冠心病及高危者诊断评价重点

1. 冠心病及高危者诊断评价重点

2. 胸痛的诊断 • 疼痛的部位 • 疼痛的性质 • 持续时间 • 诱发方式和缓解因素

3. 稳定性心绞痛 定 义 心绞痛发作1～3月而无明显变化

4. 稳定性心绞痛 特 点 • 部位：胸骨后，伴向颈、肩、上肢、下颌等放射 • 性质：不适感——压榨、烧灼、紧缩、窒息等 • 持续时间：典型3~5分钟，通常<30分钟 • 诱发方式：体力活动、情绪应激、饱餐、吸烟等 • 缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油

5. 稳定性心绞痛 CCS 分 级 Ⅰ级：日常活动不受限，心绞痛发生在剧烈运动时 Ⅱ级：日常活动轻度受限，心绞痛发生在快步行走、 登楼时或情绪激动后 Ⅲ级：日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般 速度行走时 Ⅳ级：轻微活动既可诱发心绞痛，但休息时无发作

6. 稳定性心绞痛 临床诊断 • 典型的心绞痛症状和下述一项 • 发作时ECG动态改变 • 负荷试验阳性和心绞痛发作 • 冠脉造影

7. 急性冠脉综合症 急性冠脉综合症 无ST段抬高 ST段抬高 Q波MI 不稳定性心绞痛 NQMI

8. 急性冠脉综合症 UA临床分型 • 初发劳力型心绞痛：2个月内新发 • 恶化劳力型心绞痛：病情加重，CCS分级加重1级 或至少达到Ⅲ级 • 静息心绞痛：休息时发作，1个月内 • 梗死后心绞痛：AMI发病24h后至1个月内 • 变异型心绞痛：休息时发作，发作时ST段暂时抬高

9. 急性冠脉综合症 UA危险度分层（ACC/AHA）

10. 急性冠脉综合症 AMI诊断标准（至少具备2条） • 缺血性胸痛的临床病史 • 心电图的动态演变 • 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变

11. 冠心病辅助检查 无创检查 • 心电图 • 胸部x线检查 • 超声心动图 • 负荷试验：活动平板、 核素心肌显像等 • 其他：运动超声心动图、运动核素显像等

12. 冠心病辅助检查 有创检查 • 冠状动脉造影 • 血管内超声波检查 • 冠脉内压力导丝

13. 无创检查 心电图 • 稳定期的冠心病50%以上ECG表现正常，ECG正常不能 排除严重冠状动脉病变 • 胸痛时伴有ST-T动态变化，强烈提示心肌缺血发作 • 静息ECG正常的冠心病患者胸痛发作时仅50%出现ST-T 改变，胸痛发作时ECG正常不能排除心绞痛 • 胸痛失ECG出现心律失常（如房颤、室速）提示冠心病 的可能，但缺乏特异性

14. 无创检查 胸部X线检查 • 冠心病患者胸部X线检查常常是正常的 • 胸痛患者如果胸部X线检查发现冠状动脉钙化则提示 冠心病的可能性较大

15. 无创检查 超声心动图 • 常规超声心电图对帮助确诊冠心病作用不大，但能提供 某些鉴别诊断信息（瓣膜病变、心肌病变） • 心肌缺血时超声心动图可表现为：局限性室壁运动减弱、 消失，矛盾运动或收缩局部室壁不能正常增厚

16. 无创检查 负荷试验——活动平板 • 男性患者较女性患者冠心病诊断意义更明确 • 已有心电图改变者不宜行活动平板检查 • 阳性诊断标准 • J点后60~80ms出ST段水平或下斜形下移≥1mm • 在原有ST段压低基础上，J点后60~80ms处ST段再压低≥1mm • 无Q波导联上ST段抬高≥1mm

17. 无创检查 负荷试验——核素心肌显像 • 负荷（运动或药物）影像试验有诊断意义 • 运动中出现灌注缺损而休息时无缺损提示心肌缺血； 运动中出现灌注缺损而休息时仍然缺损提示先前有 心肌梗死

18. 有创检查 冠状动脉造影——冠心病解剖“金指标” • 冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除 冠心病的患者 • 确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度 • 评价不同形式治疗方法的可行性与适宜性 • 评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归

19. 冠心病诊断评价 冠 心 病 诊 断 处 理 流 程

20. 缺血性胸痛病人 • 嚼服阿司匹林300mg • 测基础血清心肌标记物 10分钟 评价初始的12导联ECG ECG高度怀疑缺血 （ST段下移，T波倒置） ST段抬高或新发BBB 正常或非特征性ECG 评价溶栓的禁忌症 • 检测血清心肌 • 标志物 • 作超声心动图 开始抗缺血治疗 开始抗缺血治疗 有无缺血/梗塞证据 开始再灌注治疗 目标：30min内开始溶栓 60min行急诊PTCA ST段抬高 无 • 作常规血液检查： • 全血细胞计数 • 血脂 • 电解质 观察8至 12小时 开始再灌注治疗 出院