หลักประกันสุขภาพของคนไทย : เส้นทางสู่หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

1. หลักประกันสุขภาพของคนไทย: เส้นทางสู่หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า วิโรจน์ ณ ระนอง สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) 9 ธันวาคม 2549

2. ประเด็นเสวนา • ผลกระทบของวิกฤติเศรษฐกิจปี 2540 ต่อระบบสาธารณสุขของไทย • หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า / “30 บาทรักษาทุกโรค” • เหลียวหน้าแลหลังระบบสุขภาพของไทย • เส้นทางสู่อนาคต

3. 1. ผลกระทบของวิกฤติเศรษฐกิจปี 2540 ต่อระบบสาธารณสุขของไทย • ราคายาเพิ่มขึ้นจากการลอยตัวค่าเงินบาท ปริมาณการนำเข้าลดลง แต่มูลค่านำเข้าคิดเป็นเงินบาทเพิ่มขึ้น และราคาขายส่งยาภายในประเทศเพิ่มขึ้น 25-27% • หลังวิกฤติ กระทรวงสาธารณสุขได้รับงบลดลง แต่งบของโครงการ สปร. (งบช่วยเหลือคนจน เด็ก ผู้สูงอายุ ผู้พิการและพระ/นักบวช) ไม่ได้ลดลง และยังมีส่วนที่เพิ่มจากเงินกู้จากโครงการลงทุนทางสังคม (SIP) ด้วย • สถานพยาบาลของรัฐมีผู้ป่วยนอกมาใช้บริการเพิ่มขึ้น แต่ก็มีรายรับเพิ่มขึ้นเช่นกัน ทำให้โดยภาพรวมแล้ว สถานะทางการเงินของโรงพยาบาลรัฐไม่ได้แย่ลง • สถานพยาบาลที่ได้รับผลกระทบจากวิกฤตเศรษฐกิจมากที่สุดคือโรงพยาบาลเอกชน ซึ่งมีการลงทุนจำนวนมากในช่วงฟองสบู่ ทำให้มีหนี้เงินตราต่างประเทศจำนวนมาก และหลังวิกฤตโรงพยาบาลเอกชนมีผู้มาใช้บริการน้อยลง ทำให้มีเตียงที่เหลือว่างจำนวนมาก

4. ผลกระทบของวิกฤติเศรษฐกิจปี 2540 ต่อระบบสาธารณสุขของไทย (ต่อ) • ผลกระทบที่มีต่อระบบสาธารณสุข/สถานพยาบาลภาครัฐไม่ได้รุนแรงมาก • เนื่องจากระบบสาธารณสุขของภาครัฐในประเทศไทย ได้มีการเปลี่ยนแปลงอย่างต่อเนื่องตั้งแต่หลังเหตุการณ์ 14 ตุลาคม 2516 • ด้านหลักประกันสุขภาพ มีโครงการสงเคราะห์คนจน เด็ก ผู้สูงอายุ ผู้พิการ พระ/นักบวช บัตรสุขภาพ ประกันสังคม และโครงการคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ • ด้านระบบบริการมีการขยาย รพ. จว./อำเภอ และสถานีอนามัย • ระบบสาธารณสุขของภาครัฐจึงสามารถรองรับปัญหาที่เกิดขึ้นจากวิกฤติเศรษฐกิจปี 2540 ได้ดีพอสมควร รวมทั้งช่วยรองรับผลกระทบของวิกฤติเศรษฐกิจที่มีต่อประชาชนได้ในระดับหนึ่งด้วย

5. ระบบบริการสุขภาพและระบบประกันสุขภาพของภาครัฐได้รับผลกระทบจากวิกฤตเศรษฐกิจปี 2540 ค่อนข้างน้อย • ระบบบริการสุขภาพของภาครัฐยังสามารถจัดบริการให้กับกลุ่มที่มีบัตร สปร. ได้ในระดับที่เพิ่มขึ้นจากเดิม • มีความเปลี่ยนแปลงหลังจากวิกฤตเศรษฐกิจปี 2540 ไม่มากนัก • ในการกู้เงินจาก ADBในช่วงนั้น กระทรวงสาธารณสุขได้ระบุว่าจะเริ่มดำเนินการให้โรงพยาบาลในสังกัดออกนอกระบบ โดยเริ่มจากโรงพยาบาลนำร่อง 7 แห่ง แต่ในที่สุดแล้ว มีเพียงแห่งเดียว (โรงพยาบาลบ้านแพ้ว) ที่ออกนอกระบบได้สำเร็จ

6. โรงพยาบาลเอกชนมีหนี้สินจำนวนมาก ประกอบกับมีคนไข้ลดลงมาก หลายแห่งจึงต้องมีการปรับตัวเป็นอย่างมาก • หลายโรงพยาบาลพยายามหาลูกค้าใหม่มากขึ้น เช่น • หันมาเข้าโครงการประกันสังคมมากขึ้น • โรงพยาบาลเอกชนในกลุ่มชั้นสูง (high-end) พยายามไปทำตลาดลูกค้าต่างประเทศมากขึ้น โดยได้รับความสนับสนุนจากภาครัฐ (ตั้งแต่สมัยรัฐบาลปชป +รัฐบาลทรท ได้ผลักดันนโยบายการศูนย์กลางการรักษาพยาบาลหรือ medical hub อีกด้วย) • ในระยะหลังมีโรงพยาบาลอย่างน้อยสองกลุ่มที่ประสบความสำเร็จค่อนข้างมากในการดึงดูดชาวต่างชาติให้เข้ามารับบริการ

7. 2. หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า/“30 บาทรักษาทุกโรค” • เป็นการเปลี่ยนแปลงที่ไม่ได้เป็นผลโดยตรงจากวิกฤตเศรษฐกิจ 2540 โดยตรง • ในแง่หนึ่ง ความเปลี่ยนแปลงนี้เป็นความเปลี่ยนแปลงที่มีทิศทางที่ไม่ได้ต่างจากเดิม (ซึ่งมีการขยายหลักประกันสุขภาพให้กับประชากรกลุ่มต่างๆ มาอย่างต่อเนื่องมาตลอด) มากนัก • แต่การเกิดโครงการ “30 บาทรักษาทุกโรค”กลับเป็นความเปลี่ยนแปลงที่มีผลสะเทือนต่อทั้งประชาชนและระบบบริการสุขภาพของรัฐเป็นอย่างมาก • เป็นโครงการที่รัฐบาลประกาศว่าเป็นการนำประเทศไทยไปสู่การมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

8. สองภาพของโครงการ“30 บาทฯ” • เป็นโครงการที่ได้รับความนิยมเป็นอย่างสูงในหมู่ประชาชน • แต่ตลอดช่วงห้าปีที่ผ่านมา ก็มีเสียงวิพากษ์วิจารณ์โครงการนี้มาโดยตลอดเช่นกัน โดยเฉพาะจากฝั่งผู้ให้บริการและจากชนชั้นกลางในเมืองซึ่งมักจะไม่ใช่ผู้มีสิทธิ์ในโครงการนี้ (หรือถ้ามีสิทธิ์ก็มักจะไม่ไปใช้สิทธิ์นี้เมื่อตนป่วย) • ผู้ให้บริการจำนวนหนึ่งเชื่อว่าสาเหตุที่โครงการนี้ได้รับความนิยมเกิดจากประชาชนไม่ทราบเบื้องหน้าเบื้องหลังและปัญหาของโครงการนี้มากพอ • แต่งานวิจัยในโครงการติดตามประเมินผลของ TDRI (เช่น วิโรจน์ ณ ระนองและคณะ 2548, 2549 และอัญชนา 2548) แสดงให้เห็นว่า นอกจากโครงการจะช่วยให้ประชาชนสามารถลดรายจ่ายด้านสุขภาพและลดความยากจนแล้ว โครงการนี้ยังมีจุดเด่นอื่นๆ ที่ทำให้เป็นที่ชื่นชอบของประชาชนในแทบทุกพื้นที่อีกด้วย (โดยเฉพาะในด้านความชัดเจนของสิทธิ์ และประชาชนเชื่อว่าโครงการนี้มีส่วนช่วยให้พวกเขาได้รับการการปฏิบัติที่ดีขึ้นจากผู้ให้บริการ)

9. เส้นทางแห่งหอยทาก .. • แต่ประชาชนก็ยังมีความคลางแคลงใจในเรื่องคุณภาพของบริการ (ส่วนใหญ่มักจะเกี่ยวข้องกับเรื่องยา) • ที่ค่อนข้างเห็นตรงกันคือที่ผ่านมาโครงการนี้เงินไม่เพียงพอ • ปัญหาส่วนหนึ่งเกิดจากการที่สังคมไทยยังไม่ได้เห็นพ้องต้องกันว่าเราควร(และสามารถ)มีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าสำหรับทุกคน (หรือรัฐควรช่วยเฉพาะคนจน) • หรือชุมชน/ท้องถิ่นควรต้องแบกรับภาระส่วนนี้มากขึ้น/เป็นหลัก

10. 3. เหลียวหน้าแลหลังระบบสุขภาพของไทย • เมื่อตั้งกรมสาธารณสุข (ปี 2461) กรมฯ เน้นที่การป้องกันโรคและเสริมสร้างสุขภาพ ส่วนงานด้านการบำบัดโรค เช่นการสร้างโรงพยาบาลและสุขศาลา (โอสถสภา) สนับสนุนให้ท้องถิ่นและเอกชนสร้างขึ้นเอง • โรงพยาบาลรัฐตามหัวเมืองเกิดขึ้นแห่งแรกที่ระนอง (ด้วยเหตุผลทางการเมือง) แต่เมื่อสร้างโรงพยาบาลให้ รัฐไม่ได้ให้งบค่าใช้สอย โรงพยาบาลได้เงินจากที่จังหวัดเก็บภาษีข้าวสารที่ผ่านด่านศุลการกรเข้ามาขายที่จังหวัดระนองกระสอบละหนึ่งบาท • หลังจากที่ชาวปัตตานีก่อความไม่สงบ ก็มีการสร้างโรงพยาบาลของรัฐที่ปัตตานีอีกแห่งหนึ่ง แต่เมื่อสร้างขึ้นแล้วก็ไม่ได้เปิดรับรักษาเพราะขาดเงินใช้สอย • สำหรับโรงพยาบาลของท้องถิ่นนั้นมีอยู่ตามหัวเมืองใหญ่ๆ คือที่ อยุธยา โคราช เชียงใหม่ สงขลา รพ.เจ้าพระยายมราชสุพรรณบุรี และนครสวรรค์ อย่างไรก็ตาม โรงพยาบาลทั้งหกแห่งนี้ล้มลุกคลุกคลานมาโดยตลอดเพราะขาดเงินบำรุง เจ้าหน้าที่ และอุปกรณ์ต่างๆ

11. หลังการเปลี่ยนแปลงการปกครอง 2475 • รัฐบาลของพระยาพหลฯออก พรบ. การสาธารณสุข พ.ศ.2477 กำหนดให้ตั้งเทศบาลขึ้นทั่วประเทศ • ให้กรมสาธารณสุขทำโครงการสร้างโรงพยาบาลในทุกจังหวัด แต่ในขั้นต้นให้สร้างตามจังหวัดชายแดนก่อนตามนโยบาย “อวดธง” โดยเริ่มจากอุบล หนองคาย และนครพนม • สำหรับการสร้างสุขศาลาชั้นสองในชนบท “รัฐออกให้ครึ่งเดียว ส่วนอีกครึ่งท้องที่ต้องเป็นผู้หาสมทบจัดสร้างขึ้น แล้วกรมสาธารณสุขเป็นผู้จัดส่งผู้ช่วยแพทย์ไปประจำ” • ยกฐานะกรมสาธารณสุขขึ้นเป็นกระทรวงสาธารณสุขในปี 2485 และมีการสร้างโรงพยาบาลในทุกจังหวัด

12. หลังเหตุการณ์ 14 ตุลาคม 2516 • รัฐธรรมนูญปี 2517 เป็นรัฐธรรมนูญฉบับแรกที่บัญญัติไว้ว่า “รัฐพึงให้การรักษาแก่ผู้ยากไร้โดยไม่คิดมูลค่า” (มาตรา 92) • เกิดโครงการสงเคราะห์ผู้มีรายได้น้อยตามมา • คำขวัญของพรรคกิจสังคม (Social Action Party—SAP)“เงินผัน ประกันพืชผล สภาตำบล คนจนรักษาฟรี” • ต่อมายกฐานะสุขศาลาชั้นหนึ่งขึ้นเป็นโรงพยาบาลชุมชน (รพช.) มีผลทำให้มีการปรับปรุงสถานพยาบาลเหล่านี้ให้สมกับฐานะโรงพยาบาลด้วย รวมทั้งมีนโยบายที่ให้มีโรงพยาบาลชุมชนในทุกอำเภอและสถานีอนามัยในทุกตำบล • มีการปรับปรุงสถานีอนามัย รวมทั้งมีสถานีอนามัยขนาดใหญ่ในช่วงทศวรรษแห่งการพัฒนาสถานีอนามัย (เริ่มปี 2535) • คนในชุมชนมีส่วนช่วยบริจาคสร้าง รพ. หลายแห่ง (เช่น รพ ยุพราช)

13. ผลของการขยายตัวของระบบเครือข่ายสถานพยาบาลของรัฐผลของการขยายตัวของระบบเครือข่ายสถานพยาบาลของรัฐ • การขยายตัวของระบบเครือข่ายสถานพยาบาลของรัฐ (จากส่วนกลาง) มีผลทำให้มีบริการที่มีความใกล้เคียงกันมากขึ้นในชนบทในขอบเขตทั่วประเทศ • ถึงแม้ว่าความแตกต่างของชนบทและหัวเมืองกับเมืองหลวงจะยังมีอยู่ มากพอสมควร • เมื่อโรงพยาบาลชุมชน (รพ.อำเภอ) ของรัฐเติบใหญ่ขึ้น ก็สามารถทดแทนโรงพยาบาลมิชชันนารีตามหัวเมืองซึ่งหลายแห่งค่อยๆ ปิดตัวลง (เช่นที่ อ.หนองบัว จังหวัดนครสวรรค์ และที่ อ.แม่สะเรียง จังหวัดแม่ฮ่องสอน)

14. บทบาทในด้านการประกันสุขภาพของชุมชนและท้องถิ่น--กรณีกองทุนหมุนเวียนบัตรประกันสุภาพบทบาทในด้านการประกันสุขภาพของชุมชนและท้องถิ่น--กรณีกองทุนหมุนเวียนบัตรประกันสุภาพ • บทบาทที่เป็นทางการของชุมชนและท้องถิ่นในด้านประกันสุขภาพมีค่อนข้างจำกัด (บทบาทหลักมักเป็นบทบาทของครอบครัวและเครือญาติ) • ในช่วงแผนพัฒนาชนบทยากจน รัฐบาลได้พยายามผลักดันให้ชุมชนท้องถิ่นมีบทบาทในการแก้ไขปัญหาของตนร่วมกันมากขึ้น • ในปี 2526 ได้มีการทดลองโครงการบัตร(ประกัน)สุขภาพ ในโครงการอนามัยแม่และเด็ก โดยตั้งเป็นกองทุนหมุนเวียนของหมู่บ้าน • โครงการนี้ได้พัฒนามาเป็นโครงการบัตรสุขภาพ 500 บาท ซึ่งประสบความสำเร็จพอควร • แต่หลังจากที่ดำเนินการมาระยะหนึ่ง การบริหารได้เปลี่ยนจากการเป็นกองทุนหมุนเวียนของหมู่บ้านมาเป็นการมาซื้อบัตรประกันสุขภาพจาก รพ.ของรัฐแทน

15. บทบาทในด้านการประกันสุขภาพของชุมชนและท้องถิ่น—กลุ่มสัจจะออมทรัพย์บทบาทในด้านการประกันสุขภาพของชุมชนและท้องถิ่น—กลุ่มสัจจะออมทรัพย์ • กลุ่มสัจจะออมทรัพย์ (โดยเฉพาะอย่างยิ่งในจังหวัดสงขลาซึ่งเป็นแม่แบบ) ได้ตั้งกองทุนหมุนเวียนชาวบ้านเป็นเครื่องมือสร้างสวัสดิการชุมชนด้านสุขภาพ เช่น จ่ายค่ารักษาพยาบาลให้สมาชิก (บางที่จ่ายค่าเฝ้าไข้ของญาติผู้ป่วยด้วย) • แต่โดยทั่วไปแล้ว กองทุนเหล่านี้ไม่ได้ให้สวัสดิการที่ครอบคลุมค่าใช้จ่ายทั้งหมด (ถึงแม้ว่าจะมีบางกองทุนซึ่งเป็นส่วนน้อย ที่ตั้งเป้าว่าจะพยายามพัฒนาไปสู่การชดเชยค่าใช้จ่ายทั้งหมดก็ตาม) • กองทุนเหล่านี้มีบทบาทเป็นกองทุนช่วยบรรเทาผลกระทบมากกว่าที่จะเป็นกองทุนประกันสุขภาพเต็มรูปแบบ

16. 4.เส้นทางสู่อนาคต: เราจะไปทางไหนกัน? • ในช่วงเกือบหนึ่งศตวรรษที่ผ่านมา (พศ. 2461-2549) ระบบสาธารณสุขได้เปลี่ยนแปลงไปในทางที่ขยายบทบาทของส่วนกลางทั้งในด้านการจัดระบบบริการสาธารณสุข และต่อมาในด้านการจัดหลักประกันสุขภาพ (รวมทั้งการเงินการคลังของระบบ) ขึ้นมาทดแทนบทบาทของท้องถิ่นมาโดยตลอด • ความเปลี่ยนแปลงในทิศทางนี้น่าจะเกิดจากการที่หลายรัฐบาลที่ผ่านมาได้ตระหนักดีว่านโยบายที่ปล่อยให้ท้องถิ่นรับผิดชอบเรื่องเหล่านี้ด้วยตนเองมีปัญหาด้านศักยภาพค่อนข้างมาก (โดยเฉพาะอย่างยิ่งในระบบการปกครองที่รวมศูนย์อำนาจไว้ที่ส่วนกลางค่อนข้างมากเช่นในประเทศไทย) • แต่แม้แต่ในประเทศตะวันตกที่มีการกระจายอำนาจมากหลายประเทศ ก็ยังมีระบบประกันและ/หรือบริการสุขภาพที่รวมศูนย์เช่นกัน (เช่น อังกฤษ สวีเดน) • บางประเทศพึ่งงบท้องถิ่นมากพอสมควร แต่รัฐบาลจ่ายเงินสมทบให้กับจังหวัดที่จนมากกว่าจังหวัดที่มีรายได้จากภาษีของตนเองสูงเพื่อให้สามารถจัดบริการที่ทัดเทียมกัน (แคนาดา)

17. 4.เส้นทางสู่อนาคต: เราจะไปทางไหนกัน? (ต่อ) • ในประเทศไทย ปัจจุบันองค์กรปกครองท้องถิ่นยังมีขีดความสามารถในการหารายได้ที่ค่อนข้างน้อย การพยายามให้ท้องถิ่นรับภาระนี้จึงน่าจะยังเป็นมาตรการผลักภาระที่ไม่สอดคล้องสภาพความเป็นจริงในปัจจุบัน • แม้กระทั่งในกรณีที่มีการเพิ่มขีดความสามารถในการหารายได้ให้องค์กรปกครองท้องถิ่น (ซึ่งคงต้องใช้เวลาพอสมควร) ก็อาจนำไปสู่ภาวะที่ประชาชนในพื้นที่ที่องค์กรปกครองท้องถิ่นมีรายได้สูงจะได้รับบริการที่ดีกว่าพื้นที่ที่องค์กรปกครองท้องถิ่นมีรายได้ต่ำ (ซึ่งมักจะเป็นพื้นที่ห่างไกล/กันดารที่ปกติจะมีค่าใช้จ่ายต่อหัวสูงกว่าอยู่แล้ว) • ดังนั้น ถ้าจะให้ท้องถิ่นรับผิดชอบค่าใช้จ่ายมากขึ้น ก็ควรต้องมีมาตรการประกอบที่จะกำกับไม่ให้วิธีนี้นำไปสู่การเพิ่มความเหลื่อมล้ำในการได้รับบริการด้านรักษาพยาบาล หรือที่ร้ายกว่านั้นคือ ไม่สามารถจัดบริการที่ได้มาตรฐานในเขตองค์กรปกครองท้องถิ่นที่มีรายได้น้อย

18. ขอบคุณครับ • E-mail: Viroj@tdri.or.th or naranong@econ.yale.edu

21. Equity Two basic aspects of equity in health (rephrased) • From each person according to one’s ability to pay (Equity in health care financing) • To each according to health need (Equity in health care): different level of service for different health needs--but not for different level of pay NB: Equity in health alone does not necessarily ensure overall equity To ensure equity in health care, should use tax/premium collection system in advance (regardless of sickness or not)—rather than charging substantial user fee at point of service

22. Affordability • Can we afford universal health insurance? • Between 1994-2001, health expenditure in Thailand was moving in the ranges 3.3-4.0% of GDP (compares with 8-11% in most OECD countries and 13-14% in the US.) • These figures have taken into account per capita income differences.

23. OECD (10 countries) ASEAN THAILAND Source: IHPP 2004 Thailand NHA 1994-2001. World Health Report 2003, www.who.int/whr/2003/en/annex UNDP Human Development Report 2003

24. Affordability (continued) The government does not have that much money • The government is NOT the country, it is the taxpayer who shoulder the burden • Between 1998-2002, proportion of household health expenditure to total expenditure has continue to decline: from 3.7% in 1996 to 2.8% (1998), 2.7% (1999-2000), 2.6% (2001), and 2.3% (2002), with slight increase in public health expenditure.

27. Percentage of Health Expenditure to Household Income (processed from the NSO Socio-economic Survey).

28. Affordability (continued) • If the government feel that people support the scheme strongly, it will find a way to allocate the money, even when it means that it need to increase tax. • The current government is able to increase the military budget by 34%!

29. Capacity to deliver the needed services • Demand will increase until the system cannot handle • This can be the case, especially in the short run, which means that one has to proceed very carefully • but if the excess demand reflects substantial unmet health need, then we need to begin to expand the service capacity now (even without UC) • one can design a measure to counter unnecessary uses—The appropriate measure is difficult, however (e.g., the 30 Bht fee, the cancellation of the fee)

30. Thus far, (still) NO CONCENSUS in Thailand • The scheme has been well-received among the general population, although many still have some doubts on the quality of cares/medicines. This ensures that the scheme will survive, even after the former government was overthrown. • The scheme has been inadequately funded. This adds more stress into the system, and makes it more difficult for the people involved to see beyond the immediate problems they are facing.

31. Thank you • Comments and Suggestions are welcomed • E-mail: Viroj@tdri.or.th or naranong@econ.yale.edu