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山西医科大学第二医院 王凤芝

Guidelines on themanagement of valvular heart disease ESC/EACTS (version 2012). 山西医科大学第二医院 王凤芝. 前 言. 风湿性心脏瓣膜病在世界范围病死率和死亡率仍很高，且仍然是我国瓣膜病主要病因。 在发达国家，退行性心脏瓣膜病发病率增高；风湿性瓣膜病已罕见。 此外，缺血性心脏病、感染性心内膜炎、先天性心脏病等也可引起瓣膜病，但少见。 瓣膜病主要问题是瓣膜本身损害，关键是修复瓣膜。

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Presentation Transcript

  1. Guidelines on themanagement of valvular heart disease ESC/EACTS (version 2012) 山西医科大学第二医院 王凤芝

  2. 前 言 • 风湿性心脏瓣膜病在世界范围病死率和死亡率仍很高，且仍然是我国瓣膜病主要病因。 • 在发达国家，退行性心脏瓣膜病发病率增高；风湿性瓣膜病已罕见。 • 此外，缺血性心脏病、感染性心内膜炎、先天性心脏病等也可引起瓣膜病，但少见。 • 瓣膜病主要问题是瓣膜本身损害，关键是修复瓣膜。 • 没有证据表明神经内分泌抑制剂可以改变瓣膜病心衰患者的自然病史或提高存活率。

  3. ESC/EACTS GUIDELINES2012表4.严重瓣膜狭窄的标准

  4. ESC/EACTS GUIDELINES2012表5.严重瓣膜返流的标准

  5. ESC/EACTS GUIDELINES 2012一、主动脉瓣关闭不全（AR） • 有症状的AR必须手术治疗，而不是长期内科治疗的对象。 • 血管扩张剂包括ACEI：可应用于慢性AR，目的是减轻后负荷，增加心输出量而减少返流；但是否能有效降低左室舒张末容量、增加LVEF尚不肯定。

  6. ESC/EACTS GUIDELINES 2012 图1.主动脉瓣关闭不全伴升主动脉扩张的处理 AR伴明显升主动脉扩张 NO 严重AR YES YES NO 症 状 NO YES LVEF≤50%或LVEDD ＞70mm 或LVESD ＞50mm(或＞25mm/m2 BSA) 外科 随访 NO YES

  7. ESC/EACTS GUIDELINES 2012表8.严重主动脉关闭不全和主动脉根部疾病的外科适应症

  8. 二、主动脉瓣狭窄（AS） 在欧洲和北美，成人主要是钙化的AS，＞65岁的发生率2%～7%；风湿性瓣膜病已罕见。

  9. AS主要的治疗是手术及介入治疗 严重AS的5年生存率仅15%～50%。 有症状的AS必须尽早手术干预。药物治疗不能改变其结局。 • 瓣膜置换术(AVR) • 经导管主动脉瓣膜置入术（TAVI）： 微创、避免了体外循环及输血、缩短住院时间。TAVI与 AVR 比较，1年死亡率分别是31% vs 51%，但TAVI脑血管事件和血管并发症发生率高。

  10. ESC/EACTS GUIDELINES 2012 图2. 严重主动脉瓣狭窄的处理 严重AS NO 症状 YES LVEF＜50% AVR禁忌 NO NO YES YES 体力活动 高危AVR 寿命短 YES 运动试验 NO NO YES 症状或血压降低 NO YES NO YES TAVI 药物治疗 危险因素和外科风险中低危 再评价6个月 AVR AVR或TAVI NO YES

  11. ESC/EACTS GUIDELINES 2012 表9.AS 瓣膜置换术（AVR）适应症

  12. 表11.TAVA的推荐

  13. ESC/EACTS GUIDELINES 2012AS药物治疗⑴ • 他汀对AS的进展无肯定作用，仅为减慢AS进展不应使用他汀。 • 无症状的AS患者并无特殊内科治疗。 • 不适合或等待AVR或TAVI，有心衰症状，可使用地高辛、利尿剂和ACEI/ARB。但ACEI/ARB应慎用于重度瓣膜狭窄的患者，以避免引起低血压、晕厥等。 • 应治疗与运动相关的高血压，如使用ACEI/ARB和利尿剂。 • 应避免应用βB等负性肌力药物。 • 维持窦性心律是重要的。

  14. 三、二尖瓣关闭不全（ MR） • 原发MR：在发达国家，风湿性MR发生率下降，退行性MR发生率增加。急性MR多由AMI引起，也可由感染性心内膜炎等引起。 • 继发性MR也称为功能性MR：常继发于扩张性心肌病和CHD左室扩大和重构，引起瓣下装置几何学变形所致，瓣叶和腱索结构正常。

  15. ESC/EACTS GUIDELINES 2012 图3.严重原发性二尖瓣关闭不全的处理 症状 NO YES LVEF≤60%或LVESD≥45mm LVEF ＞ 30% NO YES NO YES 新发AF或 SPAP ＞50mmhg 药物治疗不易产生疗效 YES NO NO YES 持久瓣膜修复可能性大， 并发症发生率低 瓣膜修复可能性大， 外科风险低，有危险因素 YES NO NO YES 药物治疗 各种方法 心衰治疗 外科 （有修复可能） 随访

  16. 二尖瓣修复术 • 适用于重度MR 二尖瓣修复术优于置换术，更好的保留了左室功能；血栓栓塞并发症、抗凝相关的出血、心内膜炎发生率更低；生存率更高。 在美国，退行性MR中95%可行之;缺血性或功能性二尖瓣返流50%可行；但绝大多数风湿性MR不可行。

  17. ESC/EACTS GUIDELINES2012表12.严重原发MR外科指证

  18. ESC/EACTS GUIDELINES2012表13.慢性继发性MR外科指证

  19. ESC/EACTS GUIDELINES2012MR的药物治疗 • 原发性急性MR:硝酸酯、利尿剂。硝酸酯降低后负荷和返流量；正性肌力药和IABP在低血压时应用。（动脉及动静脉血管扩张剂也可使用） • 原发性慢性MR: ◆不伴心衰使用血管扩张剂包括ACEI没有证据，也不被推荐。 ◆当发生心衰后，ACEI是有益的和应该使用的，适宜用于MR伴严重症状且不易做外科手术或术后仍保留症状的应用。 • 继发性MR:药物治疗是首要措施，按心衰指南处理。 • CRT按相关指南，可增加心排血量，再同步化可能降低MR。

  20. 四、二尖瓣狭窄（MS） • 二尖瓣狭窄几乎由风湿热所致。 • MS患者左心室并无压力负荷或容量负荷过重。主要是左房扩大和压力负荷过重，容易合并房颤、肺淤血、肺水肿和右心衰。

  21. ESC/EACTS GUIDELINES2012 图4.有临床意义的二尖瓣狭窄的处理 MS≤1.5CM2 症状 YES NO 栓塞高危或血液动力学失代偿 PMC禁忌症 NO YES YES NO 运动试验 禁忌或外科高危 症状 无症状 禁忌或PMC条件不佳 NO YES 解剖情况好 解剖情况差 NO YES 临床情况差 临床情况好 PMC 随访 PMC 外科

  22. ESC/EACTS GUIDELINES2012表14.经皮二尖瓣分离术(PMC)指证

  23. ESC/EACTS GUIDELINES 2012MS内科治疗 ● 利尿剂和长效硝酸酯药物可以改善呼吸困难。 ●βB和减慢心率的CCB可以增加运动耐量。 ● 重点是针对AF和防止血栓栓塞并发症 。

  24. 五、三尖瓣关闭不全（TR） • 大多为继发性功能性TR 。 • 原发TR少见，由感染性心内膜炎和风湿引起，另外ebstein，S 畸形、粘液瘤、等引起。

  25. ESC/EACTS GUIDELINES2012表16.三尖瓣关闭不全（TR）外科指证

  26. ESC/EACTS GUIDELINES2012三尖瓣关闭不全（TR）内科治疗 ●无症状TR、肺动脉压力＜60 mmHg、二尖瓣正常时，不需外科治疗。 ●内科治疗可用利尿剂。治疗原发疾病。

  27. ESC/EACTS GUIDELINES2012六、三尖瓣狭窄（TS） ● 多由风湿引起，罕见。 ● 药物治疗： 利尿剂减轻充血，但效果不佳。

  28. ESC/EACTS GUIDELINES2012七、联合瓣膜病和多瓣膜病⑴ • 瓣膜置换术后按心衰指南治疗。 • 治疗CHD、高血压、心律失常等相关疾病。

  29. 谢谢

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