Niewydolność oddechowa. Respiroterapia.

1. Niewydolność oddechowa. Respiroterapia. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centralny Szpital Kliniczny

2. Układ oddechowy

3. Górne drogi oddechowe

4. Funkcje nosa/ oddech/ połykanie

5. Dolne drogi oddechowe tchawica/ oskrzela

6. Dolne drogi oddechowe tchawica/ oskrzela

7. Ściana klatki piersiowej

8. Wdech/ wydech

9. Regulacja oddychania

10. Regulacja oddychania • …

11. Niewydolność oddechowa definicja • Zaburzenie wymiany gazowej w płucach. • Niezdolność do: • Natlenienia tkanek. • Eliminacji dwutlenku węgla.

12. Niewydolność oddechowa podział wg Baldwina • Zaburzenia wentylacji: • Postać obturacyjna. • Postać nieobturacyjna zmniejszona powietrzność płuc: • Restrykcyjna. • Hipodynamiczna. • Zaburzenia dyfuzji stosunek wentylacja/przepływ: • Daremna wentylacja. • Daremna perfuzja. • Niema jednostka oddechowa.

13. Niewydolność oddechowa podział wg Baldwina • Zaburzenia wentylacji: • Postać obturacyjna. • Postać nieobturacyjna zmniejszona powietrzność płuc: • Restrykcyjna. • Hipodynamiczna. • Zaburzenia dyfuzji stosunek wentylacja/przepływ: • Daremna wentylacja. • Daremna perfuzja. • Niema jednostka oddechowa.

14. Niewydolność oddechowa podział wg Rossiera • Częściowa: • Hiperkapnia/ hipokapnia. • Normoksja. Crossing point • Całkowita: • Hiperkapnia. • Hipoksja.

15. Niewydolność oddechowa podział …jeszcze inna… • Pochodzenia płucnego: • Następstwa zmian anatomicznych i czynnościowych płuc, ściany klatki piersiowej i naczyń płucnych (odp. zab. dyfuzji, restrykcji i obturacji). • Pochodzenia pozapłucnego: • Zaburzenie ośrodkowe i obwodowe zaburzenia czynności m. oddechowych (odp. hipodynamicznej).

16. Niewydolność oddechowa przyczyny

17. Niewydolność oddechowa przyczyny wystąpieniaw okresie pooperacyjnym

18. Niewydolność oddechowa objawy Wynikające z: • Niedotlenienia. Przyczyny płucne prowadzące do niedotlenienia: • Zaburzenie stosunku wentylacja przepływ. • Przeciek nieutlenowanej krwi przez płuca (shunt). • Utrudniona dyfuzja. • Hiperwentylacja. • Hiperkapnii.

19. Niewydolność oddechowa objawy • Przyspieszenie oddechu. • Spłycenie oddechów. • Wysiłek oddechowy (duszność…). • Uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych. • Spocona wilgotna, ciepła, chłodna skóra. • Sinica. • Nieefektywny kaszel. • Pobudzenie psychoruchowe/ dezorientacja. • Apatia/ utrata przytomności. • Obniżenie ciśnienia tętniczego/ bradykardia.

20. Niewydolność oddechowa badania dodatkowe • Badanie kliniczne. • Mechanika oddechowa. • Wysycenie hemoglobiny tlenem (SpO2/ SaO2). • Gazometria krwi tętniczej. • Badanie spirometryczne (bardzo ograniczona przydatność). • Kapnografia.

21. Pulsoksymetria • 94-92% - alarmowy sygnał niedotlenienia. • 94-90% - hipoksemia łagodna. • 90-88 – hipoksemia umiarkowana. • <85% - hipoksemia ciężka. • PaO2: 60 mm Hg = SaO2: 90% • PaO2:50 mm Hg = SaO2: 85% • PaO2: 70-75 mm Hg – widoczna sinica (PaO2:40 mm Hg).

22. Pulsoksymetria ograniczenia • Brak wystarczającej pulsacji (hipotensja, hipotermia, aminy katecholowe, krążenie pozaustrojowe). • Niskie stężenie HGB. • Obecność hemoglobiny tlenkowo-węglowej i methemoglobiny.

23. Niewydolność oddechowa • Bardzo rzadko występuje „sama w sobie”. • Zwykle u ludzi z licznymi schorzeniami towarzyszącymi: • Niewydolnością poszczególnych narządów: • Serce. • Nerki. • Wątroba. • Niewydolnością wielonarządową. • Ciężkim zakażeniem (sepsą). • Obrażeniami ciała.

24. Niewydolność oddechowa Kryteria rozpoznania • Kwasica oddechowa: pH < 7,35. • PaCO2: > 45 mm Hg. • SpO2 < 90%, lub PaO2 < 60 mm Hg, przy FiO2 > 0,4. • Częstość oddechów: > 35/min. • Obniżenie stanu świadomości (GCS) > 1 pkt, pobudzenie. • Objawy kliniczne sugerujące zmęczenie mięśni oddechowych. • Wzrost wysiłku oddechowego, m.in.: • Używanie pomocniczych mięśni oddechowych. • Paradoksalna asynchronia brzuszna. • Zaciąganie mięśni międzyżebrowych.

25. Niewydolność oddechowa leczenie • Tlenoterapia. • Leczenie przyczynowe. • Leczenie wspomagające: • Respiroterapia + sedacja (oparta na lekach opioidowych/ sedacyjnych). • Fizjoterapia. • Rehabilitacja. • Pielęgnacja. • Nebulizacja. • Leczenie nadmiernego wzdęcia brzucha. • Obniżenie ciepłoty ciała.

26. Skład mieszaniny oddechowej

27. Niewydolność oddechowa tlenoterapia Tlenoterapia: • Podwyższenie FiO2 o 0,01 (1%) – wzrost PaO2 o 6%. • Stężenie tlenu w czasie oddechu spontanicznego zależy od: • Oddechu zwrotnego. • Przepływu tlenu w l/min.

28. Niewydolność oddechowa tlenoterapia Tlenoterapia – w oparciu o : • Oddech spontaniczny (bierny): • Niskie stężenia tlenu (<40%). • Wysokie stężenia tlenu (>40%). • Nosowa wentylacja wysokoprzepływowa - AIRVO2. • Oddech spontaniczny z z dodatnim ciśnieniem końcowo-dodatnim (CPAP): • Wentylacja nieinwazyjna (NIV). • Sztuczne drogi oddechowe (inwazyjna - respirator): • Intubacja + techniki oddechu zastępczego. • Tracheotomia + techniki oddechu zastępczego. Respiroterapia

29. Niewydolność oddechowa tlenoterapia • Oddech spontaniczny (bierny): • Niskoprzepływowy (FGF < wentylacji minutowej). • Wysokoprzepływowy: (FGF > wentylacji minutowej).

30. Niewydolność oddechowa tlenoterapia Tlenoterapia z niskim stężeniem tlenu (<0,4):

31. Niewydolność oddechowa tlenoterapia AIRVO2: • Nosowa terapia wysokoprzepływowa.

32. Niewydolność oddechowa tlenoterapia AIRVO2 - nosowa terapia wysokoprzepływowa.

33. Niewydolność oddechowa tlenoterapia AIRVO2 - nosowa terapia wysokoprzepływowa.

34. Niewydolność oddechowa tlenoterapia AIRVO2 - nosowa terapia wysokoprzepływowa. • Wysoki przepływ gazu wdechowego (do 60 l/min.) • Optymalna wilgotność: 100% • Temperatura: 37 st. C. • Stężenie tlenu – zależne od FGF tlenu i przepływu powietrza.

35. Niewydolność oddechowa AIRVO2 - nosowa terapia wysokoprzepływowa. • Wsparcie oddechowe: • Zmniejszenie przestrzeni martwej – minimalizacja efektu ponownego wdychania gazu o zwiększonej zawartości CO2 i zmniejszonej zawartości O2. • Dynamiczne (dodatnie) ciśnienie w drogach oddechowych, tj. usuwanie wydychanego powietrza z gdo. • Zwiększenie wentylacji pęcherzykowej. • Nawilżenie dróg oddechowych. • Suplementacja tlenu.

36. Wentylacja mechaniczna

37. Wentylacja mechaniczna • Ujemne ciśnienia na zewnątrz klatki piersiowej. • Dodatnie ciśnienia w drogach oddechowych – techniki respiracji: • Inwazyjne. • Nieinwazyjne - NIV.

38. Niewydolność oddechowa respiroterapia Co wybrać? • Wentylacja nieinwazyjna? • Wentylacja „inwazyjna”?: • Intubacja. • Tracheotomia.

39. Niewydolność oddechowa NIV • Oddech spontaniczny – wentylacja nieinwazyjna:

40. Niewydolność oddechowa wentylacja nieinwazyjna Dla uniknięcia wentylacji mechanicznej, u chorych, u których: • PaO2/FiO2 > 250. • Dominuje hiperkapnia (jako terapia uzupełniająca postępowanie rutynowe). • Dominuje hipoksja (nie potwierdzono w stopniu istotnym klinicznie), za wyjątkiem hipoksji towarzyszącej: • Obrzękowi kardiogennemu. • Pozaszpitalnemu zapaleniu płuc. • Płucne powikłania urazów. • „Odzwyczajanie od respiratora”.

41. Niewydolność oddechowa wentylacja nieinwazyjna - wskazania Złoty standard, u chorych z: • POChP. • Chorobami nerwowo-mięśniowymi: • Dystrofie mięśniowe. • Miopatie. • Stwardnienie zanikowe boczne. • Męczliwość mięśni. • Kifoskoliozą. • Zespołem bezdechu centralnego.

42. Niewydolność oddechowa Przewlekła zaporowa choroba płuc Chorzy z POChP – to chorzy z objawami hipowentylacji pęcherzykowej: • Objawy neuropsychologiczne: • Zmęczenie. • Osłabienie. • Zaburzenia koncentracji. • Obniżenie możliwości umysłowych. • Niestabilność nastroju. • Zaburzenia pamięci. • Nadmierna senność dzienna. • Zaburzenia oddechowe w czasie snu.

43. Niewydolność oddechowa Przewlekła zaporowa choroba płuc Chorzy z POChP – to chorzy z objawami hipowentylacji pęcherzykowej: • Objawy krążeniowo-oddechowe: • Przewlekłe serce płucne. • Częste infekcje układu oddechowego. • Zmniejszenie możliwości psychicznych. • Objawy towarzyszące: • Poty nocne. • Zespoły metaboliczne (otyli). • Nadciśnienie tętnicze. • Niewydolny kaszel i nawracające infekcje DO.

44. Niewydolność oddechowa wentylacja nieinwazyjna - wskazania Dla leczenia chorych z kwasicą metaboliczną przy: • pH > 7,3 (poza OIT). • pH < 7,0 (w OIT).

45. Niewydolność oddechowa wentylacja nieinwazyjna Warunek terapii: • Dobra motywacja chorego. • Współpraca ze strony chorego (a także domowników). • Zmotywowany zespół oddziału, na którym prowadzony jest NIV.

46. Niewydolność oddechowa wentylacja nieinwazyjna Kiedy zaprzestać?: • Nietolerancja maski (ból, dyskomfort, klaustrofobia). • Brak poprawy parametrów oddechowych. • Niestabilność hemodynamiczna. • Brak poprawy stan świadomości u chorych hiperkapnicznych.

47. Niewydolność oddechowa respiroterapia Wentylacja „inwazyjna”

48. Niewydolność oddechowa Intubacja „Wady” wentylacji mechanicznej: • VILI –ventilator-inducedinjury: • Volotrauma. • Atelectrauma. • Barotrauma. • Biotrauma.

49. Niewydolność oddechowa Wskazania do intubacjii respiroterapii Pontopian

50. Niewydolność oddechowa respiroterapia – „sztuczne drogi oddechowe” Wentylacja „inwazyjna” – respirator…, zatem sztuczna droga oddechowa: • Intubacja ustno-tchawicza. • Intubacja nosowo-tchawicza. • Intubacja rozdzielno-oskrzelowa. • Tracheotomia: • Klasyczna: • Małoinwazyjna: • Griggsa. • TLT –Fantoniego. • Percue-Twist.