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Alloimmune Thrombocytopenia

Alloimmune Thrombocytopenia. Clinical Obstetrics and Gynecology vol 48, Number 4. Introduction. Alloimmune thrombocytopenia. Maternal circulation. Fetal circulation. 1. platelet. 2. IgG. Placenta. 3. IgG. Immune System Recognizes As foreign. platelet. IgG. Introduction. IgG.

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Alloimmune Thrombocytopenia

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Presentation Transcript

  1. Alloimmune Thrombocytopenia Clinical Obstetrics and Gynecologyvol 48, Number 4

  2. Introduction Alloimmune thrombocytopenia Maternal circulation Fetal circulation 1 platelet 2 IgG Placenta 3 IgG Immune System Recognizes As foreign platelet IgG

  3. Introduction IgG Fetal RES platelet 파괴 Fetal thrombocytopenia Petechiae ICH Death AIT Rh isoimmunization 유사함

  4. Pathophysiology • Definition : • fetal/neonatal platelet count < 150ⅹ109/L • maternal platelet alloantibodies • Manifestations의 정도를 결정짓는 인자 • Concentration of maternal IgG • Density of the target antigen on the fetal platelets • Phagocytic activity • Compensatory ability of the fetal bone marrow

  5. Glycoprotein IIIa IIb Ia Ibα

  6. Platelet surface antigen • HLA class I • HPA (human platelet antigen) • ABO antigen

  7. Platelet 의 표면 대부분을 HLA antigen이 차지 -> but, AIT를 일으키는 주 원인 : HPA (75%) • 왜냐하면 산모의 HLA Ab는 placenta 조직에 표현되어 있는 HLA Ag에 의해 흡수됨.-> fetal circulation에 platelet을 파괴할 만큼 충분한 HLA Ab가 들어가지 못함. • Anti-HLA Ab에 의한 AIT : 25% (10-30%) • ABO mismatch에 의한 AIT : rare

  8. Incidence • AIT : Platelet count < 150,000ⅹ109/L • (1% of unselecte neonates) • Severe : <50,000ⅹ109/L (25% of neonates with thrombocytopenia)

  9. Frequency of HPA-1a • Most common alloantigen in white population : HPA-1a • 2nd common alloantigen: HPA-5b • Serologic frequency : 97.5% • HPA-1a negative인 2.5%여성: AIT susceptible -> 이중 6-12%여성만 AIT • In Asian : HPA-4b -1.7% (+)

  10. Clinical Presentation • Neonatal period에 발현 • Petechiae/purpura (90%) • Mean weight : 3000g (분만시) • Median platelet count : 19ⅹ109/L (분만시) • ICH (8~22%) • 20주 이후에 주로 발생(16주 발생도 보고됨) • Mental retardation, Death • 다음 임신에도 영향을 미침.(recurrence rate >80%) • 10%는 아무 증상이 없음.

  11. Laboratory Studies • Antiplatelet antibody testing • PSIFT • MAIPA • Platelet antigen typing • MAIPA • DNA-based test

  12. Diagnosis • Unexplained thrombocytopenia를 가진 neonate에게서 AIT에 대한 serologic test가 이루어져야 함. • Recommend • Neonate with severe thrombocytopenia • ICH with thrombocytopenia in prematurity • Hx. of familial transient neonatal thrombocytopenia

  13. What tests should be sent of confirm the diagnosis? • 일반적으로 neonatal thrombocytopenia는 maternal thrombocytopenia와 연관성이 없음. • However, maternal thrombocytopenia 에서는 full work-up을 시행하여야 한다. • Fetal head USG -> ICH 확인 • Serologic testing • AIT는 specific platelet-associated antigen의 fetomaternal incompatibility를 찾아내야 한다. • Fetal, Maternal blood-> MAIPA test • Fetal, maternal, paternal blood -> platelet antigen typing

  14. Lat. ventriculomegaly -> ICH로 가정하기 전에 다른 이유를 rule out해야 함. • Rapid increase하는 경우 hemorrhagic process가 진행하는 것으로 보고 maternal blood를 platelet alloantibody testing에 보냄. • Maternal ToRCH titers -> infection을 R/O • Neural tube defects • Fetal hydrops • Toxoplasmosis / CMV ; amniocentesis

  15. Tesing in a subsequent pregnancy • 이전에 AIT환아를 분만한 부부에게서 다시 임신을 한 경우 • 이전 진단이 AIT가 맞는지 확인하고 • 진단이 불명확한 경우 maternal/ paternal blood를 platelet antigen mismatch가 있는지 test보냄. • Amniocyte / chorionic villus tissue -> DNA typing • fetal platelet antigen status확인 가능

  16. Management • Medical • Iv immunoglobulin / steroids • Surgical (favor in Europe) • Uterofetal platelet transfusion • Goal : Prevent antenatal / perinatal ICH • ICH : mental retardation, fetal /neonatal death

  17. Steroid를 투여한 그룹에서 투여하지 않은 그룹보다 유의한 태아의 혈소판 상승을 가져옴. (Karpatkin and colleagues) • IV Ig을 투여한 여성에게서 이전 임신과 비교해서 평균 44.5ⅹ109/L 의 혈소판 수치상승을 보이고 ICH는 없었음. (Bussel)

  18. 혈소판 수를 30ⅹ109/L으로 유지 • 원인 항원이 없는 혈소판을 자궁내 태아에게 수혈 (umbilical cord통해) • 20-22wks에 fetal blood sample로 plt수치 측정 -> 1~2wks에 한번씩 • GA: 6-17wks 동안 매일 prednisone 0.5mg/day 투여 혹은 IV Ig을 1g/kg을 weekly로 투여

  19. Pletelet donor의 조건 • Antigen-negative • Carefully washed to remove Antibody • Irradiated (GVHD 예방) • Mother : 가장 좋은 donor

  20. Delivery • 적절한 시기: 아직 확립되지 않음 • 일반적으로 34주-37주를 권장함. • 분만 방법 • Fetal plt count >50ⅹ109/L ; vaginal delivery • 이유; c/sec이 ICH를 protect하지 못함. • Severe thrombocytopenia (< 20ⅹ109/L) 으로 치료에 반응하지 않는 경우 : 34주에 적극적 분만 필요. • 이때 AIT 치료를 위해 prednisolone을 쓴 경우라도 34주전에 Fetal lung maturation을 위해 dexametazone을 써야 한다. • Prednisolone은 placenta를 통과하지 못함.

  21. Screening • Not currently considered the standard of care • “Cost effective” 문제에 대해선 논란이 많음. • High risk group을 선별하여서 HPA-1a angtigen과 HLA-DRw52a를 test하는 것을 제안. • 최근 IVF에서 AIT발생보고 • HPA-1a (all cases) ; 검사 필요

  22. Future Directions • Risk factor를 identification하는 것 • 이전 임신에서 AIT에 동반된 경우 • Optimal Tx. • IV Ig, dexamethazone, prednisone • When? Route? Dose? • Development of Immunoglobulin • Like anti-D globulin

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