1 / 46

Leverenzymafwijkingen

Leverenzymafwijkingen. Doel: Logisch aanvragen van klinisch chemisch en viraal onderzoek, beeldvormend onderzoek en histologisch onderzoek. onderzoekmethoden. Anamnese lichamelijk onderzoek laboratorium onderzoek ASAT/ALAT, AF, bilrubine, Quick-tijd, albumine

rosina
Download Presentation

Leverenzymafwijkingen

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Leverenzymafwijkingen Doel: Logisch aanvragen van klinisch chemisch en viraal onderzoek, beeldvormend onderzoek en histologisch onderzoek

  2. onderzoekmethoden • Anamnese • lichamelijk onderzoek • laboratorium onderzoek • ASAT/ALAT, AF, bilrubine, Quick-tijd, albumine • ANA, ASM, ferritine, verzadiging, serologie HBV en HCV, immuunglobuline, ceruloplasmine • echografie

  3. Leverenzymafwijkingen • Waar op te letten bij de anamnese en lichamelijk onderzoek. • Differentiaal diagnose bij afwijkende uitslagen. • Specifiek onderzoek naar aanleiding van differentiaal diagnose. • Nog steeds onbegrepen leverenzymafwijkingen. Wat nu?

  4. Patiënt Man, 47 jaar. Klacht: vol gevoel in de bovenbuik Anamnese: 4 E alcohol/dag Lichamelijk onderzoek: • niet geel • gewicht: 84 kg; lengte: 164 cm • abdomen: geen afwijkingen

  5. patiënt • Lab. Onderzoek: ASAT: 80 U/l  -GT: 120 U/l • Beeldvormend onderzoek: • echo bovenbuik: verhoogde echogeniteit van lever passend bij leververvetting

  6. patiënt • Advies: stoppen met alcohol, lab controle na 2 maanden. • Na 2 maanden: ASAT: 68 u/l  GT: 100 u/l • Verwezen naar poli MDL

  7. Leverziekten • Levercelverval • infecties • geneesmiddelen • alcohol • stapelingsziekten • obstructie van galafvloed • galstenen • compressie • niveau hepatocyten • Immunologische afwijkingen • autoimmun hepatitis • PBC, PSC • Infiltratie • metastasen

  8. Anamnese bij leverenzymafwijkingen • klachten • intoxicaties • infecties • comorbiditeit • afkomst • beroep • familie • zwangerschap

  9. Anamnese bij leverenzymafwijkingen • Klachten: • pijn, koliek • jeuk • Intoxicatie: • alcohol • medicijnen • huismiddeltjes, kruiden

  10. Anamnese bij leverenzymafwijkingen • Infecties: • bloedtransfusies • tatoeages, piercing, accupunctuur • iv drugs gebruik • promiscuïteit • bezoek aan landen met lage hygiënische standaard

  11. Anamnese bij leverenzymafwijkingen • comorbiditeit: • diabetes mellitus • hyperlipidemie • overgewicht • afkomst: • tropen • verre oosten • beroep • gezondheidszorg

  12. Anamnese bij leverenzymafwijkingen • Familiair voorkomen: • erfelijke ziekten: • haemochromatose • ziekte van Wilson • porfyrie • galzuur synthese afwijkingen • -1 antitrypsine deficiëntie • infecties • zwangerschap

  13. Lichamelijk onderzoek bij leverenzymafwijkingen • habitus • huid • abdomen • extremiteiten • feminisatie • encephalopathie

  14. Lichamelijk onderzoek bij leverenzymafwijkingen • habitus • alcohol • Cushing achtig • huid • icterus • spider naevi • erythema palmare • tatoeage, piercing • exantheem • hyperpigmentatie

  15. Lichamelijk onderzoek bij leverenzymafwijkingen • Abdomen • ascites, caput medusae • hepatosplenomegalie • palpabele galblaas • extremiteiten • oedeem • spieratrofie

  16. Lichamelijk onderzoek bij leverenzymafwijkingen • Feminisatie • gynaecomastie • testisatrofie • afnemende lichaamsbeharing • encephalopathie • verminderd oplettendheid, geïrriteerd • dronken, geheugenverlies, slaapprobleem • verward, gedesoriënteerd, amnesie, hyporeflexie, flapping tremor • stupor, comateus

  17. Leverenzymen en -functies • biochemische bepalingen • testen voor synthese functie van de lever • testen voor excretiefunctie van de lever • diversen: • virale diagnostiek • autoimmuun diagnostiek • diagnostiek voor familiaire ziekten

  18. Biochemische bepalingen • Hepatocellulaire necrose • aspartaat aminotransferase (ASAT) • alanine aminotransferase (ALAT) • lactaat dehydrogenase (LDH) • cholestase • alkalische fosfatase (AF) • -glutamyl transpetidase (-GT)

  19. Transaminasen (ASAT/ALAT) • Transaminasen zijn katalysatoren voor omzetting amino- en ketozuren; ALAT in cytoplasma, ALAT in cytoplasma en mitochondrieën • verhoging enzymen in serum: lekkage uit kapotte cellen • ALAT in hepatocyten • ASAT in hepatocyten, hartspier, nieren hersenen en pancreas

  20. ASAT, ALAT hoogte Normaal waarden: • ASAT: - 30 U/l • ALAT: - 30 U/l 2 -3 x normaal: milde stijging 3 - 20 x normaal: matige stijging > 20 x normaal: sterke stijging

  21. ASAT, ALAT hoogte • Milde ASAT, ALAT verhoging: • leververvetting • chronische virale hepatitis • matige ASAT, ALAT verhoging: • chronische virale hepatitis • alcohol, chronische leverafwijkingen met/zonder cirrhose • sterke ASAT, ALAT verhoging: • acute virale hepatitis • toxische leverbeschadiging • ischemie

  22. ASAT, ALAT hoogte • ASAT, ALAT < 300 • alcohol • galwegafwijking • ASAT, ALAT > 300 • hepatitis • geneesmiddelen • ASAT, ALAT > 2000 • ischemie

  23. ASAT/ALAT ratio • ASAT/ALAT < 1: acute leverbeschadiging • ASAT/ALAT > 1: alcoholische hepatitis • ASAT/ALAT > 4: ziekte van Wilson

  24. Lactaat dehydrogenase (LDH) • Katalysator van reductie van pyrodruivenzuur naar melkzuur • komt voor in skeletspieren, hartspier, lever en erythrocyten • isoenzymen: • lever: LDH 3, 4, 5

  25. Cholestatische leverenzymen • Alkalische fosfatase • -glutamyl-transpeptidase • 5-nucleotidase

  26. Alkalische fosfatase (AF) • versnelt omzetting van organische monofosforzure esters in anorganisch fosfaat en een organische verbinding • komt voor in lever, bot, darm, nier, placenta, leucocyten, neoplasma • stijgt bij metabole stimulatie (groei, zwangerschap • in lever in microvilli van galcanaliculi

  27. Alkalische fosfatase (AF) • door galstuwing meer galzuren in galwegen • membraam van hepatocyt wordt opgelost • enzym komt vrij in plasma • stijging komt ongeveer 2 dagen na ontstaan stuwing • geen onderscheid tussen intra- en extrahepatische stuwing • ook verhoogd bij infiltratie van leverparenchym door metastasen etc.

  28. -glutamyl-transpeptidase • membraan gebonden enzym • versnelt overdracht van een -glutamyl groep van het ene peptide naar het andere • komt voor in lever, nier, milt, pancreas, long, hersenen. • komt niet voor in bot • aspecifiek; > 1/3 alcoholgebruikers heeft normaal -GT

  29. testen voor synthese functie van de lever Lever synthetiseert: • stollingsfactoren • albumine • galzuren

  30. Stollingsfactoren • lever synthetiseert alle stollingsfactoren behalve factor VIII • prothrombine tijd (Quick-tijd) test factoren I, II, V, VII, X • vit K is noodzakelijk voor synthese factoren II, VII, IX, X • verlengde Quick-tijd: • te kort aan vit K • stollingswerende therapie • diffuse intravasale stolling (DIC) • leverziekten

  31. Stollingsfactoren Leverziekten bij verlengde Quick-tijd: • parenchymateuse afwijking • cholestase: vetmalabsorptie, waardoor een te kort aan vetoplosbaar vit K Onderscheid: vit K 10 mg sc • parenchymateus: geen verbetering • cholestase: verbetering > 30% na 24 uur

  32. Albumine-synthese • Hepatocyten synthetiseren en secerneren 10 gram albumine per dag • 1/2 waarde tijd: 20 dagen • verlaagd albumine: • leverparenchymziekte • voeding • eiwitlek in vaten, nier of darm

  33. testen voor excretiefunctie van de lever • bilrubine • galzuren

  34. bilirubine • Bilirubine onstaat bij afbraak van hemoglobine (gekoppeld aan albumine, niet oplosbaar) • in lever conjugatie (oplosbaar) • uitscheiding in gal • geconjugeerd bilirubine = direct reagerend • totaal bilirubine - direct reagerend = indirect reagerend

  35. bilirubine • Normaal: 5-19 mol/l, waarvan 1/3 direct reagerend • verhoging totaal bilirubine: • leverziekte • hemolyse • verhoging indirect bilirubine: • conjugatie defect • verhoging direct bilirubine: • cholestase • leverziekte

  36. Overige testen • virale diagnostiek • auto-immuun diagnostiek • diagnostiek naar aangeboren leverziekten

  37. Virale diagnostiek • Virale hepatitis: • hepatitis A, B, C, D, E, F, G • andere (virale) infecties: • Epstein-Barr virus (EBV) • cytomegalo virus (CMV) • toxoplasmose (TXP)

  38. Virale hepatitis • Hepatitis A virus (HAV) • anti-HAV (IgM) • anti HAV (IgG) • Hepatitis B virus (HBV) • HBsAg, anti-HBs • HBeAg, ant-Hbe • anti-HBc • HBV-DNA • Hepatitis C virus (HBC) • anti-HCV • HCV-RNA (PCR)

  39. Autoimmuun diagnostiek • Antinucleaire antilichamen (ANA) • auto-immuun hepatitis (AIH) • verhoogd IgG • antilichamen tegen mitochondrieën (AMA) • primaire biliaire cirrhose (PBC) • verhoogd IgM • antilichamen tegen gladspierweefsel(ASM)

  40. Aangeboren leverziekten • Hemochromatose • ferritine > 280 • serumtransferrinesaturatie (= IJZER/TYBC X 100 %) > 45 % • genbepaling, leverbiopsie • Ziekte van Wilson (koperstapeling) • ceruloplasmine verlaagd • Kayser-Fleischer ring

  41. Aangeboren leverziekten • 1-antitrypsine deficiëntie: • 1-antitrypsine • fenotypering • porfyrie: • 5-aminolevuline zuur (ALA) • porphobilinogeen (PBG) • diverse porfyrines • glycogeen stapelingsziekten • UDP glu transferase

  42. Beeldvormende diagnostiek • Echografie: • leverparenchym: kleur, infiltratie of focale afwijkingen • galwegen: dilatatie, concrementen • CT, MRI • MRCP: diagnostiek galwegafwijkingen • ERCP: diagnostiek en therapie galwegafwijkingen

  43. leverbiopsie • Hepatitis door medicatie • chronische hepatitis (diagnose, effect behandeling) • cirrhose • alcohol gerelateerd leverlijden • intrahepatische cholestase • infecties (tbc) • stapelingsziekten (amyloid, glycogeen, ijzer, koper) • focale afwijkingen • nonalcoholische leververvetting (NASH)

  44. Analyse leverenzymafwijkingen • beslisboom transaminaseverhoging • beslisboom alkalische fosfatase verhoging

  45. Beslisboom stijging ASAT, ALAT • Pas bij stijging van minstens 2 x normaal • altijd echografie • stoppen met alcohol en geneesmiddelen, vermageren • bij blijvende stijging uitbreiding onderzoek

  46. Beslisboom verhoogd AF • Uitsluiten groei en zwangerschap • combineren met -GTbepaling • echografie voor onderscheid wel of geen galstuwing

More Related