慢性失眠久治不愈 原因分析与处置策略

1. 慢性失眠久治不愈原因分析与处置策略 赵 忠 新 第二军医大学长征医院

2. 失眠的发生机制 • 失眠通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验 • 素质性因素 • 促发性因素 • 维持性因素

3. 失眠阈值 失眠的发生机制

4. 失眠的发生：素质性因素 • 生理性唤醒增高：失眠患者的基础心率、体温、基础代谢率和对应激的反应性等均增高 • 认知性唤醒增高：担心自己睡眠，恐惧失眠的后果；对卧室环境产生条件反射 • 情绪性唤醒增高：焦虑或抑郁等情感障碍 • 睡眠驱动力不足：白天少动或不动

5. 失眠的发生: 促发性因素 • 促发性因素和素质性因素相互作用，诱发失眠 • 社会心理应激事件 • 内科疾病：神经、呼吸、风湿、心脏、内分泌、肾衰、消化等 • 精神疾病：抑郁障碍、焦虑障碍等 • 药物 • 其他类型睡眠障碍：睡眠呼吸紊乱、不安腿综合征、周期性肢体运动障碍等

6. 失眠的发生: 维持性因素 • 行为因素：不良睡眠卫生 • 夜间不睡时开着电视、玩游戏、上网、吃夜宵等； • 白天大量饮咖啡浓茶，为补偿睡眠而长时间午睡或卧床、或早晨醒后“赖床” • 认知因素： 对睡眠的过度担心和关注，对不能睡着的恐惧会提高日间和晚上的唤醒程度； 部分患者一旦失眠，就固着于自己的睡眠，每天花费大量时间考虑晚上能否睡好、怎样才能睡好等

7. 失眠发病因素互为因果,形成恶性循环

8. 慢性失眠的治疗策略 睡眠卫生 药物治疗 心理行为治疗 物理治疗 2014/10/29

9. 慢性失眠“久治不愈”原因分析与对策

10. 久治不愈分析：失眠原因没有消除 • 环境因素 • 睡眠卫生不良 • 药源性因素 • 精神心理问题 • 躯体疾病

11. 久治不愈分析：失眠原因没有消除环境因素 • 噪音 • 光亮 • 过高或过低的温度 • 空间 • 不舒服的床上用品

12. 久治不愈分析：失眠原因没有消除存在睡眠卫生不良久治不愈分析：失眠原因没有消除存在睡眠卫生不良 • 物质滥用 • 缺乏运动，缺乏阳光照射 • 卧床时间过长：上床过早，上床后从事其他活动（阅读，看电视等）

13. 久治不愈分析：药物或化学物质因素-1 • 胆碱酯酶抑制剂 干扰睡眠、引起失眠 • β受体阻滞剂 改变生理性睡眠、可能产生梦魇 • 咖啡因 促进觉醒 • 左旋多巴 引起梦魇及失眠 • 苯妥英钠：引起频繁的失眠 Norman Wolkove et al.CMAJ. 2007,176(9): 1299–1304

14. 久治不愈分析：药物或化学物质因素-2 • 皮质类固醇：促觉醒作用；可能引起焦虑 • 利尿剂：引起夜尿增多 • 尼古丁：导致入睡延迟 • 茶碱：促觉醒作用 • 酒精：诱发睡眠，但促进早醒 • 甲状腺激素：促觉醒

15. 三环类抗抑郁药对睡眠结构的影响 1. 睡眠连续性 减少睡眠时间、睡眠效率（例如氯丙嗪、普罗替林和去甲丙咪嗪） 增加睡眠时间、睡眠效率（包括阿咪替林、多虑平） 减少睡眠潜伏期、 增加觉醒； 2.慢波睡眠 大部分药物减少慢波睡眠 有些药物（例如多虑平）增加慢波睡眠 3.REM睡眠 不同程度减少REM睡眠； 增加REM时相活动 4.其他效应 轻微减少呼吸暂停 许多可以增加周期性肢体运动或者不宁腿症状（尤其是氯丙嗪）

16. 新一代抗抑郁剂对于睡眠的影响 • 大部分没有特异性催眠作用，但可以通过治疗抑郁和焦虑症状以改善失眠 • 某些患者在服用时甚至可以加重失眠 • SSRIs增加睡眠潜伏期和睡眠中觉醒，减少睡眠时间和睡眠效率，减少慢波睡眠，不同程度减少REM睡眠时间，增加REM时相活动 • 可以增加周期性肢体运动 • SNRIs对于睡眠与觉醒的双重影响

17. 久治不愈原因：存在躯体疾病相关性失眠

18. 80％ 80％ 久治不愈原因：存在精神疾病相关性睡眠抑郁与焦虑患者常存在入睡困难与频繁觉醒 68％ 入睡困难 觉醒增多 早醒 MccLL wv,et al.J Sleep Res.2000(9):43-48.

19. 久治不愈分析：诊断错误存在主观性失眠 • 主观性失眠是指睡眠状态感知不良，主诉为入睡困难、睡眠不足或根本不能入睡 • PSG检查：患者并无睡眠紊乱的客观证据 • 主诉睡眠不好是所有类型失眠患者的主要临床特点，患者夸大其入睡困难和低估其睡眠维持时间是普遍现象，这一点在主观性失眠患者表现更为显著

20. 久治不愈分析：诊断错误存在主观性失眠

21. 久治不愈分析：诊断错误存在昼夜节律失调性睡眠障碍久治不愈分析：诊断错误存在昼夜节律失调性睡眠障碍 • 时差变化综合征 • 非24小时睡眠-觉醒周期综合征 • 倒班工作诱发的睡眠障碍 • 睡眠-觉醒周期不规则 • 睡眠时相提前综合征 • 睡眠时相延迟综合征

22. 睡眠时相延迟综合征临床特征 • 入睡晚：在传统上床时间难以入睡，睡眠-觉醒日志显示睡眠开始时间相对固定，一般出现在凌晨2点到6点钟，无论多早上床就寝，非要挨至长期形成的入睡时刻才能入睡 • 起床晚：通常要到中午或下午（上午11点至下午2点）才起床，经常上班迟到，逢周末或节假日起床时间更晚，经过正常长度睡眠时间后能自行觉醒，并感觉复原良好 • 白天思睡：早晨强制唤醒起床上班或学习，导致睡眠时间缩短，白天功能受损 • 慢性病程 • 一旦入睡，睡眠维持正常

23. 睡眠时相提前综合征临床特征 • 更多见于老年人 • 以难以控制的、长期的早睡和早醒为临床特征 • 典型者在晚6点到8点之间（一般不超过9点）即入睡，在凌晨1点到3点之间（一般不迟于5点）醒来。 • 在清醒期间患者没有严重的情绪紊乱，没有思睡感，也不影响白天的活动

24. 久治不愈分析：并存其他类型睡眠紊乱 • 睡眠呼吸暂停综合征 • 睡眠肌阵挛 • 周期性肢动征 • 睡眠期癫痫－尤其额叶癫痫 • 不宁腿综合征

25. 久治不愈分析：存在不宁腿综合征 • 休息或静止时症状出现或加重 常伴腿部难以描述的不适感：蠕动感，蚁走感，搔痒，烧灼感，灼痛感，牵拉感，冷热感，触电感，坐立不安，疼痛感 异常感觉位于肌肉或骨骼深部，很少位于关节，感觉异常以下肢为主，半数患者也可影响上肢，单侧或双侧肢体均可累及 • 症状常在傍晚或夜间出现或加重 • 有活动腿部的冲动 • 活动后症状可部分或完全缓解

26. 久治不愈分析：治疗方法选择不当 • 病人方面原因 服药时间不当 药物剂量不当 • 医生方面原因 药物品种选择不当 单药、合并用药、认知行为治疗

27. 临床常用药物 • 镇静催眠药 • 适量、间断、按需使用 • 首选选择性作用于苯二氮卓类（BDZ）受体的非BDZ类 • 对有些患者，BDZ可能更有效 • 选择性褪黑素受体激动剂：ramelteon, tasimelteon, agomelatine等 • 抗抑郁剂： • 曲唑酮、米氮平、多塞平、阿米替林、SSRI、SNRI等 • 抗精神病药物 • 严格适应证，不作为常规使用 • 中医药 • 特别注意：不要简单向患者强调药物的“副作用”

28. 苯二氮卓类药物 • 优点：缩短睡眠潜伏期、减少夜间觉醒和增加总睡眠时间。 • 缺点：抑制3、4期睡眠和REM睡眠；反跳性失眠发生在用药1－2周内，以睡眠较前恶化为特征；时常发生宿醉效应；影响次日的精神运动行为和记忆；耐受性也很重要即反复使用则剂量逐渐加大才能获得有效的睡眠。增加OSAS。此外成瘾、白天镇静作用及意外伤害：头晕跌倒、骨折和交通事故。 Nowell PD et al. JAMA. 1997;278:2170-2177 Krystal AD et al. Sleep. 2003;26:793-799

29. 非苯二氮卓类药物 • 共同特点：半衰期短，日间镇静作用少，患者的心理行为能力和记忆力也得到了较好保护，基本不影响睡眠结构。 • 目前常用的药物包括：唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆和右佐匹克隆 • 有为期6个月的治疗结论：证实短半衰期催眠药的安全性和有效性 Wagner J, Wagner ML. Sleep Med Rev. 2000;4:551-81 A cotroneo et al. Arch. Gerontol. Geriatr. 2007,1:121–124

30. 药物疗效：在30分钟内入睡的患者数由27.37%增加至94.71%药物疗效：在30分钟内入睡的患者数由27.37%增加至94.71%

31. 非药物治疗 • 睡眠卫生教育 • 物理治疗：光疗、针灸等 • 认知行为治疗 • 特别注意：不要简单向患者强调失眠的“危害性”

32. 睡眠卫生教育 睡眠限制 刺激控制疗法 认知疗法 放松疗法 认知-行为疗法

33. 睡眠卫生教育 睡眠限制 刺激控制疗法 认知疗法 放松疗法 认知-行为疗法 主要涉及生活方式和环 境因素，如饮食、运动、 饮酒，此外还有噪声、 光线、温度等对睡眠的 影响等。

34. 认知-行为疗法 睡眠卫生教育 睡眠限制 主要是缩短患者的卧床 时间，使其在床上的时 间尽量接近所需睡眠的 时间，造成一种部分睡 眠剥夺，增加患者对睡 眠的内源性驱动力。 刺激控制疗法 认知疗法 放松疗法

35. 认知-行为疗法 睡眠卫生教育 睡眠限制 刺激控制疗法 减少睡眠不相容活动同 卧室和床的联系，减少 对睡眠内源性唤醒的刺 激，建立睡眠和睡眠环 境的条件反射。 认知疗法 放松疗法

36. 认知-行为疗法 睡眠卫生教育 睡眠限制 刺激控制疗法 主要是对特定的不合理 的睡眠认知的矫正，通 过认知重构技术，重新 形成患者对睡眠更具适 应性的态度。 认知疗法 放松疗法

37. 认知-行为疗法 睡眠卫生教育 睡眠限制 刺激控制疗法 通过冥想、渐进性肌肉 放松等减轻患者的心身 紊乱症状，降低患者的 心理或心理生理唤醒 水平。 认知疗法 放松疗法

38. 认知行为治疗方法与靶点 Jack D. Edinger, Melanie K. Means. Cognitive–behavioral therapy for primary insomnia. Clinical Psychology Review 25 (2005) 539–558

39. 失眠治疗方法荟萃分析 • 非药物疗法：主要是认知行为疗法 • 药物治疗包括水合氯醛，巴比妥类，镇静类抗抑郁药，苯二氮卓类和非苯二氮卓类的镇静催眠药和褪黑激素受体激动剂。非处方药：抗组胺药、膳食添加剂（包括褪黑素） • 相当多的证据支持非药物干预对所有年龄段成年人失眠的有效性和持久性，但是这些干预措施的应用仍然不够 Bain KT.Am J Geriatr Pharmacother.2006,4(2):168-92

40. 药物、认知-行为疗法及联合应用治疗慢性失眠的对照研究治疗后PSG参数变化药物、认知-行为疗法及联合应用治疗慢性失眠的对照研究治疗后PSG参数变化 李雁鹏等。药物、认知-行为疗法及联合应用治疗慢性失眠的对照研究。解放军医学杂志，2010；35：（1）：83-87

41. 治疗后PSG参数变化 李雁鹏等。药物、认知-行为疗法及联合应用治疗慢性失眠的对照研究。解放军医学杂志，2010；35：（1）：83-87

42. 治疗后PSG参数变化 李雁鹏等。药物、认知-行为疗法及联合应用治疗慢性失眠的对照研究。解放军医学杂志，2010；35：（1）：83-87

43. 治疗后PSG参数变化 李雁鹏等。药物、认知-行为疗法及联合应用治疗慢性失眠的对照研究。解放军医学杂志，2010；35：（1）：83-87

44. 第12周随访比较 睡眠日记参数改善比例（%） 李雁鹏等。药物、认知-行为疗法及联合应用治疗慢性失眠的对照研究。解放军医学杂志，2010；35：（1）：83-87

45. 第12周随访比较 ISI量表总分改善情况 李雁鹏等。药物、认知-行为疗法及联合应用治疗慢性失眠的对照研究。解放军医学杂志，2010；35：（1）：83-87

46. 连续治疗一月效果不佳应该对失眠重新进行评估连续治疗一月效果不佳应该对失眠重新进行评估 • 睡眠历史、查看1至2周的睡眠日记 • 鉴别症状（起始，持续时间，模式和严重程度） • 评估24小时内的睡眠/觉醒模式 • 询问同床者、查询家族睡眠障碍史 • 确定病因 • 主要的睡眠障碍 • 躯体疾病和精神疾病 • 评估行为、环境、药物 • 评估个人和社会因素对睡眠障碍的影响 • 全面的身体检查 • 合适的睡眠实验室检查

47. 专项睡眠实验室检查 • 睡眠日记、睡眠问卷等； • 多导睡眠仪； • 多次睡眠潜伏期试验（MSLT） • 体动记录仪（Actigraph）

48. 总 结 • 失眠既是一种疾病，也是一种症状，原因众多，非常复杂。多种疾病可以并发失眠或与失眠共病 • 慢性失眠久治不愈的主要原因包括：失眠原因没有消除、诊断错误、存在认知行为问题、治疗方法选择不当等 • 在治疗策略中，睡眠卫生等非药物治疗方法常常起到非常重要的作用 • 治疗无效时，应该定期对失眠重新进行评估，并根据其结果，重新制定治疗策略

49. 良好睡眠 促进健康