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血管入路的选择

血管入路的选择. 镇江一院 张国辉. 血管径路的历史. 1844 年： Bernard 将导管插入了动物的心脏 1929 年： Forssmann 将导管从坐肘静脉途径送入自己的右心房 1950 年： Zimmerman 和 Larsan 经切开肱动脉途径施行左心导管检查 1953 年： Seldinger 创立了经皮血管穿刺技术 1989 年： Campeau 首先报道应用桡动脉穿刺径路成功进行冠状动脉造影 1992 年： Kiemeniji 首例经桡动脉支架置入术. 中国 TRI 的发展史. 国内 TRI 起步相对较晚，但发展迅速

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血管入路的选择

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  1. 血管入路的选择 镇江一院 张国辉

  2. 血管径路的历史 • 1844年：Bernard将导管插入了动物的心脏 • 1929年：Forssmann将导管从坐肘静脉途径送入自己的右心房 • 1950年：Zimmerman和Larsan经切开肱动脉途径施行左心导管检查 • 1953年：Seldinger创立了经皮血管穿刺技术 • 1989年：Campeau首先报道应用桡动脉穿刺径路成功进行冠状动脉造影 • 1992年：Kiemeniji首例经桡动脉支架置入术

  3. 中国TRI的发展史 • 国内TRI起步相对较晚，但发展迅速 • 1996年，葛均波在江苏省人民医院成功实施了国内首例TRI • 其后，台湾吴炯仁医生报道了相对大样本量的国人TRI研究结果：211例患者接受TRI，手术成功率达98％ • 2000年，上海中山医院实施了国内第一例门诊TRA • 2006年国内163家医院共进行了108 658例TRA和45176例TRI • 2007年，111家医院参与调查，共进行了115124例TRA（占冠状动脉造影总数的60.24％）和48379例TRI（占PCI总数的56.28％），急诊TRI 2284例（占急诊PCI总数的31.99 • TRA和TRI的手术成功率均在96％以上，并发症发生率低于2.9％

  4. 相关血管的解剖

  5. 股动脉入路的特点 • 股动脉入路的优点 • 内径大，不易痉挛，搏动强，容易穿刺、操作方便 • 股动脉自身修复快，拔除后压迫包扎即可 • 所有冠状动脉装置均可适用，并可以反复运用 • 动脉鞘管可留置数日，以便IABP • 股动脉入路的缺点 • 不易止血，出血并发症多：血肿、夹层、假性动脉瘤 • 皮肤受压坏死 • 迷走神经反射发生率较高 • 病人较为痛苦，临床相关并发症多：卧床>24小时，尿潴留、腰酸背痛、静脉血栓形成、肺内感染 • 医护人员工作量大、运用闭合器，增加手术费用 • 动脉扭曲时难以通过

  6. 桡动脉入路的特点 • 桡动脉入路的优点 • 穿刺相关并发症少，术后立即拔除鞘管，止血方便、简单、快捷、可靠，并发症少，迷走神经反射发生率低 • 方便患者，降低临床相关并发症，患者无须卧床休息、恢复快 • 病人容易接受，无需暴露会阴部，缓解心理压力， • 提高了医护人员的效率、住院时间缩短 • 拓宽了冠脉介入诊治的适应症 • 桡动脉入路的缺点 • 血管细小，不固定，一般通过6F导管，很少8F • 解剖变异：扭曲、发育细小等 • 容易痉挛 • 容易血管闭塞（6F约5%，5F约1%） • 反复运用次数较少 • 对术者技巧要求较高 • 过程中，部分操作受限

  7. 经桡动脉与经尺动脉途径的比较 • 尺动脉距离皮肤较桡动脉为深，穿刺略为困难，因此一般不作为常规的穿刺途径，而作为桡动脉较弱不易察觉、或桡动脉穿刺痉挛时的替代途径 • 目前国际上偶有此方面的病例报道，但未见相关的研究报道 • 王勇等和赵领会等分别报道了经尺动脉与经桡动脉介入治疗的比较研究。他们均证实，两种路径穿刺成功率、手术成功率、穿刺时间、穿刺次数及血管并发症均无显著性差异，证实经尺动脉径路是安全可行的 • 傅向华等研究表明，当经桡动脉途径PCI 困难、尺动脉内径明显大于桡动脉的患者, 经尺动脉途径是可选择的替代途径之一

  8. 经左侧桡动脉与经右侧桡动脉途径的比较 • 就主动脉弓的解剖结构而言，相对于右头臂干动脉，左侧锁骨下动脉与升主动脉之间走行更加顺畅，鲜见难以逾越的折角 • 有些中心大多数患者接受的是左侧桡动脉途径介入治疗，在实践中极少遇到导丝不能顺利进入升主动脉的情况 • 最近，Dominici等报道了经左、右侧桡动脉途径介入诊疗的比较研究。研究入选冠脉造影患者1032例，其中420采用经右侧桡动脉途径，612例采用经左侧桡动脉途径。两组间主要不良心血管事件以及手术的成功率无显著性差异，而经左桡组透视时间、导管数目显著低于经右桡组；两组间造影剂用量相似。 • 国内，潘轶斌等、陈灿等、姚朱华等更早即已报道了相似的结果

  9. 前臂动脉变异情况 • 高达22.8%的患者存在解剖变异情况 • 桡动脉起源异常的发生率为3.8% • 前臂动脉发育不良发生率为7.7% • 前臂动脉迂曲发生率为3.8% • 桡尺动脉环走行异常发生率为0.8% • 锁骨下动脉走行异常发生率为0.45%

  10. TRI的适应证 • 穿刺桡动脉前须先行改良的Allen试验，确定该试验反应为阳性才可考虑TRI • 一侧Allen试验阴性的患者，对侧多为阳性，很少有患者出现双侧Allen试验阴性（＜10％） • 除患者桡动脉或上肢血管存在病变或先天异常，如桡动脉先天迂曲、发育不良、上肢血管严重粥样硬化、大动脉炎、血栓性脉管炎等，或已行桡动-静脉瘘行血液透析治疗者外，均可经桡动脉途径行PCI • 20多年来，TRI的适应证不断拓展，从最初简单的冠状动脉造影术到简单病变的支架置入术，直到目前的无保护左主干病变、分叉病变、严重钙化扭曲病变、慢性闭塞病变、老年患者以及急性心肌梗死患者，均可经桡动脉途径完成 • 经桡动脉入路已用于各种装置，如IVUS、FFR、血栓抽吸导管、远端保护装置、5in6技术、旋磨斑块切除

  11. 桡动脉的解剖及入路选择 • 通常选择桡骨茎突近心端2~3cm处作为穿刺部位，此处桡动脉周围没有重要的血管、神经，且动脉搏动最为浅表、易于触及。 • 桡动脉直径 • 日本男性和女性桡动脉直径分别为（3.1±0.6）mm和（2.8±0.6）mm • 韩国男性和女性桡动脉直径分别为(2.69±0.40)mm和(2.43±0.38)mm • 国人男女两侧桡动脉直径均在3.2mm左右[12-14]。 • 我国和亚裔人口绝大多数可适用6F指引导管，部分可接受7F，甚至8F • 若穿刺失败或不能选择右侧桡动脉入路，可考虑选择左桡动脉入路 • 其穿刺方法和器械选择与右桡动脉入路类似 • 经左桡动脉入路送JR导管行右冠状动脉造影较为容易，也可获得较好的被动支撑力 • 经左桡动脉入路可更容易地行左内乳动脉桥血管造影

  12. TRA途径指引导管的选择 • 造影 • 为减少器械重复进出上肢动脉可能导致的血管痉挛，目前推荐尽量使用共用导管（Terumo公司的5F TIG） • 部分医院选择6FJL3.5或JL4F导管即可完成冠状动脉造影 • 4F导管管径小，易通过动脉，但较为柔软，操作不便，图像不够清晰 • PCI • TRI多使用6F鞘，使用6F的指引导管可完成绝大多数介入治疗。2007年国内使用6F指引导管完成TRI的病例数占93.13％ • 目前国内TRI所选用的指引导管与TFI相似，多为6F Judkin型或Amplatz型，如JR、JL、EBU、BL、AL、XBR-CA等 • 桡动脉途径专用的指引导管，如Kimny Runaway、Fajadet JF、Radial Runaway和Ikari指引导管，具有良好的同轴性和支撑力 • 使用大内径指引导管可获得好的支撑力，但术后并发症也随之升高 • 0.010英寸的导丝进入临床，配合无鞘指引导管系统（外径1.7mm，内径1.5mm），可通过5F指引导管完成对吻扩张、CTO在内的复杂TRI

  13. 经绕动脉入路的学习曲线 • 经桡动脉介入治疗存在着明显的学习曲线 • 分组：将术者按经桡动脉介入治疗的例数分为1-50、51-100、101-150、151-300共4组，另设>300做为对照组 • 方法：比较各组间经桡动脉介入治疗失败率、造影剂用量和透视时间。共28位医生在1672位患者中开展经桡动脉介入治疗。 • 结果：随着治疗例数的增多，经桡动脉介入治疗的失败率、造影剂用量和透视时间逐渐下降；而经桡动脉介入治疗>50例即可达到与有经验的术者相似的临床结果。 • 结论：>50例是学习曲线上的一个重要截点 • 另有分析显示，非经桡动脉介入专家通过1年的学习即可获得与经桡动脉介入治疗专家相似的透视时间、手术时间和造影剂用量 • 突破桡动脉介入治疗的瓶颈并不困难，需要的是克服已有的血管入路习惯

  14. 血管并发症 • 出血后被迫终止抗凝、抗血小板治疗是介入治疗后最棘手问题之一 • Bertrand等荟萃研究纳入了1993-2011年发表的76项研究 ，总计761,919患者。发现相较于经股动脉介入治疗，经桡动脉介入治疗降低出血的并发症高达78％、  降低输血需求达80％ • Nikolsky等的荟萃研究否定了股动脉血管缝合装置可减少经股动脉介入相关的血管和出血并发症的设想 • Angio-Seal缝合器有降低血管并发症的趋势 • Perclose缝合器则未显示出降低风险的获益 • VasoSeal缝合器却显著地增加了血管并发症的发生率 • 将各种血管缝合器组合并，与机械压迫相比，缝合器组的血管并发症发生率更高 • 研究表明，股动脉血管缝合器显著增加了腹膜后血肿的发生率 • 试图常规采用股动脉缝合器减少出血并发症是不可行的

  15. 介入治疗时间、透视时间及造影剂用量 • 桡动脉入路对PCI时的时间、透视时间以及造影剂用量的影像 • Pancholy等连续入选急诊PCI患者，204例行经股动脉入路，109例行经桡动脉入路。发现两种入路的门球时间分别为 72±14 min和70±17min，(P=0.27)。Weaver研究也有相似的发现 • Saito等研究显示，在急诊PCI术中，经桡动脉与经股动脉途径的门球时间和手术时间相似 • Lehmann和Brueck等发现，经桡动脉入路不增加患者术中放射线的暴露量 • 不同国家、不同作者的观察结果不一致 • 2011年TCT 会议壁报所见 • 术者的经验和水平而不是术式本身很大程度上影响手术时间、放射线剂量、造影剂用量

  16. 介入治疗时间、透视时间及造影剂用量 • 当不同研究出现互相矛盾的结果时，必须考虑到术者技术水平的因素，尽管经桡动脉介入诊疗发端于欧美，但是真正让这项技术焕发灿烂光芒的却是亚洲的介入医生们 • 目前国际上公开发表的临床研究更多的来自欧美国家。可能会很大程度高估了桡动脉入路的难度及其带来的射线量增加、造影剂用量增多、手术时间延长等不良的影响 • 应该向日本、韩国、台湾等国家和地区看齐，因为这些地区的资料更能代表当代经桡动脉介入诊疗的较高水平 • 亚洲地区发表的资料显示经桡动脉介入治疗的手术时间、放射线剂量、造影剂用量等与经股动脉途径是无异的

  17. 复杂病变的经桡动脉介入治疗 • 近来研究提示，一些过去认为只有经股动脉途径才能实现的复杂介入治疗，同样可通过经桡动脉途径实现 • Rathore：CTO介入治疗， 318例经桡动脉途径，150例经股动脉途径。结果显示，两组间PCI治疗成功率、总手术时间、造影剂用量、透视时间均相似； 住院期间的主要不良心血管事件的发生率也相似；而经桡动脉介入治疗组穿刺部位的血管并发症显著降低 • 杨跃进：无保护左主干患者，接受经桡动脉和股动脉入路分别为353例和468例，两组间手术时间和成功率无明显差异。而经桡动脉介入治疗组的住院时间、大出血和小出血事件(0.6％ vs 2.8％, P=0.02)的发生率显著降低，随访17个月两组心脏性死亡、非致死性心梗、支架内血栓和靶血管重建率均无显著性差异 • 因此经桡动脉途径也是进行复杂病变介入治疗的适合选择 • 对于复杂病变而言，仍需要具体问题具体分析，术前应仔细阅读分析造影图像，以病人的安全作为第一准则，不可盲目采用经桡动脉途径

  18. 2011年ACC：RIVAL研究 • 2011年ACC会上，发布了全球首个全面比较经桡动脉介入治疗和经股动脉介入治疗在ACS患者人群预后的RIVAL研究 • 该研究是迄今最大关于经桡动脉介入治疗国际多中心、前瞻、随机、对照研究 • 主要终点为30天内死亡、心肌梗死、卒中或非CABG相关大出血的复合事件。次要终点为30天内死亡、心肌梗死或卒中，以及30天内非CABG相关大出血 • 从2006年6月到2010年11月，32个国家158所医疗中心7021例患者入选，其中经桡动脉入路3507例，经股动脉入路3514例 • 结果：两组患者手术成功率相似(95.4％vs. 95.2％, P=0.83)。与股动脉介入治疗组相比，经桡动脉介入治疗组患者非CABG相关大出血发生率(1.95％vs. 4.5％,P<0.001)和穿刺部位并发症的发生率(1.4％vs.3.7％,P<0.001)均显著降低 • 两组患者30天内的主要复合终点(3.7％ vs. 4.0％,P=0.5)和死亡率(1.3％ vs. 1.5％,P=0.47)均无显著性差异。其它30天结果，包括死亡(1.3％ vs. 1.5％)、MI(1.7％vs. 1.9％)、卒中(0.6％vs. 0.4％)以及支架内血栓形成(0.7％vs. 1.2％)等次级终点的发生率相似(P均>0.05) • 尽管经桡动脉和经股动脉的操作时间相似(35vs.34 min P=0.62)，但是经桡动脉的透视时间明显延长 (9.3 vs. 8.0 min,P<0.0001)。经桡动脉穿刺点的更换率是经股动脉的2倍(90％vs. 49％,P<0.0001)

  19. 2011年ACC：RIVAL研究 • RIVAL试验充分证实了经桡动脉介入治疗的安全性及有效性 • 但该研究发表后，在介入医师中引起广泛争议。RIVAL表明不论采取哪种途径，30天的死亡、心肌梗死、卒中发生率大体一致，只有在桡动脉手术量排前1/3的介入中心接受治疗的患者以及STEMI患者接受经桡动脉介入治疗的效果较好 • 经桡动脉入径学习曲线长，仅在经桡动脉介入治疗手术量大的中心患者可能获益，在非常规使用桡动脉入径的中心，经桡动脉介入治疗可能会导致操作时间延长以及其它不良事件的发生，而RIVAL研究中术者年平均经桡动脉介入治疗手术量仅为40例，使得研究缺乏足够说服力 • 经桡动脉途径的优势在STEMI患者中更加明显，可能主要归因于出血事件给STEMI高危组带来的临床问题更严重，而降低出血发生率是桡动脉途径的最大优势

  20. 2011年TCT： RIFLE-STEACS • RIFLE-STEACS（经桡路径和经股路径治疗ST段抬高急性冠脉综合征比较）试验是一个多中心、随机、平行研究 • 主要终点事件是30天心脏死亡、卒中、心肌梗死、靶病变血运重建的复合事件的发生率。次要终点事件是30天心脏死亡、卒中、心肌梗死、靶病变血运重建事件发生率和住院时间 • 从2009年1月到2011年7月，共纳入1001例须行直接PCI的STEMI患者，随机分为经桡动脉介入治疗组（500例）和经股动脉介入治疗组（501例） • 结果显示，经桡动脉组患者30天主要终点事件发生率明显低于经股动脉组（13.6％ vs. 21.0％，P=0.003）。与经股动脉途径相比，经桡动脉途径心脏死亡（5.2％ vs. 9.2％，P=0.020）、出血（7.8％ vs. 12.2％，P=0.020）发生率低，住院时间更短。 • 多因素回归显示，桡动脉途径治疗是临床预后改善的独立预测因素。这一研究结果对经桡动脉路径介入治疗的进一步推广具有积极意义

  21. 2012年：荟萃分析 • 2012年，Joyal等[18]对包括RIVAL研究在内的10项随机对照研究共3347例STEMI患者进行荟萃分析 • 结果显示，与经股动脉途径相比，经桡动脉途径患者入院和术后30天死亡率均低(OR 0.53,95％CI 0.33~0.84)，血管并发症/血肿发生率低(OR 0.35,95％ CI 0.24–0.53)，经桡动脉途径有降低主要出血并发症的趋势(OR 0.63,95％ CI0.35~1.12) • 再次证实经桡动脉介入治疗STEMI的有效性、安全性

  22. 2012年：ESC指南 • ESC最新（2012年）STEMI指南建议，如果直接PCI术者有桡动脉途径介入治疗经验，应首选桡动脉途径，为IIa推荐，B类证据

  23. 谢谢

  24. 经桡动脉PCI的可行性研究

  25. 比较桡动脉和股动脉入路PCI随机研究

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