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病例讨论二. 第二组成员 : 杨文鹏 杨怡春 李彦冲 岑礼燕 黄志成 赵继匡 赵善飞 曾丹凤 袁柏祥. 最初的诊断是什么 ? 根据是什么 ?. 本病诊断为伤寒沙门菌引起的肠热症 . 根据 : 1. 肥达试验 : 入院时肥达氏试验结果为：
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病例讨论二 第二组成员:杨文鹏 杨怡春 李彦冲 岑礼燕 黄志成 赵继匡 赵善飞 曾丹凤 袁柏祥
最初的诊断是什么?根据是什么? • 本病诊断为伤寒沙门菌引起的肠热症. • 根据: • 1.肥达试验:入院时肥达氏试验结果为： T0 1：160，TH 1：80，PA 1：20，PB 120，提示“O”抗体升高，而“H”抗体不高 .入院后第七天再复查肥达氏反应，结果为TO 1：640，TH 1：640，PA 1：20，PB 1：20，提示“O”抗体和“H”抗体均明显增高，具有诊断价值，而且效价逐渐升高 ,两次肥达反应结果提示伤寒沙门菌感染 .
2. 高热，呈稽留热（伴呼吸过速）,相对缓脉。 • 3.消化系统症状：舌尖红、舌苔黄厚，腹胀、腹痛，便秘，不思饮食，全身乏力。 • 4.神经系统症状：伤寒内毒素侵犯中枢神经系统导致表情淡漠、反应迟钝（伤寒面容）、听力障碍（重听） • 5.肝脾肿大，质软，有轻度触痛 • 6.皮疹：玫瑰疹，压之退色 • 7.血常规：白细胞数偏低，嗜酸性粒细胞消失。
伤寒沙门菌 并发症 小肠 肠系膜淋巴结 肠系膜淋巴结 胆囊 肝、脾、骨髓 内巨噬细胞 初次菌血症 二次菌血症 典型症状 肠热症的发病机制
血培养阴性的可能原因 • 病例中提及病人用药不详，如果病人在发病初期曾使用大量抗生素，则可能导致血培养阴性。 • 沙门菌是兼性胞内寄生菌，虽可在人工培养基中生长，但在机体内多被巨噬细胞吞噬后，细菌能在吞噬体中生存和繁殖。血培养阴性有可能是因为沙门菌躲进了巨噬细胞内而检测不出 。 • 细菌数目少于一定数量，在血培养中就检测不出来，导致结果为阴性。 • 机体有免疫缺陷病，或机机反应性极弱等原因，抗体效价可以很低，甚至为阴性结果。
病原学检查 • 标本：肠热症因病程不同采取不同标本。第1周去外周血，第1~3周取骨髓液，第2周取粪便和尿液。胃肠炎取粪便，呕吐物和可疑食物。 败血症取血液。 • 再进行分离培养。
两次肥达试验结果不同提示的问题 • 正常肥达试验结果为：TO>=80,TH>=160 • 入院时血培养阴性，肥达反应结果：T01：160，THl：80，若O抗体高，H抗体不高，提示处于伤寒感染早期。入院后第七天再复查肥达氏反应，结果TO1：640，TH1：640，效价比是原来的4倍，提示病人处于恢复期。
其它辅助检查 • 被动血凝试验（PHA） • 对流免疫电泳（CIE） • 协同凝集试验（COA） • 免疫荧光试验（IFT） • 酶联免疫吸附试验（ELISA） • DNA探针（DNA Probe） • 聚合酶链反应（PCR）
（1）被动血凝试验（PHA）：用伤寒杆菌菌体抗原致敏红细胞,使之与被检血清反应，根据红细胞凝集状况判断有无伤寒特异性抗体存在，国内外报道阳性率90%～98.35%，假阳性率5%左鲍行豪等曾报道LSP-PHA对伤寒血培养患者的检出率为89.66%，早期病人90.02%，临床确诊者为82.5%，且主要检测的是特异IgM抗体，故可用于早期诊断。（1）被动血凝试验（PHA）：用伤寒杆菌菌体抗原致敏红细胞,使之与被检血清反应，根据红细胞凝集状况判断有无伤寒特异性抗体存在，国内外报道阳性率90%～98.35%，假阳性率5%左鲍行豪等曾报道LSP-PHA对伤寒血培养患者的检出率为89.66%，早期病人90.02%，临床确诊者为82.5%，且主要检测的是特异IgM抗体，故可用于早期诊断。 • （2）对流免疫电泳（CIE）：本方法可用于血清中可溶性伤寒抗原或抗体的检测，操作简便，便于基层推广，特异性较高；但敏感性较低，不同作者报道为24%～92%，主要受采集血清时间的影响，发病初期最易测出，故可用于伤寒的早期诊断。 • （3）协同凝集试验（COA）：利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白（SPA）可与抗体IgG的Fc段结合的原理，先用伤寒抗体致敏带有SPA的金葡菌，然后与抗原发生反应，本试验的阳性率在81%～92.5%，特异性为94%～98%，一般来说，其敏感性高于CIE，而特异性较CIE差。
(4)免疫荧光试验（IFT）：Doshi等用伤寒杆菌菌体Vi悬液作抗原进行间接免疫荧光抗体检测，140例血培养阳性的伤寒患者134例（95.7%）阳性；394例对照者仅4例（1%）假阳性，目前有关本法的报道尚少，伤寒疫苗预防接种和其它沙门氏菌感染是否会影响本试验特异性，尚需进一步研究。(4)免疫荧光试验（IFT）：Doshi等用伤寒杆菌菌体Vi悬液作抗原进行间接免疫荧光抗体检测，140例血培养阳性的伤寒患者134例（95.7%）阳性；394例对照者仅4例（1%）假阳性，目前有关本法的报道尚少，伤寒疫苗预防接种和其它沙门氏菌感染是否会影响本试验特异性，尚需进一步研究。 • （5）酶联免疫吸附试验（ELISA）：ELISA的基本原理是用酶促反应的放大作用来显示初级免疫学反应，既可检测抗原，又可检测抗体，用ELISA法检测伤寒患者Vi抗原，灵敏性达1ng/ml，高于CoA法9100ng/ml，并可检测到1∶1024稀释后尿液中的Vi抗原。国内、外用ELISA检测过临床标本中的Vi抗原，V9抗原，LPS，H抗原等，敏感性在62.5%～93.1%，因检测抗原的不同而异，多数在80%以上。杭州鲍行豪等应用ELISA同时检测IgM和IgG抗体，LPS-IgM-ELISA的敏感性为91.38%，特异性为99.02%，LPS-IgG-ELISA分别为93.1%和98.02%，在伤寒的血清免疫学诊断方法中，ELISA方法简便，快速，敏感，特异性高，是公认较好的一种诊断方法。
（６）DNA探针（DNA Probe） DNA探针是用DNA制备的诊断试剂，用于检测或鉴定特定的细菌，方法是用一段已标记的特定的DNA片段（探针）与标本中已变性的细菌DNA杂交，通过测定是否发生杂交反应来达到检测目的，由于此探针是以细菌专有的特异性基因片断制备，故特异性很高。用DNA探针对培养所得的伤寒杆菌进行检测，敏感性需标本中达1000个细菌才能检出。DNA Probe的特异性高而敏感性低，一般用于菌种鉴定及分离。（６）DNA探针（DNA Probe） DNA探针是用DNA制备的诊断试剂，用于检测或鉴定特定的细菌，方法是用一段已标记的特定的DNA片段（探针）与标本中已变性的细菌DNA杂交，通过测定是否发生杂交反应来达到检测目的，由于此探针是以细菌专有的特异性基因片断制备，故特异性很高。用DNA探针对培养所得的伤寒杆菌进行检测，敏感性需标本中达1000个细菌才能检出。DNA Probe的特异性高而敏感性低，一般用于菌种鉴定及分离。 • （７）聚合酶链反应（PCR） PCR方法是80年代中后期发展起来的一种分子生物学方法，它能在数小时内在体外将目标基因或DNA片段扩增到数百万倍，检出率较DNA探针高100～10000倍，国外Jae HS等用PCR方法扩增伤寒的鞭毛抗原编码基因，敏感度能检出10个伤寒菌，特异性为100%，PCR方法因其高度敏感，易出现产物污染，所以控制PCR方法的假阳性及假阴性，是提高准确度的关键。
