Peritonitler ve Karıniçi Apseler

1. Peritonitler ve Karıniçi Apseler Doç. Dr. Tamer Akça

2. periton üstte mezotelial hücreler ve onun altında damardan zengin gevşek bağ dokusu • karın içi organlar • karın duvarı • diafragma • retroperitoneal bölge

3. pariyetal periton • karın veya pelvis boşluğu • diafragma yüzeyi visseral periton • karın ve pelvis içi organlar • mezenter Karın İçi Apseler ve Peritonit

4. Karın İçi Apseler ve Peritonit

5. Peritonitin Patofizyolojisi

6. enfeksiyon ajanı • makrofajlardan histamin ve PG • vd ve permiabilite artışı • fibrin, pıhtılaşma faktörleri, İG ve komplemanların ekstravazasyonu • eksuda (opsonin içerir) • bakteri destrüksiyonu • mezotelden salınan doku tromboplastini ve hücre içi proteinler • nötrofil kemotaksisi bakterilerin peritondan temizlenmesi Karın İçi Apseler ve Peritonit

7. enfeksiyon • eksuda • kan elemanları • destrükte hücreler • bakteriler • fibrin parçaları vb. apse Karın İçi Apseler ve Peritonit

8. sistemik cevap • Ateş yükselmesi • genel durum bozulması • dolaşımda koagülapatilerin artması • preşok • idrar çıkışında azalma • taşikardi • kan basıncında giderek düşme eğilimi • dokularda yetersiz perfüzyon sonucu anaerobik metabolizma • kompanzasyon için solunumun hızlanmasıile respiratuvar alkoloz Karın İçi Apseler ve Peritonit

9. peritonit • geniş bir yüzeydeödem • ileri hipotansif durum • fizyopatolojik olayların hızlanması • kısa sürede hayati tehlike Karın İçi Apseler ve Peritonit

10. enflamatuvar ödem • peritonun 1 mm kalınlaşması • hücre dışı sıvı boşluğundan 6-8 lt sıvının periton boşluğuna salgılanması ölüm primer olarak sıvı kaybı ve hipovolemi sonucu Karın İçi Apseler ve Peritonit

11. Karın İçi Apseler ve Peritonit

12. Akut Sekonder Bakteriyel Peritonit Karın İçi Apseler ve Peritonit

13. Karın İçi Apseler ve Peritonit

14. etken mikroorganizmalar • sepsis • patojenlerin virülansına • bakteri yüklerine • bakteri proliferasyonunun süresine • sinerjistik etkileşimlerine • genellikle polimikrobiyel • birden fazla aerobik ve ikiden fazla anaerobik etken • gram negatif bakteriler • E.Koli, streptokoklar, proteus ve enterobakter-klebsiella • anaerobik etkenler • B.Fragilis’in yanında anaerobik koklar ve klostridia • fekal anaerobik ve aerobik bakteriler arasındaki sinerjizm enfeksiyonun şiddetini artırır. Karın İçi Apseler ve Peritonit

15. belirti ve bulgular • Fizik muayene bulguları • birincil yaralanmadan kaynaklanan karın bulguları • sistemik enfeksiyon bulguları Lokal Bulgular • pariyetal peritoneal irritasyon ve sonucunda gelişen ileus • karın ağrısı, hassasiyet, defans veya rijidite, distansiyon, peritoneal serbest hava ve azalmış barsak sesleri Sistemik Bulgular • ateş, titreme veya kasılma, taşikardi, terleme, taşipne, huzursuzluk, dehidratasyon, oligüri, desoryentasyon ve inatçı şok (hipovolemi ve multipl organ yetmezliği ile giden septiseminin etkisi ile) • tekrarlayıcı açıklanamayan şok  ciddi intraperitoneal sepsis Karın İçi Apseler ve Peritonit

16. çok yaşlılar • çocuklar • kronik güçsüzlüğü olanlar • immünsüprese olanlar • steroid alanlar • postoperatif hastalar parasentez veya diagnostik peritoneal lavaj gecikmiş tanı, yüksek mortalitenin en önemli nedeni Karın İçi Apseler ve Peritonit

17. Laboratuar Bulguları • tam kan sayımı, kros, arteryel kan gazı, elektrolitler, pıhtılaşma profili, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri • kan, idrar, tükürük ve periton sıvısı kültürleri Radyolojik Bulgular • ince barsak tipi hava-sıvı seviyeleri • barsak duvarında kalınlaşma • ödeme bağlı olarak psoas gölgesinde silinme • Ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi ile yerleşim yeri Karın İçi Apseler ve Peritonit

18. tedavi preoperatif bakım • intravenöz sıvı, elektrolit ve kan desteği • ileri septisemi bakımı (MOY) • antibiyotik Karın İçi Apseler ve Peritonit

19. tedavi cerrahi tedavi • sepsisin kontrolü • tüm enfekte materyalin dışarı alınması • altta yatan etkeni ortadan kaldırmak • oluşabilecek geç komplikasyonları engellemek • peritoneal lavaj • peritoneal drenaj Karın İçi Apseler ve Peritonit

20. tedavi ‘open abdomen’ • ciddi peritonitlerde karnı 1-3 günde bir reeksplorasyon • fermuar veya steril plastik bir torba (Bogota) • ameliyathanede veya yoğun bakım şartlarında, genel anestezi (±) • 48 saatten daha fazla süreyle ciddi intraabdominal sepsiste kalmış ve beraberinde MOY gelişmekte olan hastalarda • abdominal kompartman sendromunu ileri derecede distansiyon gelişen olgularda (peritonite bağlı ileus) engellemek için Karın İçi Apseler ve Peritonit

22. tedavi Postoperatif Bakım • yoğun bakım monitorizasyonu • solunum desteği • hayati organların yeteri derecede kanlanması • sıvı ve kan ürünleri ile kardiak inotropik ajanlar • antibiyotikler; 10-14 gün • tedaviye cevabın değerlendirilmesi; • idrar çıkışının düzelmesi • ateş ve lökositozun azalması • ileusun çözülmesi • hastanın kendini iyi hissetmeye başlaması Karın İçi Apseler ve Peritonit

23. Gerrit Dou (Dutch, 1613-75) Lady Playing a VirginalOil on oak panel (37.7 x 29.8cm) Painted in Leiden, 1660-5

24. Primer Peritonit

25. Gİ perforasyonu yok kan yoluyla yayılım sonrasında, periton boşluğunun translüminal veya doğrudan bakteri invazyonu ile hepatik RES güçsüzlüğü veya bakteri yıkımındaki zafiyet  bakteriyemi en sık siroz ve ilerlemiş karaciğer hastalıkları assit sıvıda protein içeriği  nüks fazla, genelde fatal SLE, nefrotik sendrom, splenektomi sonrası çocuklarda Karın İçi Apseler ve Peritonit

26. Klinik Bulgular • sekonder bakteriyel peritonitte olduğu gibi • ¼’ünde hiç bulgu veya minimal • ileri siroz veya nefroza ait klinik ve laboratuar • hipoalbüminemi • uzamış protrombin zamanı • assit kültürlerinde en sık e.koli, klebsiella veya streptokok Tedavi • üçüncü kuşak sefalosporin • beta laktam-klavulonik asit kombinasyonu

27. Tüberküloz Peritoniti Karın İçi Apseler ve Peritonit

28. yeni saptanmış tüberküloz olgularının %0.5’inde pulmoner, intestinal, renal veya uterin tubal tutulum olmaksızın primer enfeksiyon olarak peritonit gelişir mezenterik lenf nodlarının hasarlanması uzak bir odaktan kan yoluyla yayılımı ile etkin olmayan peritoneal odağın reaktivasyonu Klinik Bulgular Bir haftadan daha uzun süren karın ağrısı ve distansiyon, ateş, gece terlemeleri, kilo kaybı ve barsak alışkanlığında değişiklikler assit %50 hastada parasentez, laparoskopi veya peritoneal biyopsi hematolojik ve biyokimyasal tetkikler nadiren faydalı Karın İçi Apseler ve Peritonit

29. tedavi • kronik olgularda cerrahi dışı tedavi • akut semptomlarda sadece laparatomi ile tanı • rezeksiyon+anastomoz • barsaklarda sınırlı kısa segment tutulumlarında • yan yana anastomoz ile bypass veya striktüroplasti • multipl striktürler gelişen olgularda • sadece peritoneal veya omental nodül biyopsisi • obstrüksiyon veya perforasyonun olmadığı vakalarda • tanı konar konmaz anti tüberküloz kemoterapi kombinasyonu Karın İçi Apseler ve Peritonit

30. Karın İçi Apseler Karın İçi Apseler ve Peritonit

31. Karın İçi Apseler ve Peritonit

39. belirti ve bulgular • predispozan faktörlere sahip tüm hastalarda şüphelenilmeli • antibiyotik alanlarda ateş, taşikardi, ağrı daha az veya hiç yok • yavaş iyileşme, uzamış ileus, lökositoz • alt kadranlarda veya pelviste kitle • göğüs ağrısı, dispne, omuzda veya kalça ekleminde ağrı veya bazal atelektazi veya effüzyon • pelvik apselerde diare veya idrar sıklığı Karın İçi Apseler ve Peritonit

40. Laboratuar Bulguları • lökositoz • anormal karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri • hiperglisemi • anormal arteryel kan gazı Radyolojik Bulgular • akciğer grafisi • plevral effüzyon, yükselmiş diafragma, bazal infiltrasyon veya atelektezi • ADBG; ileus durumu, yumuşak doku kitlesi, hava-sıvı seviyeleri, serbest veya yer yer gaz birikintisi, psoas gölgelerinin silinmesi ve visseral organların yer değiştirmesi • ultrasonografi %80 oranında tanı koydurucu • bilgisayarlı tomografi %95 sensitif ve spesifik • nükleer taramalar %80 sensitif • manyetik rezonans görüntülemenin bilgisayarlı tomografiye belirgin bir üstünlüğü yok Karın İçi Apseler ve Peritonit

41. tedavi • apsenin bir seferde tamamen drenajı • primer nedenin kontrol altına alınması • ilave olarak etkili antibiyotiklerin kullanımı Perkütan Drenaj • tek, iyi sınırlanmış ve fistül ilişkisi veya solid debris içeriği olmayan yüzeysel bakteriyel apselerde • ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi ile tanı • iğne apse boşluğuna ilerletilerek içerik dışarı alınır • kültüre gönderilir • kaviteye uygun genişlikte bir katater ile drenaj • olguların %75’inde uygulanabilir Açık Drenaj • perkütan denemelerin uygun olmadığı veya başarısız olduğu durumlarda • tedavinin başlangıcından 3 gün içerisinde klinik bulgularda düzelme Karın İçi Apseler ve Peritonit

42. Renoir Dance at Bougival 1883 (30 Kb); The Museum of Fine Arts at Boston