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“O Atuário na Saúde Suplementar” Renata Gasparello de Almeida - Especialista em Regulação de Saúde Suplementar- Atuária MBA – Engenharia Econômica e Financeira Mestre em Engenharia de Produção – Estratégia Gestão e Finanças. Agenda. Objetivo

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  1. “O Atuário na Saúde Suplementar”Renata Gasparello de Almeida- Especialista em Regulação de Saúde Suplementar-AtuáriaMBA – Engenharia Econômica e FinanceiraMestre em Engenharia de Produção – Estratégia Gestão e Finanças 16/julho/2010

  2. Agenda • Objetivo • Trajetória Profissional Pessoal e Informações Adicionais • Introdução • Origens do Sistema e Contexto Brasil • Panorama Geral do Mercado • A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000 • A Estrutura da ANS • Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico • Dados que são enviados para a ANS • Principais Normas para o Atuário • O Atuário de Saúde deve …. • Onde trabalhar • Desafios • Solvência • Reflexão 16/julho/2010

  3. Agenda • Objetivo • TrajetóriaProfissionalPessoal e InformaçõesAdicionais • Introdução • Origens do Sistema e ContextoBrasil • Panorama Geral do Mercado • A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000 • A Estruturada ANS • Perfil do Setor – MédicoHospitalar / Odontológico • Dados quesãoenviadospara a ANS • PrincipaisNormaspara o Atuário • O Atuário de Saúdedeve …. • Ondetrabalhar • Desafios • Solvência • Reflexão 16/julho/2010

  4. Agenda • Objetivo • TrajetóriaProfissionalPessoal e InformaçõesAdicionais • Introdução • Origens do Sistema e ContextoBrasil • Panorama Geral do Mercado • A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000 • A Estruturada ANS • Perfil do Setor – MédicoHospitalar / Odontológico • Dados quesãoenviadospara a ANS • PrincipaisNormaspara o Atuário • O Atuário de Saúdedeve …. • Ondetrabalhar • Desafios • Solvência • Reflexão 16/julho/2010

  5. Trajetória Profissional Pessoal • Atuária – Icatu Seguros (ex-Icatu Hartford Seguros) • De 1998 a 2001 • Vida e Previdência Complementar Aberta • Atuária Sênior – Nationwide Marítima Seguros • De 2001 a 2005 • Vida e Previdência Complementar Aberta • Especialista em Regulação em Saúde Suplementar - ANS • 2005 até hoje 16/julho/2010

  6. Informações Adicionais • Representante da ANS na CNA – PREVIC • Representante da ANS no Subcomitê de Solvência da IAIS • Dissertação: “O capital Baseado em Risco: Uma Abordagem para Operadoras de Planos de Saúde” • Atualmente no desenvolvimento de estudos relacionados à Solvência do Setor de Saúde 16/julho/2010

  7. Agenda • Objetivo • TrajetóriaProfissionalPessoal e InformaçõesAdicionais • Introdução • Origens do Sistema e ContextoBrasil • Panorama Geral do Mercado • A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000 • A Estruturada ANS • Perfil do Setor – MédicoHospitalar / Odontológico • Dados quesãoenviadospara a ANS • PrincipaisNormaspara o Atuário • O Atuário de Saúdedeve …. • Ondetrabalhar • Desafios • Solvência • Reflexão 16/julho/2010

  8. Introdução “Operadoras de Planos de Saúde devem gerenciar riscos de modo que sejam capazes de, a qualquer tempo, cumprir com os compromissos assumidos perante seus beneficiários e prestadores de serviços. O estudo dos riscos incorridos na operação de planos privados de assistência à saúde, bem como a abordagem qualitativa e quantitativa dos aspectos que envolvem a avaliação desta operação são atividades a serem desenvolvidas pelo atuário”. 16/julho/2010

  9. Agenda • Objetivo • TrajetóriaProfissionalPessoal e InformaçõesAdicionais • Introdução • Origens do Sistema e ContextoBrasil • Panorama Geral do Mercado • A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000 • A Estruturada ANS • Perfil do Setor – MédicoHospitalar / Odontológico • Dados quesãoenviadospara a ANS • PrincipaisNormaspara o Atuário • O Atuário de Saúdedeve …. • Ondetrabalhar • Desafios • Solvência • Reflexão 16/julho/2010

  10. Origens do Sistema de Saúde • Planos pré-pagos têm origem nos EUA por volta de 1910 – - Western Clinic – HMO. • Método de financiamento de fornecedores -> receitas constantes e fixas – Blue Shield (médico), Blue Cross (hospitalar) - EUA por volta de 1939. 16/julho/2010

  11. Contexto Brasil • Décadas de 20 e 30: Lei Elói Chaves – Caixas de Aposentadorias e Pensões • Décadas de 40 e 50: CASSI • Décadas de 60 e 70: Regimes diferenciados – urbano e rural. Convênios-empresa com incentivos da Previdência Social • Anos 80: Planos individuais, padrões diferenciados, e ingresso de grandes seguradoras • CF 88: Criação do SUS • Década de 90: Lei 9656/1998 • Ano 2000: Lei 9961/2000 – Criação da ANS 16/julho/2010

  12. Agenda • Objetivo • TrajetóriaProfissionalPessoal e InformaçõesAdicionais • Introdução • Origens do Sistema e ContextoBrasil • Panorama Geral do Mercado • A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000 • A Estruturada ANS • Perfil do Setor – MédicoHospitalar / Odontológico • Dados quesãoenviadospara a ANS • PrincipaisNormaspara o Atuário • O Atuário de Saúdedeve …. • Ondetrabalhar • Desafios • Solvência • Reflexão 16/julho/2010

  13. Panorama Geral do Mercado • Várias OPS com uma complexa rede de contratos • Mercado Imperfeito: Assimetria de Informações, Risco Moral e Seleção Adversa • Modalidades: • Medicina de Grupo • Seguradoras Especializadas em Saúde • Cooperativas Médicas • Autogestão em Saúde • Filantropias • Administradoras 16/julho/2010

  14. Panorama Geral do Mercado • Planos segmentados (ambulatorial, hospitalar, odontológico, etc) • Formas de contratação: • Individuais ou familiares • Coletivos empresa ou por adesão • Modalidades de pagamento: • Preço pré - estabelecido • Preço pós - estabelecido 16/julho/2010

  15. Agenda • Objetivo • TrajetóriaProfissionalPessoal e InformaçõesAdicionais • Introdução • Origens do Sistema e ContextoBrasil • Panorama Geral do Mercado • A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000 • A Estruturada ANS • Perfil do Setor – MédicoHospitalar / Odontológico • Dados quesãoenviadospara a ANS • PrincipaisNormaspara o Atuário • O Atuário de Saúdedeve …. • Ondetrabalhar • Desafios • Solvência • Reflexão 16/julho/2010

  16. A Lei 9656/1998 • Dispõesobreosplanos e segurosprivados de assistência à saúde(MP - N.º 2177/ 44, 24/08/2001); • “Art. 1º : Submetem-se àsdisposiçõesdesta Lei as pessoasjurídicas de direitoprivadoqueoperamplanos de assistência à saúde, semprejuízo do cumprimentodalegislaçãoespecíficaquerege a suaatividade, adotando-se, para fins de aplicação das normasaquiestabelecidas, as seguintesdefinições:” 16/julho/2010

  17. A Lei 9656/1998 • “I – Plano Privado de Assistência à Saúde: prestaçãocontinuada de serviçosoucobertura de custosassistenciais a preçopréoupósestabelecido, porprazoindeterminado, com a finalidade de garantir, semlimitefinanceiro, a assistência à saúde, pelafaculdade de acesso e atendimentoporprofissionaisouserviços de saúde, livrementeescolhidos, integrantesounão de redecredenciada, contratadaoureferenciada, visando a assistênciamédica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ouparcialmenteàsexpensasdaoperadoracontratada, mediantereembolsooupagamentodiretoaoprestador, porconta e ordem do consumidor;” 16/julho/2010

  18. A Lei 9656/1998 • “II – Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo” • “III – Carteira: o conjunto de contratos de cobertura de custos assistenciais ou de serviços de assistência à saúde em qualquer das modalidades de que tratam o inciso I e o § 1º deste artigo, com todos os direitos e obrigações nele contidos.” 16/julho/2010

  19. A Lei 9656/1998 • § 1º Está subordinada às normas e à fiscalização da ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como: a) custeio de despesas; b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada; c) reembolso de despesas; d) mecanismos de regulação; e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais. 16/julho/2010

  20. A Lei 9961/2000 - Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar • “Art. 1 : É criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com sede e foro na cidade do Rio de Janeiro - RJ, prazo de duração indeterminado e atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde.” • “Art. 5: A ANS será dirigida por uma Diretoria Colegiada, devendo contar, também, com um Procurador, um Corregedor e um Ouvidor, além de unidades especializadas incumbidas de diferentes funções, de acordo com o regimento interno.” 16/julho/2010

  21. Agenda • Objetivo • TrajetóriaProfissionalPessoal e InformaçõesAdicionais • Introdução • Origens do Sistema e ContextoBrasil • Panorama Geral do Mercado • A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000 • A Estruturada ANS • Perfil do Setor – MédicoHospitalar / Odontológico • Dados quesãoenviadospara a ANS • PrincipaisNormaspara o Atuário • O Atuário de Saúdedeve …. • Ondetrabalhar • Desafios • Solvência • Reflexão 16/julho/2010

  22. A Estrutura da ANS • Composta pelas seguintes diretorias: • Diretoria de Desenvolvimento Setorial: É responsável por propor normas e diretrizes para o constante aperfeiçoamento estrutural do setor de Saúde Suplementar. • Diretoria de Gestão: É responsável por desenvolver e implementar políticas, ações e projetos inovadores na área de gestão para fortalecer e otimizar a capacidade de governo da ANS. • Diretoria de Normas e Habilitação de Operadoras: É responsável por planejar, coordenar, organizar e controlar as atividades de autorização de funcionamento, qualificação, acreditação, acompanhamento econômico-financeiro e os regimes especiais de direção técnica e fiscal e liquidação extrajudicial das operadoras de planos privados de assistência à saúde. 16/julho/2010

  23. A Estrutura da ANS • Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos: É responsável pelas atividades de regulamentação, habilitação, qualificação e acompanhamento dos produtos ou planos privados de assistência à saúde. • Diretoria de Fiscalização: É responsável por assegurar o cumprimento da Lei dos Planos de Saúde e as demais normas regulamentares, mediante a aplicação de penalidades por infrações cometidas pelas operadoras, por promover ações proativas de fiscalização, por induzir práticas corretas no mercado e por realizar articulação com entidades e órgãos de defesa do consumidor para sua eficaz proteção. • Disque ANS: 0800 701 9656 16/julho/2010

  24. Agenda • Objetivo • TrajetóriaProfissionalPessoal e InformaçõesAdicionais • Introdução • Origens do Sistema e ContextoBrasil • Panorama Geral do Mercado • A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000 • A Estruturada ANS • Perfil do Setor – MédicoHospitalar / Odontológico • Dados quesãoenviadospara a ANS • PrincipaisNormaspara o Atuário • O Atuário de Saúdedeve …. • Ondetrabalhar • Desafios • Solvência • Reflexão 16/julho/2010

  25. Perfil do Setor – Médico hospitalar 16/julho/2010

  26. Perfil do Setor – Médico hospitalar 16/julho/2010

  27. Perfil do Setor – Médico hospitalar 16/julho/2010

  28. Perfil do Setor – Médico hospitalar 16/julho/2010

  29. Pirâmide Etária - Brasil 16/julho/2010

  30. Pirâmide Etária – Brasil - Usuários de planos de saúde 16/julho/2010

  31. Perfil do Setor – Médico hospitalar 16/julho/2010

  32. Perfil do Setor – Médico hospitalar 16/julho/2010

  33. Perfil do Setor – Médico hospitalar 16/julho/2010

  34. Perfil do Setor - Odontológico 16/julho/2010

  35. Perfil do Setor - Odontológico 16/julho/2010

  36. Perfil do Setor - Odontológico 16/julho/2010

  37. Perfil do Setor - Odontológico 16/julho/2010

  38. Perfil do Setor - Odontológico 16/julho/2010

  39. Perfil do Setor - Odontológico 16/julho/2010

  40. Perfil do Setor - Odontológico 16/julho/2010

  41. Perfil do Setor 16/julho/2010

  42. Perfil do Setor 16/julho/2010

  43. Perfil do Setor 16/julho/2010

  44. Perfil do Setor 16/julho/2010

  45. Perfil do Setor 16/julho/2010

  46. Agenda • Objetivo • TrajetóriaProfissionalPessoal e InformaçõesAdicionais • Introdução • Origens do Sistema e ContextoBrasil • Panorama Geral do Mercado • A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000 • A Estruturada ANS • Perfil do Setor – MédicoHospitalar / Odontológico • Dados quesãoenviadospara a ANS • PrincipaisNormaspara o Atuário • O Atuário de Saúdedeve …. • Ondetrabalhar • Desafios • Solvência • Reflexão 16/julho/2010

  47. Dados que são enviados para a ANS • SIB – Sistema de Informações de Beneficiários • Envio mensal • SIP – Sistema de Informações de Produtos • Envio trimestral • DIOPS – Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde • Envio trimestral 16/julho/2010

  48. Agenda • Objetivo • TrajetóriaProfissionalPessoal e InformaçõesAdicionais • Introdução • Origens do Sistema e ContextoBrasil • Panorama Geral do Mercado • A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000 • A Estruturada ANS • Perfil do Setor – MédicoHospitalar / Odontológico • Dados quesãoenviadospara a ANS • PrincipaisNormaspara o Atuário • O Atuário de Saúdedeve …. • Ondetrabalhar • Desafios • Solvência • Reflexão 16/julho/2010

  49. Principais Normas para o Atuário • RN 209/2009: “Dispõe sobre os critérios de manutenção de Recursos Próprios Mínimos, Dependência Operacional e constituição de Provisões Técnicas a serem observados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde” • RDC 28/2000: “Institui a Nota Técnica de Registro de Produto” 16/julho/2010

  50. Agenda • Objetivo • TrajetóriaProfissionalPessoal e InformaçõesAdicionais • Introdução • Origens do Sistema e ContextoBrasil • Panorama Geral do Mercado • A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000 • A Estruturada ANS • Perfil do Setor – MédicoHospitalar / Odontológico • Dados quesãoenviadospara a ANS • PrincipaisNormaspara o Atuário • O Atuário de Saúdedeve …. • Ondetrabalhar • Desafios • Solvência • Reflexão 16/julho/2010

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