HEMODİYALİZ Mİ? PERİTON DİYALİZİ Mİ?

1. HEMODİYALİZ Mİ? PERİTON DİYALİZİ Mİ? Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2. Değişik ülkelerde PD kullanım oranları

3. SDBY DİYALİZ KARARI BİLGİLENDİRME Özel kontrendikasyonlar Özel yararlar Sosyo-ekonomik nedenler Hasta tercihi Hekim tercihi HEMODİYALİZ PERİTON DİYALİZİ

4. Periton diyalizi için kontrendikasyonlar MUTLAK KONTRENDİKASYONLAR KISMİ KONTRENDİKASYONLAR Aktif inflamatuvar barsak hastalıkları Akut iskemik barsak hastalığı Akut divertikülit Karın içi abseler Kolostomi (?) 3. trimestr gebelik Karın içi yapışıklıklar Herniler Semptomatik KOAH Malnütrisyon Şiddetli hipertrigliseridemi Evsizlik 1 ay içinde renal Tx Kötü hijyenik alışkanlıklar Demans Uyumsuzluk Aktif depresyon Psikoz Düşük entelektüel düzey

5. Periton diyalizi tercih edilecek hastalar ÖNCELİKLE PD DÜŞÜNÜLEN HASTALAR PD İÇİN UYGUN HASTALAR Dolaşım dengesizliği Vasküler giriş yeri sorunu Transfüzyon zorluğu Kanama diyatezi Kalp-damar hastalıkları Diyabetes mellitus (?) HIV pozitifliği Hepatit Kontrolü güç anemi 0-5 yaş grubu HD merkezine uzaklık Hastanın yoğun isteği Serbest kalma isteği Aktif yaşam biçimi Sürekli seyahat zorunluluğu İğne korkusu Serbest diyet istemi

6. Amerikan nefrologları diyaliz modalite seçimini nasıl yapıyorlar? 240 nefroloğun katıldığı anket Mendelssohn DC, et al. AJKD 2001;37:22-29

7. Sonuçları iyileştirmek için optimal diyaliz tipi dağılımı ne olmalıdır? Yaşam süresi ve kalitesi Maliyet-etkinlik Mendelssohn DC, et al. AJKD 2001;37:22-29

8. Amerikan nefrologlarının diyaliz modalite tercihi 271 nefroloğun katıldığı anket PD HD Thamer M, et al. AJKD 2000;36:1155-65

9. Diyaliz tipi seçimi ile ilişkili faktörlerCHOICE Study: 1038 olgu Co-morbidite Yaşlılarda Zencilerde HD Hipertansiflerde Obezlerde Hipoalbüminemiklerde Diyabetiklerde PD Çalışanlarda Erken başvuranlarda p<0.001 Miskulin DC, et al. AJKD 2002;39:324-36

10. Diyaliz tedavi seçiminde hasta tercihi ve kontrendikasyonlar Diyalize yeni başlayan 1.347 hasta Kontrendikasyon Jager KJ, et al. AJKD 2004;43:891-9

11. İki diyaliz için kontrendikasyonu olmayan hastalarda diyaliz tercihi HD PD Jager KJ, et al. AJKD 2004;43:891-9

12. Co-morbidite ve değişikliklerinin sağkalım üzerine etkisi 1039 hasta, 5 yıllık izlem * p<0.0001 p=0.001 * * *p<0.05 Miskulin DC, et al. AJKD 2003;41:149-61

13. Periton diyalizinin potansiyel avantajları • Tedavinin sürekli doğası nedeniyle biyokimyasal değerler ve • volüm dengesi sabit seyreder. Bu nedenle, volüme bağlı • hipertansiyon daha iyi kontrol edilir. • 2. Hastaya daha serbest bir diyet ve sıvı alım olanağı sunar. • 3. Merkeze bağlı olmadığından hastaya daha aktif ve kaliteli • bir yaşam olanağı sunar. • 4. Rezidüel renal fonksiyon daha iyi korunur. • 5. Aneminin kontrolü daha kolaydır. • 6. Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlere bağlı • komplikasyonlar daha az görülür. DOĞRU MU?

14. Periton diyalizinin potansiyel dezavantajları • Peritonit atakları ve biyo-uyumsuz diyaliz solüsyonunun • periton zarında yol açtığı fonksiyonel ve yapısal değişiklikler • nedeniyle, teknik kullanım süresi düşüktür. • Özellikle peritoneal protein kaybı nedeniyle malnütrisyon • sıklığı yüksektir. • Her hastada diyaliz yeterlilik hedeflerine ulaşmak mümkün • olmayabilir. • Diyalizattan sürekli glukoz emilimi nedeniyle, hiperlipidemi • ve obezite sıklığı yüksektir. • 5. Reflü özofajit ve konstipasyon gibi gastrointestinal • komplikasyonların sıklığı yüksektir. DOĞRU MU?

15. İKİ DİYALİZ YÖNTEMİNİ EN İYİ KARŞILAŞTIRMA YOLU SAĞKALIM ANALİZİDİR !!! • Seçim kriterlerinin farklılığı • Hasta dağılımının dengesizliği • Örnek hacminin değişkenliği • İnsidan veya prevalan olguların analizi • İzlem sürelerinin farklılığı • Analiz yöntemlerinin farklılığı • Multivaryant analizlerin eksik veya yanlış kullanılması • Sağkalımı etkileyebilecek tüm değişkenlerin dikkate alınmaması • Eşlik eden değişkenlerin uygun şekilde derecelendirilememesi • Rezidüel renal fonksiyonun sıklıkla dikkate alınmaması • Tedaviye uyum derecelerinin farklı olabilmesi

16. Hasta sağkalımı ile ilgili çalışmalar * Kısa dönemde ** Uzun dönemde

17. USRDS verileri (1987-89) 170.700 hasta – 42.372 ölüm p<0.001 p<0.001 p<0.01 Bloembergen WE, et al. JASN 1995;6:177-83

18. USRDS verileri Vonesh EF, Moran J. JASN 1999;10:354-65

19. USRDS verileri Vonesh EF, Moran J. JASN 1999;10:354-65

20. USRDS verileri Vonesh EF, Moran J. JASN 1999;10:354-65

21. USRDS verileri Vonesh EF, Moran J. JASN 1999;10:354-65

22. Hemodiyaliz ve periton diyalizi hastalarında mortalite riskleri USA Medicare verileri (1994-96) 99.048 HD ve 18.110 PD hastası Non-DM DM Collins AJ, et al. AJKD 1999;34:1065-74

23. * * * * * * * Collins AJ, et al. AJKD 1999;34:1065-74

24. USA Medicare verileri 65 yaşından büyük hastalar DM Non-DM Collins AJ, et al. Semin Dial 2002;15:98-102

25. 433 hasta – 41 ay izlem * Foley RN, et al. JASN 1998;9:267-76

26. NECOSAD Düzeltilmemiş * 742 HD hastası ** 480 PD hastası 4 yıllık izlem Termorshuizen F, et al. JASN 2003;14:2851-60 *p<0.01, **p<0.05

27. BAZAL ÖZELLİKLER Termorshuizen F, et al. JASN 2003;14:2851-60

28. Diğer faktörler için düzeltilmiş mortalite riski * * *p<0.01 Termorshuizen F, et al. JASN 2003;14:2851-60

29. Uzun süreli mortalite riski p<0.05 p<0.001 p<0.001 537 HD ve 422 PD 12 yıllık izlem Avram MM, et al. AJKD 2001;37:S77-80

30. Hemodiyaliz ve periton diyalizinde ölüm nedenleri van Dijk PCW, et al. NDT 2001;16:1120-9

31. Sağkalım çalışmalarının özeti • İlk 2 yıl içinde hemodiyalize eşdeğer veya daha iyi sağ • kalım oranları sağlamakla beraber, 2 yıldan sonra PD • hastalarında mortalite riski HD hastalarından yüksektir. • 2. Hemodiyaliz ile karşılaştırıldığında, periton diyalizinde • mortalite riski diyabetiklerde diyabetik olmayanlardan, • yaşlılarda gençlerden ve kadınlarda erkeklerden daha • yüksektir. • 3. Özellikle 65 yaşın üzerinde diyabetik kadınlar mortalite • riski en yüksek grubu oluşturmaktadır.

32. Hemodiyaliz ile periton diyalizinin teknik başarı oranları ERA-EDTA verileri (6 Avrupa ülkesi) 1980-99 arası diyalize başlayan 57.371 hasta van Dijk PCW, et al. NDT 2001;16:1120-9

33. Teknik sağkalım 250 hasta Jager KJ, et al. Net J Med 2001;58:163-73

34. Periton diyalizinde düşük teknik başarının nedenleri Sık veya şiddetli peritonit atakları Sık peritonit atakları ve diyalizatın biyo-uyumsuz özellikleri nedeniyle peritonda fonksiyonel ve yapısal değişikliklerin gelişmesi DÜŞÜK TEKNİK BAŞARI Yetersiz ultrafiltrasyon Yetersiz solüt atılımı RRF’nun kaybı

35. Volüm ve kan basıncı kontrolü PD’nin sürekli doğası sabit bir volüm dengesi sağlar VOLÜM DAHA İYİ KONTROL EDİLİR Canziani ME, et al. Artif Organs 1995;19:241-4

36. Periton diyalizi hastalarında sıvı dengesi GÜNÜMÜZDE Periton diyalizinde yeterli volüm dengesi sağlamak daha güçtür Periton diyalizi hastaları daha hipervolemiktir Rottembourg. Kidney Int, 1993 Amann, et al. Kidney Int, 1996 Lameire, et al. Kidney Int, 1996 Coles. Perit Dial Int, 1997 Plum et al. NDT, 2001

37. NİÇİN? Kuru ağırlığın belirlenmesindeki güçlükler Sıvı dengesinin değerlendirilmesindeki güçlükler Hasta uyumsuzluğu Yüksek peritoneal geçirgenlik Mükemmel bir ozmotik ajanın bulunmayışı Hipertonik diyalizat kullanımındaki tereddütler Zamanla peritonun UF kapasitesinin azalması Rezidüel renal fonksiyonun kaybı

38. Periton diyalizinde uzun süreli durum RRF YETERSİZ DİYALİZ RİSKİ 0 1 2 3 4 5 UF ULTRAFİLTRASYON YETERSİZ UF RİSKİ

39. Periton diyalizi hastalarında uzun süreli kan basıncı kontrolü Kan basıncı değişikliğinin en önemli belirleyicisi RRF düzeyi Menon MK, et al. NDT 2001;16:2207-13

40. Uzun süreli PD hastalarında hipervolemi ve sol ventrikül hipertrofisi HD hastalarından daha sıktır p<0.001 51 PD hastası 201 HD hastası p<0.01 Enia G, et al. NDT 2001;16:1459-64

41. Sol ventrikül kitle indeksinin bağımsız belirleyicileri Enia G, et al. NDT 2001;16:1459-64

42. Takeda K, et al. AJKD 1998;32:482-7

43. p<0.05 Takeda K, et al. AJKD 1998;32:482-7

44. Covic A, et al. Perit Dial Int 2004;24:365-72

45. Arteriyel sertlik ve vazomotor fonksiyon p<0.05 Covic A, et al. Perit Dial Int 2004;24:365-72

46. Kötü volüm kontrolü değişmez bir bulgu değildir Günal Aİ, et al. Perit Dial Int 2003;23:563-7

47. 34 hasta PD HD 0 6 12 18 24 Sezer S, et al. Adv Perit Dial 2000;16:177-81b

48. Son dönem böbrek yetmezliği ve dislipidemi KBY DİSLİPİDEMİ PD HD Peritoneal protein kaybı Heparin ile LPL’ın tüketilmesi Peritoneal glukoz emilimi

49. Diyaliz tipi ve hiperlipidemi 564 HD ve 168 PD hastası PD HASTALARINDA ATEROJENİK LİPİD PROFİLİ HD’DEN SIKTIR *p<0.001 * * * Sniderman et al. Atherosclerosis 1987 Hörkkö et al. Ann Med 1994 Siamopoulos et al. PDI 1995 Kronenberg et al. JASN 1995 Attman et al. Kidney Int 1999 Sezer et al. Adv Perit Dial 2000 Özdemir et al. Artif Organs 2001 Avram et al. AJKD 2002 * Kronenberg F, et al. Kidney Int 2003;63:S113-6

50. Diyaliz tipinin rezidüel renal fonksiyona etkisi 102 PD ve 39 HD hastası p<0.01 Misra M, et al. Kidney Int 2001;59:754-63