Retinopatía Diabética . Actualización en su Tratamiento

1. Retinopatía Diabética . Actualización en su Tratamiento Dra. Gema Ramírez C. CECOF- SVO. Maracaibo, 2009

2. Diabetic Retinophathy Clinical Research Network (DRCR.net) National Eye Institute • Investigación Clínica Multicéntrica • Objetivo : desarrollar y operar una red para facilitar estudio multicéntrico de: • Retinopatía Diabética • Edema Macular • Alteraciones asociadas • 2716 pacientes • 437 investigadores www.drcr.net

3. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net) • A: Estudio piloto: Foto coagulación para EMD 319 • B: Láser vs. Triamcinolona IV para EMD 693 • C: Variación grosor macular (OCT) en EMD 107 • D: Evaluación Vitrectomía para EMD 241 • E: Triamcinolona peribulbar para EMD 113 • F: EMD seguido de Panfotocoagulación 155 • G: EMD subclínico • H: Fase 2 de Bevacizumab por EMD 121

4. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net) • I: Triamcinolona IV ó Ranibizumab en combinación con láser para EMD 691 • J:Ranibizumab Vs Triamcinolona en PFC en RDP 333 • K: Respuesta del Láser focal en EMD 128 • L: Evaluación de Agudeza Visual en EMD 209 • O: OCT time Vs Spectral en EMD (grosor) 24 • P: EMD ( central) y cirugía de catarata • Q: EMD( centro libre) y cirugía de catarata • Total : 3747 pacientes .

5. Ensayo randomizado comparando: Triamcinolona y la Fotocoagulación Focal/Rejilla en EMD (A) • 2001-2002 : beneficio potencial reportado* • Corto término: mejoría de AV • Rápido disminución del grosor macular • 2005: Survey 91% lo utilizaban • Randomizado, controlado de la rejilla Standard /láser focal *Americam Journal of Ophthalmol. 2001 / Ophtalmology 2002

6. Ensayo randomizado comparando: Triamcinolona y la Fotocoagulación Focal/Rejilla en EMD (A) • Multicéntrico • Tres grupos : • Láser focal / Rejilla • 1mgr IV • 4mgr IV • Duración : 3 años • Controles y re-tratamientos : c/ 4 meses

7. Ensayo randomizado comparando: Triamcinolona y la Fotocoagulación Focal/Rejilla en EMD (A) Resultados • 4 meses: mejor AV en el grupo de 4mgrs • Año: No diferencia entre el grupo IV y Láser • A los 2 años : mejor visión en el grupo de láser • 3años: similar al de 2 años • OCT: espejo de la AV

8. Ensayo randomizado comparando: Triamcinolona y la Fotocoagulación Focal/Rejilla en EMD (A) Resultados • Refirman importancia del láser en el manejo del EMD • Focal / rejilla : fue el mas efectivo tratamiento • Focal / rejilla : podrían compararse con nuevos tratamientos

9. Comparación entre dos técnicas de Fotocoagulación ( B ) • Fotocoagulación focal (mEDTRS) • Directo a los microaneurismas • Rejilla : en las fugas difusas • Rejilla Macular Leve (MMG) • Pequeñas quemaduras en toda la mácula • En áreas con y sin edema • No trata directamente los microaneurismas

10. Comparación entre dos técnicas de Fotocoagulación ( B )resultados • Engrosamiento en la capa interna (dentro de las 1500 micras centrales) disminuyó en ambos grupos • MMG es menos efectiva que la mEDTRS, en reducir el grosor macular • AV: similar en ambos grupos

11. Vitrectomía en Ojos con Edema Macular Diabético, Pérdida Visual, y Tracción Vítreo macular (D) DRCR.net

12. Vitrectomía en EMD: razones • Series publicadas reportan resolución del EMD y mejoría de AV • La mayoría de las series no prospectivas, pre-OCT • Efectos positivos posibles: • Resolución anatómica de la tracción • Cambios fisiopatológicos: mejora oxigenación, beneficios en microambiente de la retina

13. Vitrectomía en EMD: Diseño del Estudio Estudio Prospectivo Al menos un ojo cumpliendo los criterios siguientes: • EMD al examen clínico • AVMC: > 20/400 • Presencia de Tracción Vítreo macular con EM o la impresión que el EM no mejoraría con FC focal o rejilla Vitrectomía realizada por el Investigador en la forma habitual

14. Resultados principales: 6 meses • Agudeza visual • Engrosamiento retiniano al OCT • Complicaciones

15. Pacientes enrolados en el estudio • 241 ojos, se practicó Vitrectomía por EMD, en 35 centros clínicos • Indicación para la cirugía: anomalía en la interfase vítreo macular: 227 ojos • OCT: grosor macular central: >300 micras • No se realizó extracción de catarata

16. Vitrectomía para EMD: Resultados • Anatómico: promedio disminución grosor macular central….153 micras 42% de reducción del EMD central 2/3 de los ojos tuvieron una reducción del 50% del grosos central, o mayor • Funcional: • AV mejoró > 10 letras (2 líneas) en 37 % ( a los 6 m) • AV disminuyó > 10 letras en 23% a los 6 meses

17. Resultados • 4/8 ojos con DR, endoftalmitis, o HV perdieron 10 o más letras (6 meses) • Por cada 100 micras de disminución del grosor foveal central la AV mejoró 2.6 letras • El grosor foveal central se estabiliza a los 6 meses.

18. Limitaciones del estudio • Falta de un grupo control • La justificación para la cirugía fue por el cirujano, y no por un grupo central de lectura. • Diferentes maniobras quirúrgicas utilizadas.

19. The ACCORD Eye Study Group:Diabetes tipo 2 de alto Riesgo • Incluyó 2856 pacientes del ACCORD Study • Estudiaron los vasos de la retina ,control fotográfico • Seguimiento por 4 años • Identificaron cambios en los vasos • Necesidad de láser N. Engl J Med 2010; 363(3):233-244

20. The ACCORD Eye Study Group:Diabetes tipo 2 de alto Riesgo • Control intensivo de glucosa vs. control standart: reduce la progresión de la RD : de 10.4 a 7.3 • Combinado con fibratos y estatinas vs. estatinas solas :las primeras reducen la progresión de la enfermedad con respecto a las estatinas solas : 10.2 a 6.5 sobre 4 años • Control intensivo de la Tensión Arterial no produce beneficios adicionales con respecto al standart ( 120 de sistólica comparada con 140) • N. Engl J Med 2010; 363(3):233-244