Esquinç de turmell

1. Esquinç de turmell Mariona Herrera i Arrufat MIR-1 MCiF CS Rafalafena Tutor: Manuel Batalla

2. Introducció • L’esquinç de turmell és una de les lesions més freqüents entre els traumatismes vists en AP i Urgències. • Esquinç: lesió en que algunes de les fibres d’un lligament de suport es danyen sense afectar a la continuïtat del mateix

3. Tipus . • Grau I : no existeix dany important, no hi ha laxitud articular. • Grau II: ruptura parcial del lligament • Grau III: Ruptura completa del lligament amb laxitud articular

4. Record anatòmic • Articulacions del turmell: • Tibio peronea astragalina (distal de la tibia-astràgal-peroné) • Flexo-extensió de fins 15º dorsiflexió i 55º de flexió plantar • Subastragalina (tróclea de l’astràgal i calcani): • Supinació de fins 30º i pronació de 10-20º

5. Lligaments: • Fins un 85% es compromet el lligament Lateral Extern. • Format per: • Peroneu Astragalí Anterior • Peroneu Calcani • Peroneu Astragalí Posterior. • El lligament Intern o deltoideu: estabilització principal del turmell

6. Mecanisme de la lesió No sempre hi ha correlació entre el traumatisme i la gravetat aparent de la lesió. • Lateral Extern: tendència supinadora al recolzament inicial del retropeu (flexió plantar del peu i inversió) • Adducció del peu (rotació interna) • Lateral Intern: combinació de la dorsi-flexió i eversió excesiva. • Abducció del peu (rotació externa) • Pot associar lesió de la sindesmosis

7. Lligament medial Lligament lateral

8. Actuació • ANAMNESI: • Quan i com, intensitat i direcció • Quan començaren els símptomes • Dolor: súbit inicial  fase d’analgèsia dolor posterior • Si hi hagué espetec o pressió (possible ruptura) • Factors predisposants • Episodis previs

9. EXPLORACIÓ: • Inspecció: • Grau i localització del edema • Equimosi • Grau de movilització del turmell. • Palpació: • Palpació relleus ossis: mal·leol tibial i peroneu, base del 5é meta • Lligaments esmentats • Deformitat i asimetria: desnivell en la zona si hi ha ruptura completa

10. Movilització: • Dependrà del grau de la lesió i el temps d’evolució. • Movilització passiva! • Reproducció del mecanisme de lesió. • Moviments de flexió plantar i dorsal, inversió-eversió. Contra resistència. • Badall articular: + laxitud i lesió lligamentosa • Caixó anterior: + lesió greu.

11. Regles d’Ottawa • Sensiblitat del 100% • Quan decidim si fem una radiografia? • Dolor a la palpació en la meitat posterior del 6 cm distals de la tíbia i el peroné • Dolor a la palpació en la base del 5é meta o de l’os navicular. • Incapacitat per a carregar pes immediatament després del traumatisme (fer quatre passes)

12. Clínica segons el Grau • I • Dolor variable, poca o cap impotència funcional. • Poca tumefacció. No inestabilitat articular. • II • Dolor a la palpació sobre les estructures lesionades. • Tumefacció precoç i equimosis 24-48h. • Impotència funcional moderada. • Inestabilitat articular a la mobilització passiva. • III • Tumefacció, hematoma i equimosi immediata. • Dolor intens des del principi. • Impotència funcional i impossibilitat per al recolzament.

13. Tractament • R (rest) Repòs de l’articulació les primeres 48 hores. • I (ice) Crioteràpia: el millor antiinflamatori! • Quan abans millor • Durant uns 20 minuts, tants cops com siga possible. • Mantindre les 48 primeres hores, amb protecció de la pell. • C (compression) Disminuir l’edema en la fase aguda i subaguda de la lesió. S’ha de permetre l’aplicació del fred. Embenat: • Elàstics, benes adhesives, turmelleres.... • E (elevation) Elevació del membre: reducció de la inflamació. • AINES: disminució del dolor i acurta la fase aguda. Orals i tòpics

14. Tipus embenat L’elecció de l’embenat dependrà del tipus de lesió, i del pacient: personalitat, edat, activitat física... • Compressiu. • Funcional: Immobilització parcial que permet al pacient certa mobilitat, sense impedir que continuï amb la seua activitat habitual. • Limita la mobilitat del lligament lesionat, permitint la mobilitat de la resta.

15. Grau I: Embenat elàstic-adhesiu 7-10 dies, des de la punta dels dits fins el genoll, o funcional. • Deambulació precoç i progressiva (a partir del 3r dia) permitint un cert grau de dolor al recolzament. • Seguiment en 7-10 dies. • Grau II: S’ha d’assegurar protecció dels lligaments afectats. • Embenat elàstic-adhesiu 3 setmanes, o funcional. • Sinó és possible la total protecció, optarem per tractament ortopèdic amb una fèrula de guix i embenat. • Alguns autors, suspesen la possibilitat de substituir-la per una bota de guix a les 48 hores quan hagi baixat la inflamació, durant 3 setmanes. • 1-2 setmanes i embenat funcional. • Grau III: • Immobilització enguixada i elevació del membre 3-4 setmanes. • Posteriorment, embenat funcional 10-15 dies. • En alguns casos, pot ser necessari tractament quirúrgic. • Seguits pel traumatòleg.

16. En la literatura s’evidencia que el tractament funcional és millor a la immobilització en esquinç de grau I i II. • Hi ha controvèrsia en el grau III • Inestablització residual (normalment compensada) • Estudis recents, obtenen millors resultats amb la cirurgia (1) (1) Pijnenburg AC et al. Operative and functional treatment of rupture of the lateral ligaments of the ankle. A randomizaed, prospective trial. J Bone Joint Surg Br 2003.

17. Funcional vs Immobilització • El tractament clàssic d’immobilització: • Un mes • Afavoreix i agreuja l’edema • Rigidesa articular. • Atròfia muscular • Formació d’adherències en la cicatrització, que limiten l’amplitud muscular i provoquen dolor. • Llargs períodes de recuperació.

18. PROPIETAS DELS EMBENATS FUNCIONALS. • Estabilizació mecànica: • Protegeix de les estructures càpsulo-lligamentoses. A major nombre de tires, major estabilització de les estructures, i major limitació funcional de l’articulació. Conseqüència: major acció antiàlgica i antifisiològica de l’embenat. • Estimulació propioceptiva: • Al no tindre una immobilització completa de la zona, no es produeix una atròfia muscular i ajuda a previndre l’anquilosi articular.. • Acció esteroceptiva: • Les tires adherides a la pell es posen en tensió si el pacient va a realitzar un moviment “perillós” per al lligament lesionat. (Sistema d’alarma) • Acció psicològica: • El pacient es sent protegit per l’embenat i al mateix temps, no limitat i obligat a guardar repòs invalidant. • A l’hora del dia a dia (pujar, caminar, dutxar-se...) proporciona avantatges que el guix no • Acció propioceptiva: • Incrementen el to muscular de les estructures subadjacents que actuen com a protectores de l’articulació. En conclusió: ràpida tornada a l’activitat laboral o esportiva, major mobilitat en la recuperació de la lesió i menor atròfia muscular, millora de qualitat en la vida del pacient.

19. CONTRAINDICACIONS DELS EMBENATS FUNCIONALS • Lesions greus com: • Fractures òssies • Edema important • Grans ruptures tendinoses, lligamentoses i musculars • Alteracions de la pell : dermatitis, ferides o trastorns tròfics. • Alteracions vasculars arterials o insuficiència venosa. • Hipoestèsies cutànies • Al·lèrgia al material

20. Embenat funcional • Dos tires d’ancoratge: una a quatre dits per sobre dels mal·lèols; l’altra a la part mitja de la planta del peu.

21. 2n: Turmell a 90º • 3r: 2-3 tires cobrint la zona ocupada per ambdós mal·lèols

22. 4t: Partint del costat contrari de la lesió (part interna més v), iniciem una tira en estrep, finalitzant al mateix lloc. • El nombre de tires dependrà del grau d’immobilització que vulguem aplicar.

23. L’embenat s’acaba tancant les “finestres” per evitar edemes. • Vídeo

24. Quan derivar? • Luxació o fractura associada • Compromísneurovascular • Feridaassociada que interessil’articulació • Inestabilitat articular que no milloreambexercicis de rehabilitació o bloqueig articular • Lesió de la sindesmosi. • Rigidesa articular i dolor residual.

25. Complicacions: • Edema residual: En persones de edat avançada i immobilització rígida i prolongada. • Mitja elàstica. • Dolor: Perdura el dolor tras deambulació i activitats físiques, inclós en repòs. • Reavaluar per descartat patologia associada. • Tècniques fisioteràpiques, infiltracions locals. • Rigidesa i bloqueig articular. • Rehabilitació • Inestabilitat. • Valorar per especialistes.

26. CONCLUSIONS • Els esquinçs són lesions benignes d’evolució favorable. • S’ha de descartar lesions més greus que han d’ésser tractats per l’especialista. • La majoria de les complicacions són causades per un tractament inadecuat o incumplimentació. • No sempre el dolor correspon amb el grau de la lesió. • En els nens els esquinçs són infreqüents i freqüents les epifiolisis.

27. Bibliografia • Thomas W. Kaminski, PhD, ATC, FNATA, FACSM*; Jay Hertel, PhD, ATC, FNATA,FACSM†; Ned Amendola, MD‡; Carrie L.Docherty, PhD, ATC, FNATA§; Michael G.Dolan, MA, ATC||; J. Ty Hopkins, PhD, ATC,FNATA¶; Eric Nussbaum, MEd, ATC#; WendyPoppy, MS, PT, ATC§; Doug Richie, DPM** National Athletic Trainers’Association Position Statement:Conservative Management and Prevention of Ankle Sprains in Athletes. • Beynon BD, Renstrom PA, Haugh L. Et al. A prospective, randomized clinical investigation of the treatment of first time ankle sprains. Am J Sports Med 2006: 34: 1401-12. • Jorge Egocheaga Rodríguez. Vendaje y protocolo en el tratamiento de esguinces de tobillo. http://www.aepap.org/sites/default/files/vendaje_esguinces.pdf • Guía Fisterra: Lesiones de tobillo y pie.http://www.fisterra.com/guias-clinicas/lesiones-tobillo-pie/ • Fernando Sánchez Ruano. Enrique Payá Zaforteza, Ana Galiana Vila, Mª Isabel Berenguer Fuster. Esguince de tobillo. Guía de actuación en AP. http://www.san.gva.es/documents/246911/251004/guiasap019esgtobillo.pdf • Schünke-Schult-Schumacher. Prometheus. Texto y Atlas de Anatomía. Ed. Panamericana.

28. Gràcies!!!