תגובות אלרגיות קשות בילדים: מזון וחיסונים

1. תגובות אלרגיות קשות בילדים: מזון וחיסונים דר' אבנר גורן אגף ילדים והיחידה לאלרגיה המרכז הרפואי "שיבא"- תל השומר

2. בילדים אלרגיה למזון- 6-8% (עד גיל 3) בכל הגילים אלרגיה למזון- 1-2% באוכלוסיה שכיחות מחלות אלרגיות לפי הגיל

3. Sheikh A. BMJ 2000; 320:1441 ביקורים בחדר מיון עקב אנפילקסיס - אנגליה 2,424 מקרי אנאפילקסיס מתוך 32,400,000 ביקורים בח. מיון % מגורמים ידועים תרופות 62.5% מזון 15% עקיצות 11%

4. Pumphrey RS et al. Clin Exp Allergy 2000; 30: 1144-50 גורמי תמותה מאנפילקסיס 1992-98 • Cause of Death גורם המוות No.% • Foods מזון 39 23.8 • Insect Stings עקיצות 35 21.3 • Anesthetics תרופות הרדמה 27 16.4 • Antibiotics אנטיביוטיקה 16 9.8 • Contrast Media חומרי ניגוד 8 0.5 • Other Iatrogenic איטרוגני 13 0.8 • Other לא ידוע 26 15.8 סה"כ = 164 Source: Anaphylactic Reactions Registry 1992-1998

5. 3 סוגי אלרגיה למזון המתווכות ע" נוגדי IgE • - Food Anaphylaxis תגובות מיידיות, סיסטמיות, בד"כ חוץ אינטסטינליות, בחולה מרוגש • Exercise-food induced anaphylaxis- תגובה אלרגית הקשורה במזון ומושרית ע"י פעילות גופנית: מופיעה תוך מס' שעות לאחר אכילה ותוך כדי ביצוע מאמץ גופני • Oral-allergy syndrome - תסמונת האלרגיה האוראלית: עקצוץ, גירוי, נפיחות, פריחה בתוך ומסביב לפה בזמן אכילה

6. אנאפילקסיס למזון– מצב חירום רפואי ! • תגובה חריפה ומיידית לאחר האוכל • גרד כללי • תפרחת אופיינית- אורטיקריה • בצקות ברקמות רכות • חסימה של הלוע והקנה • התקף אסתמה • שלשולים והקאות • ירידת לחץ דם- הלם

7. תמותה וכמעט-תמותה בקרב ילדיםSampson H. NEJM 1992; 327:380-4 • 13 ילדים בגילים 2-17 שנים, עם: תגובות פטאליות (6) וכמעט פטאליות (7) למזון, בתקופה של 14 חודש • גורמי סיכון: לכולם אסתמה, חסר ידיעה לגבי אכילת המזון הגורם, לכולם היתה תגובה קודמת, לכולם תגובה מיידית • סוגי מזון שנאכלו: אגוזים-6, בוטנים-4, ביצים-1, חלב-2 • כל החולים שנפטרו לא קבלו אדרנלין • כל החולים ששרדו קבלו אדרנלין תוך 15 דקות מהתפתחות הסימפטומים (4 התדרדרו)

8. תגובות לא אלרגיות – אי-סבילות Intolerance • אֶנטרוֹקוליטיס food-induced enterocolitis בעיקר הקאות ושלשולים ממושכים (חלב, סויה, ביצים) • קוליטיס – food induced colitis בעיקר דמם ממערכת העיכול ובד"כ מהמעי הגס • תסמונות תת-ספיגה malabsorption syndrome • מחלת צליאק celiac disease • תסמונת היינר Heiner’s synd – דימומים חוזרים מהריאות • תסמונות אחרות

9. מזונות שכיחים הגורמים לתגובות אלרגיות בילדים • חלב פרה, חלבוני חלב וסויה • בוטנים ואגוזים • חלבון ביצה • דגניים (חיטה, שיפון, שעורה) • דגים • שומשום • קטניות (אפונה, שעועית, חומוס) • אוכל-ים (חסילונים, סרטנים, לובסטר)

10. תגובות צולבות לדברי מזון Allergic to: Cross-reactions to: Risk Legumes קטניותOther Legumes 5-10 % Tree Nut אגוזיםOther Tree Nut 40 % Fish דגים Other Fish 50 % Shellfish פרות-יםOther Shellfish 50-75 % Grain דגנייםOther grains 20 % Egg ביצים Chicken Meat 5 % Cow’s Milk חלב Goat’s Milk , Mares Milk >50 %, 4 % Pollen אבקנים Fruits/Vegetables 50 % Latex גומיFruits (Avocado, Kiwi) 35 %

11. איך מאבחנים רגישות למזון ? • סיפור המחלה (אנמנזה) • בדיקה גופנית • תבחיני עורSPT (טסטים) • בדיקות דם (RAST, ELISA) • תבחין תגר למזון DBPCFC)) • דיאטת אלימינציה

12. הגישה לטיפול באלרגיה למזון המנעות מחשיפה • דיאטת אלימינציה elimination diet • מזון (חלבון( תחליפי – כגון סויה באלרגיה לחלב • חלבון מפורק (הידרוליזט של קזאין) – נוטרהמיגן • דיאטה אלמנטרית (ח. אמינו) – ניאוקייט תרופות • אדרנלין • אנטי-היסטמינים • גלוקוקורטיקואידים דהסנסטיזציה - desensitization ??? טיפולים עתידיים

13. הגישה לטיפול באלרגיה למזון חינוך הילד ומשפחתו • ידע לגבי הצורך בהימנעות מוחלטת מהמזון האלרגני • ידע לגבי מקורות "נסתרים" למזון • חינוך לזהירות בעת אכילה מחוץ לבית • קריאת מרכיבי המזון על גבי אריזות • אתרעה על הרגישות - medical alert • העברת מידע חשוב למטפלות, גננות, מורים, שמרטפים • השימוש במזרק אדרנלין להזרקה עצמית • השימוש בתרופות אחרות

14. הגישה לטיפול באלרגיה למזון למי להמליץ על נשיאת מזרק אדרנלין: • תגובה אלרגית סיסטמית קודמת בינונית-קשה • תינוק/ילד אלרגי למזון עם אסתמה קשה או בלתי יציבה • לאחר הסבר מלא של בעד ונגד, ההורים מבקשים מזרק אדרנלין ומאומנים בתפעולו

15. הגישה לטיפול באלרגיה למזון כיצד לעקוב אחרי אלרגיה למזון והיעלמותה? • סוג המזון – חלב,סויה, ביצים => לעומת: אגוזים, בוטנים, דגים ופירות-ים • גיל החשיפה – מוקדם לעומת מאוחר • חומרת התגובה – קלה, בינונית לעומת קשה- אנאפילקטית • חשיפה לא מתוכננת • טסטים עוריים ובדיקות דם (RAST) סינתזה של כל המידע והחלטה על הגישה המתאימה לילד

16. מניעת התפתחות אלרגיה למזון • הימנעות מאכילת מזון אלרגני בטרימסטר ה- 3 להריון • הנקה • הימנעות האם מאכילת מזון אלרגני בעת ההנקה • דחיית התחלת אכילת מזון אלרגני : • חלב פרה - שנה • ביצים- שנתיים • בוטנים/ אגוזים/ דגים/ פרות-ים - שנתיים עד שלוש

17. טיפולים חדשניים באלרגיה למזון • נוגדנים נגד IgE (Humanized anti-IgE, XOLAIR) • חיסון אימונותרפי subcutaneous immunotherapy • חיסון תת-לשוני -sublingual immunotherapy • שימוש במקטעי חלבון קטנים לחיסון peptide fragments • ו-mutated protein המעוררים תאי T ללא איקטוב תאי mast • טיפולים אלטרנטיביים

18. תגובות אלרגיות לחיסונים שגרתיים

19. תגובות אלרגיות קשות לחיסונים הבעיה ! • רוב התינוקות מקבלים חיסונים רבים בתקופה של כ-15 חודשים • תגובות לחיסון: תפרחות, חום, סינקופה, בכי ממושך, פרכוסים.... • המטפלים נדרשים לאבחן האם מדובר בתגובה אלרגית לחיסון • האבחנה חשובה לגבי מתן טיפול רפואי מיידי ובעיקר להחלטה לגבי מתן חיסון/חיסונים בעתיד

20. תכנית חיסונים מורחבת לתינוקות

21. תגובות סיסטמיות הקשורות לחיסונים • תגובות אלרגיות ואנאפילקסיס • פריחה • חום ופירכוסי חום • אנצפליטיס, אנצפלופתיה • חולשה כללית • סינקופה • אירועים דמויי הלם hypotonic-hyporesponsive

22. תגובות אלרגיות ואנאפילקסיס • החיסונים ה"שכיחים" – חצבת, DTP, hepatitis B • תגובות אלרגיות ובמיוחד אנאפילקטיות קשות – נדירות !!! • אנאפילקסיס לחצבת = 1.8/million doses • אנאפילקסיס ל- Hep B = 1.6/million doses • לחיסונים אחרים.... עוד פחות

23. תגובות אלרגיות ואנאפילקסיס • המרכיב העיקרי בחיסון: חלבון פעיל מבחינה אימונולוגית • מרכיבים אחרים: אנטיגנים הקרובים לביצה, חומר שימור-thimerosal, gelatin (מהחי), שמרים, אנטיביוטיקה • חיסון שפעת מכיל חלבון ביצה – יכול לסכן רגישים לביצה • MMR מכיל חלבון מפיברובלסטים עוברי אפרוחים – לא מסוכן • חיסונים עם neomycin יכולים לסכן "רגישים סיסטמיים" • חיסון Hep B יכולים לסכן אלרגיים לשמרים

24. כיצד למנוע תגובות אלרגיות לחיסונים • לשלול תגובות לא-אלרגיות, סיסטמיות אחרות • אם החיסון או מנת הדחף אינם חיוניים- לדחות או להימנע • אם חיוני וחשד לרגישות- לנסות חיסון שאינו מכיל מרכיב חשוד כגון הידרוליזטים של gelatin • במידה והתגובה אלרגית ברורה, ואין אלטרנטיבה – תהליך הפחתת חיסון: desensitization procedure

25. חיסוןMMR ברגישים לחלבון ביצה* • 54 תינוקות (גיל ממוצע 18.5 חודש) עם תגובה אלרגית מיידית לביצים (טסט עורי + 22 תגר ,אצל 26 סיפור של אנאפילקסיס( • כולם קבלו MMR בהשגחה • אף לא אחד פיתח תגובה מיידית או מאוחרת • מסקנה: אין מניעה למתן MMR לתינוקות עם אלרגיה לביצים * James JM et al. Safe administration of the measles vaccine to children allergic to eggs N Engl J Med 1995; 332: 1262-6

26. אנמנזה של רגישות אלרגית מיידית לביצים תגובה בינונית\קלה תגובה קלה תגובה קשה נוכחות אסתמה פעילה/ כרונית לא כן חיסון ללא השגחה חיסון בהשגחה חיסון חצבת בילדים הרגישים לביצים תרשים זרימה

27. סיכום • חיסונים נגד מחלות זיהומיות מהווים חלק בלתי נפרד מרפואה מונעת בעידן המודרני • תגובות אנאפילקטיות לחיסונים הן נדירות וניתנות למניעה ברובן • יש חשיבות להערכה על ידי מומחה והתווית תכנית פעולה במקרים בהם קיים חשד לסיכון פוטנציאלי

28. תודה ... ושנהיה בריאים