IL TUO CUORE SI STA SCOMPENSANDO?

1. IL TUO CUORE SI STA SCOMPENSANDO? Mancanza di fiato, gambe gonfie, facile affaticabilita’ senza ragione? Chiedi consiglio al tuo medico Consulta il sito www.heartfailurematters.org GIORNATE EUROPEE PER LO SCOMPENSO CARDIACO 9-11 MAGGIO 2014

2. Seminario di Aggiornamento ANMCO CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE E SCOMPENSO CARDIACO: DUE PRIORITA’ TRA OSPEDALE E TERRITORIO DIMENSIONI REALI E “PROFILO CLINICO” DEL PAZIENTE

3. Heart Failure: Investigation of an Epidemic Key points • Complex syndrome caused by impaired cardiac function • Two types: left ventricular systolic dysfunction (LVSD) and heart failure with preserved ejection fraction (HFPEF) • Most common cause: coronary artery disease • the phenotypic profile of HF seems to be changing.

4. Heart Failure: Investigation of an Epidemic • prevalence of more than 5.8 million in the United States and more than 23 million worldwide • Around 900,000 people in the UK • 30–40% of patients die within a year of diagnosis • Expected to rise in the future

5. Proiezionerelativaagli USA Lam CSP et al. Eur J Heart Fail 2011;13: 18–28

6. Incidence of Heart Failure* by age and sex. (FHS: 1980-2003). Source: NHLBI. * HF based on physician review of medical records and strict diagnostic criteria.

7. Trend variazioni di incidenza scompenso cardiaco Najafi F et Al. Eur J Heart Fail; 2009;11:472-479

8. Prevalence of heart failure by sex and age (National Health and Nutrition Examination Survey: 2007–2010) Go A et al. Circulation 2013;127:e6-e245

9. Epidemiology of Heart Failure : conceptual framework Primary prevention Medical care Incidence Survival Hospitalizations Roger V. Circulation Research 2013;113:646-659

10. ↑awarness and diagnostic tecnologies ↑Survival CAD And Hypertension ↑Diabetes And Obesity ↑Elderly population Better Treatment CAD and hypertension Severity AMI↓ ↓Incidence AMI Espanding caseload Incidence of Heart Failure Caseload (survival with/after heart failure) Reducing caseload Death Admission to Hospital for Heart failure Modif. DaNajafi F et Al. Eur J Heart Fail; 2009;11:472-479

11. Hospital discharges for heart failure by sex (United States: 1980–2010). Go A et al. Circulation 2013;127:e6-e245

12. Sopravvivenzadeipazienti con scompensocardiaco Femmine Maschi 100 100 80 80 Cr mammella IMA 60 60 IMA Cr vescicale Cr colon Cr prostatico Sopravvivenza (%) Sopravvivenza (%) 40 40 Cr ovarico Cr colon CHF CHF 20 20 Cr polmone Cr polmone 0 0 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 Anni Anni Stewart, Eur J Heart Fail 2001

13. Standardized Criteria for HF diagnosis • Framingham, • Boston • European Society ofCardiology • Gothenburgcriteria • CardiovascularHealthStudycriteria • Multi-EthnicStudyofAtherosclerosis

14. HF diagnosticcriteria

15. Stages, Phenotypes and Treatment of HF 2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline

16. Systolic and Diastolic HF 2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline

17. Scompenso cardiaco con funzione sistolica preservata (HFPEF) Owan TE et al. N Engl J Med 2006;355:251-9.

18. HF and preserved ejection fraction: WHAT IS KNOWN • Diagnosis of a disease or phenotyping a syndrome? • HF and preserved EF is a prevalent disease with considerable morbidity and mortality • Unfortunately, no pharmacologic interventions have been identified that significantly improve HF and preserved EF outcomes

19. Scompenso cardiaco con funzione sistolica preservata (HFPEF) Bhatia RS et al. N Engl J Med 2006;355:260-9. Owan TE et al. N Engl J Med 2006;355:251-9.

20. Comorbilità nello scompenso cardiaco Fonarow GC et al Arch Intern Med 2007; 167: 1493 – 1502.

21. PAZIENTI NELLA PRATICA CLINICA PAZIENTI ARRUOLATI NEI TRIALS CLINICI ETA’ > 75 ANNI 50-70 ANNI SESSO M:F 1:1 4:1 > 40 % ( SCOMPENSO DIASTOLICO) < 35 % ( SCOMPENSO SISTOLICO) FE (%) IRC, DIABETE MELLITO, ANEMIE, BPCO, FA, ECC. CO-MORBIDITA’ - COMPLIANCE ALLA TERAPIA +/- ++ OTTIMIZZAZIONE DELLA TERAPIA +/- ++

22. Impact of Noncardiac Comorbidities on Morbidity and Mortality in a Predominantly Male Population With Heart Failure and Preserved Versus Reduced Ejection Fraction J Am CollCardiol. 2012;59(11):998-1005.  2,843 patients (HFpEF) and 6,599 (HFrEF) cohort of ambulatory patients with 2-year follow-up. 

23. Profili clinici ConsensusConference Scompenso • Paziente a rischio di scompenso cardiaco o con disfunzione ventricolare asintomatica • Paziente con SC acuto di nuova diagnosi o instabilizzato • Paziente stabile oligo-asintomatico • Paziente con SC avanzato candidabile al trapianto cardiaco (TC) e/o all’assistenza ventricolare • Paziente anziano e/o con comorbilità • Paziente con SC terminale (cure palliative) Consensus Conference Scompenso Cardiaco

24. Stadi dello scompenso

25. STADIO A Condizioni a rischio di sviluppare scompenso • Ipertensione arteriosa • Diabete mellito • Obesità e sindrome metabolica • Insufficienza renale cronica • Aterosclerosi polidistrettuale • Assunzione prolungata farmaci cardiotossici* • Familiarità per cardiomiopatia* *Alto rischio di evoluzione verso scompenso cardiaco

26. Percorso diagnostico – STADIO A Ipertensione Arteriosa Diabete Mellito Obesità e/o Sindrome Metabolica Insufficienza Renale Cronica Aterosclerosi Polidistrettuale Valutazione Clinica, Esami di Laboratorio ECG, Rx Torace Assenza di anomalie strumentali Presenza di anomalie strumentali Chemioterapia o Radioterapia Familiarità per Cardiomiopatia Valutazione periodica MMG Valutazione cardiologica

27. Stadio A – Stadio B • Valutazione clinica • Esami strumentali di I livello*: • - Esami di Laboratorio • - ECG • - Rx Torace • Esami strumentali di II livello*: • - Ecocardiogramma • - Peptidi Natriuretici • *Criteri di scelta: • Semplicità di esecuzione • Ripetibilità • Sensibilità e specificità • Costi contenuti • Accettabilità da parte dei soggetti da valutare

28. Il percorso diagnostico dello scompenso cardiaco Pazienti stadio con sospetta disfunzione ventricolare Se normali disfunzione cardiaca improbabile ECG, Rx torace, BNP Test anormali Se normali disfunzione cardiaca improbabile Ecocardiogramma Test anormali Valutazione eziologia, gravità, fattori precipitanti, tipo di disfunzione Test diagnostici aggiuntivi SCELTA TERAPIA

29. 2012 Esc Guidelines

30. Condizioni a rischio di evoluzione verso la disfunzione asintomatica STADIO B • Ipertensione arteriosa con danno d’organo • (Ipertrofia V.S.; Sovraccarico V.S.; BBS) • 2. Diabete mellito con danno d’organo • (Microalbuminuria, Vasculopatia) • 3. Insufficienza renale cronica con danno d’organo cardiovascolare • 4. Cardiopatia ischemica e pregresso IMA • 5. Malattia valvolare significativa asintomatica

31. Acute heart failure syndromes (AHFS) “gradual or rapid change in heart failure signs and symptoms resulting in a need for urgent therapy” advanced HF worseningchronic HF new onset HF

32. The HeartFailurePilotsurvey Congestione polmonare Congestione periferica 60.9% 64.5% 18.1% 9.7% discharge admission admission discharge 81.6% Congestione polmonare o periferica 24.1% discharge admission Maggioni AP et al ESC congress 2011

33. Common precipitants of hospitalisationfor AHFS • Medication non-compliance • Dietary non-compliance • Acute myocardial ischaemia • Uncontrolled hypertension • Atrial fibrillation and other arrhythmias • Recent addition of negative inotropic agents • Pulmonary emboli • Excessive alcohol or illicit drug use • Thyroid dysfunction • Concurrent infections.

34. Establishment of diagnosis (ie, volume status and assessment of precipitating factors)

35. Paziente con scompenso cardiaco acuto A B Evidenza congestione: Ortopnea Turgore giugulari Edema Ascite Rantoli Onda quadra dopo valsalva Reflusso epato-giugulare Dry and warm Wet and warm 2.2 CI L C Dry and cold Wet and cold 0 18 PCWP Evidenza bassa perfusione: Polso piccolo (PAS-PAD/PAS <25%) Polso alternante Ipotensione sintomatica (senza ortostasi) Estremità fredde Stevenson, Eur J HeartFail 1999

36. AHFS: establishment of diagnosis

38. Clinical phenotypes at presentation of AHFS

39. Clinical phenotypes at presentation of AHFS

40. AHFS: evaluation of comorbidities

41. Classificazione AHA/ACC STADIO A Alto rischio per scompenso ma senza malattia cardiaca strutturale o sintomi di scompenso STADIO B Pazienti con malattia cardiaca strutturale ma senza sintomi di scompenso STADIO C Pazienti con malattia cardiaca strutturale e sintomi presenti o passati di scompenso STADIO D Scompenso refrattario che necessiti di interventi specializzati Sviluppo di patologia cardiaca strutturale Comparsa di sintomi di scompenso cardiaco Sintomi di scompenso cardiaco refrattari a riposo • pazienti con • ipertensione • cardiopatia ischemica • diabete mellito • pazienti con • uso di farmaci cardiotossici • storia familiare di cardiomiopatie • pazienti con • pregresso IMA • disfunzione sistolica ventricolo sinistro • valvulopatie asintomatiche • pazienti con • malattia cardiaca strutturale nota • dispnea, fatigabilità, ridotta tolleranza allo sforzo pazienti con sintomi severi nonostante terapia massimale (pazienti con frequenti ospedalizzazioni che richiedono supporto terapeutico speciale)

42. Paziente con scompenso cardiaco avanzato Definizione Gruppo di studio ESC: Condizione cronica, con ricorrenti episodi di ritenzione idrica ed almeno un’ospedalizzazione per scompenso cardiaco negli ultimi 6 mesi, non necessariamente irreversibile, caratterizzata dalla persistenza di una severa limitazione funzionale (classe NYHA III-IV) e disfunzione cardiaca nonostante la presenza di una terapia medica ottimale

43. Schematic Etiology of Heart Failure Symptoms Goodli, S. J. J Am Coll Cardiol 2009;54:386-396

44. Fattori prognostici sfavorevoli Intolleranza alla terapia betabloccante e/o ACEI/sartani Frequenti ospedalizzazioni Necessita' di terapia inotropa Iponatremia Progressiva insufficienza renale Scompensorefrattario

45. Paziente con scompenso cardiaco avanzato Scompenso Cardiaco Refrattario ovvero stadio D Presenza di marcati sintomi a riposo o per sforzi minimi nonostante terapia medica ottimale Scompenso Cardiaco Terminale La patologia è in uno stadio estremamente avanzato e non è suscettibile ad alcun miglioramento con il trattamento convenzionale

46. Paziente con scompenso cardiaco avanzato Le ultime linee guida europee raccomandano programmi per la gestione dei pazienti affetti da scompenso cardiaco, soprattutto se recentemente ospedalizzati o ad alto rischio, finalizzati a valutare lo stato clinico, ad identificare gli obiettivi e programmare una strategia terapeutica efficace. Obiettivideiprogrammidiintervento: • Ottimizzazione della terapia • Verifica della stabilità emodinamica • Individuazione precoce delle fasi di instabilità

47. Transitionpoint:quando iniziare le cure palliative

48. SC ha un percorso di declino non chiaro e il decesso è spesso imprevedibile I pazienti possono morire all’improvviso oppure, benché ricoverati in condizioni critiche, con necessità di assistenza respiratoria, renale e cardiocircolatoria, possono riprendersi. Questo è il motivo per cui i pazienti con SC avanzato in genere ricevono meno cure palliative rispetto ai pazienti oncologici, pur manifestando gli stessi sintomi. End-life