74 98 151 80 443 DC 13 25% 5 6.2% 8 7.5% 8 5% 2 2.4% 39 8.1% Total 52 79 106 159 82 482 Exemple : mortalité hospitalièreIntervention X (données réelles en cours d’analyse) De 2.4 à 25%

35. Hop 1 Hop 2 Hop 3 Hop 4 Total 148 188 598 352 1286 19 11.3% 26 12.2% 30 4.8% 29 7.6% 104 7.5% 167 214 628 381 1390 Exemple : mortalité hospitalièreIntervention Y (données réelles en cours d’analyse) Non DC DC Total De 4.8 à 12.2% !

36. League table for 30-day hospital mortality (with 95%CI) - Myocardial infarction (patients aged 35­74 years) - - 37 very large acute hospitals in England during 1998/9 - Hôpital 24: le plus mauvais? Adab et al. BMJ 2002

37. Hôpital 24: le plus mauvais? Non !!! Le plus mauvais? Question de codage, de case mix…? OU Performance vraiment meilleure? Le meilleur ? Adab et al. BMJ 2002

38. Références récentes Konety BR. Mortality after major surgery for urologic cancers in specialized urology hospitals: are they any better? J Clin Oncol. 2006;24(13):2006-12.Bullano MF. Agreement Between Administrative Claims and the Medical Record in Identifying patients With a Diagnosis of Hypertension. Med Care. 2006 ;44(5):486-490.Khan NA. Association of postoperative complications with hospital costs and length of stay in a tertiary care center. J Gen Intern Med. 2006;21(2):177-80.Peterson ED. Association between hospital process performance and outcomes among patients with acute coronary syndromes. JAMA. 2006 ;295(16):1912-20.

39. StatisticianBrigham & Women's Hospital Job • Working independently, in collaboration with the Principal Investigators and the Senior Statistician, will work with faculty investigators and fellows in providing statistical and methodological consultation for papers, grants, presentations and reports. • Will perform statistical analyses, advanced statistical programming on a range of projects and topics, but focusing on genetic analyses in the BRASS Rheumatoid Arthritis Registry, and write sections of grant proposals. • Will serve as lead statistician on several complex projects. Analytic approaches will span a wide range of descriptive and inferential techniques including longitudinal and multivariate analyses, gene environment interactions,case only analysis, linkage analysis. • Will work primarily in SAS and R. • Will work closely with a senior statistical programmer. • Will meet on regular basis with various study teams to understand the projects and their analytic and data management needs and challenges. • Will be key member of Biometry Unit's administrative structure. • Responsibilities within the Biometry Unit will include prioritization of statistical consulting and programming work for the different Principal Investigators.

40. StatisticianBrigham & Women's Hospital Requirements: • Master's level training in statistics (or greater) and at least six months to one year experience as a statistician and statistical programmer with a focus on genetics, gene environment interactions, case only analysis and linkage analysis. • Experience with SAS programming and R programming in a medical data setting. Ability to work with transcriptional profiling data. • Advanced data management and analysis skills. • Must be able to perform parametric and nonparametric bivariate analyses and a wide range of multivariate techniques, including linear and logistic regression, survival analysis. • Excellent interpersonal skills. • Teaching expertise, as the postdoctoral fellows rely upon the statistician for scientific mentoring.

41. FIN