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儿童支气管哮喘吸入 治疗进展 工人医院儿科 赵贺堂

儿童支气管哮喘吸入 治疗进展 工人医院儿科 赵贺堂. 哮 喘 概 况. 哮喘是发达国家中发展最快 , 受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升 欧美国家 10 ％ 亚洲国家 5 ％ 全世界哮喘患者近 3 亿 我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势. 现 实： 全世界有 3 亿哮喘患者，并以每 10 年递增 20-50% 的几率增加 我国哮喘的发病率约为 2-5% ，据此估计 大约有 2500-3000 万哮喘病人 2000 年对全国 43 个城市调查表明：我国 儿童哮喘患病率为 0.5-3.4% ，个别地区高

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儿童支气管哮喘吸入 治疗进展 工人医院儿科 赵贺堂

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  1. 儿童支气管哮喘吸入治疗进展工人医院儿科 赵贺堂

  2. 哮 喘 概 况 • 哮喘是发达国家中发展最快, 受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升 • 欧美国家 10％ • 亚洲国家 5％ • 全世界哮喘患者近 3 亿 • 我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势

  3. 现 实： • 全世界有3亿哮喘患者，并以每10年递增 • 20-50%的几率增加 • 我国哮喘的发病率约为2-5%，据此估计 • 大约有2500-3000万哮喘病人 • 2000年对全国43个城市调查表明：我国 • 儿童哮喘患病率为0.5-3.4%，个别地区高 • 达5% • 我国哮喘死亡率为10万分之36.7，居全球 • 首位

  4. 对 策 • 1994年，世界卫生组织制定了哮喘管理和预防的全球策略，即全球哮喘防治创议-GINA • 此后，包括中国在内的许多国家在这一原则的指导下，结合各国实情，相应制定了自己的哮喘防治方案

  5. GINA对支气管哮喘的定义 ◆支气管哮喘是由许多细胞特别是肥大细胞、嗜酸 性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症， ◆反复的喘息、气促、 胸闷和/或咳嗽等症状，多在 夜间和/或凌晨发作， ◆常伴有广泛而多变的通气受限，但可部分地自然缓解 或经治疗缓解， ◆气道对多种刺激因子反应性增高。

  6. 以下情况应注意是否哮喘? • 反复发作性喘息 • 夜间扰人的咳嗽 • 运动后咳嗽或喘息 • 暴露于过敏原或刺激物后出现咳嗽/喘息或胸闷 • 感冒并持续10天以上“发展到胸部” 全球哮喘防治创议(GINA 2002)

  7. 哮喘炎症发展过程 Acute on chronic inflammation Acute inflammation Steroid response 慢 性 炎 症 结 构 改 变 时间 Barnes PJ

  8. 更新观念 ◆定义： 过去认为哮喘发作是支气管痉挛为主 而今认识到哮喘是过敏性气道炎症 ◆病生： 过去认为哮喘主要是肥大细胞介导急性 发作而今认识到哮喘是嗜酸性粒细胞等 许多细胞，包括留驻细胞活化及其所释 放的细胞因子和炎症介质引起的慢性炎症

  9. 对哮喘的新认识 ◆哮喘发作是突发性的，但气道炎症长期存在 ◆是一种需要长期管理的慢性炎症性疾病 ◆哮喘不能治愈，但可以被完全控制 ◆哮喘可以预防

  10. 哮喘ABC ◆哮喘是儿童最常见的呼吸道疾病， ◆发病率为2％－10％， ◆其中50％以上早发于婴儿期， ◆早期治疗比晚期治疗更有效

  11. GINA中强调 “Asthma Begins in Children”： • 早诊断： 哮喘大多起始于出生后头几年 一旦喘息发生可作为哮喘指标 • 早治疗： 早干预给吸入GCS比晚治疗的 效果及预后更好 • 早预防： 吸入GCS可及早预防气道重建 的进行性形成，早预防比早治 疗更重要

  12. 哮喘是一种炎症性疾病 • 气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础 • 气道炎症存在于哮喘的所有时段 • 炎症是症状和气道高反应性的基础 • 哮喘将通过抑制炎症而得到控制 • 哮喘治疗的关键是抗炎治疗

  13. 哮喘死亡与疾病严重度的关系 严重哮喘 轻度哮喘 36% 33% 中度哮喘 31% Robertson, Pediatr Pulmonol, 1992

  14. 治 疗 原 则 1．长期、持久、个体化、规范化 2．发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 3．缓解期：长期控制症状、抗炎、避免 触发因子、降低气道高反应性、加强 自我保健

  15. 抗炎药使用原则 • 早 期 用 药 （START 研 究) • 长 期 用 药 －阻 断 气 道 炎 症 的 发 展· －控 制 症 状 －改 善 肺 功 能 －降 低 气 道 的 反 应 性 • 联 合 用 药 Global Initiative for Asthma

  16. 糖皮质激素--基本的抗炎药物 • 主要作用机制－多环节炎症抑制 • 减少白细胞聚集，抑制炎症反应 • 抑制组胺和各种炎性介质的释放 • 减少毛细血管的通透性 • 稳定溶酶体膜，抑制水解酶的释放 • 松驰支气管平滑肌 • 增强传统的支气管扩张剂的效果

  17. 。 。 。 。 。  细胞因子介质 嗜酸性细胞 上皮细胞  数量 （凋亡） Ｔ-淋巴细胞  细胞因子 内皮细胞  渗漏 结 构 细 胞 炎 症 细 胞 糖皮质激素  数量 气道平滑肌 肥大细胞  ２受体  细胞因子 巨噬细胞 腺体  腺体分泌  数量 树突状细胞

  18. 吸入性糖皮质激素是治疗哮喘的 第一线药物 • 发病率（症状 ，急性发作） • 生活质量 • 死亡率 • 气道阻力下降

  19. 哮喘规范治疗方案的推广和执行，使相当多的哮喘患者达到哮喘规范治疗方案的推广和执行，使相当多的哮喘患者达到 • 完全控制和良好控制 • 患病率减少 • 急诊住院率减少 • 生活质量得以改善

  20. 吸入性糖皮质激素 利 / 弊比值 期望效果 副作用 效应 剂 量 Pedersen & O'Byrne, Allergy 1997; 52(39): 1–34

  21. 吸入疗法的现状 • 普及率 <5%,普通医生，基层医生尚未普及 • 病人使用错误率 70－80％ • 依从性低 广州呼吸病研究所的一项调查结果 309例，使用气雾剂半年以上门诊病人经调查吸入方法 正确 38％ 错误 62％

  22. 糖皮质激素治疗的局限性 • 糖皮质激素（特别是吸入激素）不能抑制哮喘气道的所有炎症反应，主要作用于炎症连锁反应的起始阶段。 • 一般情况下，肾上腺糖皮质激素抑制嗜酸性细胞和淋巴细胞活化过程，减少其炎性介质的产生，但较少影响中性粒细胞，甚至可能加重中性粒细胞介导的炎症过程。 • 大量研究表明，糖皮质激素对白三烯的生成与释放的抑制甚微，且在某些情况下白三烯的合成还有增加。 • 有报导糖皮质激素还可诱导生长因子和/或胶原的合成。 （Wenzel SE Am J Respir Crit Care Med 1997;156:737）

  23. 吸入激素类药物长期应用有副作用 • 全身副作用 • 绝大多数儿童在医生指导下，合理规律应用吸入激素不会发生全身副作用 • 长期不正规、大剂量吸入激素有全身副作用 • （生长发育、骨代谢） • 局部副作用 • 口腔白色念珠菌感染、声嘶等 • 吸入药物后认真漱口即可避免

  24. 哮喘的药物治疗 全球哮喘防治创议(GINA 2002年) 长期控制用药 快速缓解用药 • 速效吸入型2受体激动剂 • 短效口服2受体激动剂 • 抗胆碱能药物 • 甲基黄嘌呤 • 全身性皮质激素 • 吸入型糖皮质激素 • 吸入长效2激动剂 • 口服长效2激动剂 • 抗白三烯药物 • 甲基黄嘌呤 • 色甘酸钠/尼多克罗米 • 全身激素减量疗法

  25. 现在认为哮喘本质--气道炎症+平滑肌功能障碍 平滑肌 功能障碍 气道 炎症 激素 长效2受体激动剂 • 支气管狭窄 • 气道高反应性 • 增生 • 炎症介质释放 • 炎症细胞的浸润/活化 • 粘膜水肿 • 细胞的增殖 • 上皮损伤 • 基底膜增厚 治疗策略：抗炎+解痉联合治疗

  26. 长效ß2-受体激动剂 激素 激素受体 支气管扩张作用 • 激素对ß2-受体的作用 抗炎作用 • 长效ß2-激动剂对激素受体的作用 激素与2受体激动剂之间的相互作用 ß2-受体 Barnes Nice 2001

  27. 给药途径对药效的影响 广州呼吸疾病研究所 陈荣昌

  28. 吸入药物的药物动力学 肺利用度 吸入药量 设定剂量 肝 门静脉 吸入时，全身生物利用度是由肺和胃肠道进入体内药量的总和 肠道 全身利用度 首过代谢 Pedersen & O’Byrne, 1997

  29. 常用吸入装置的种类 • pMDI(压力定量气雾剂) • pMDI＋spacer(储雾罐) • D.P.I(干粉剂)－Turbuhaler(都保) Diskhaler(碟式) Accuhaler(准纳器) Spinhaler(旋转式) • Nebulizer(雾化器)

  30. “理想”吸入装置的特点 “理想”吸入装置 安全 使用方便 • 最小的口咽部和胃肠道药物沉积 • 无有害的添加剂(无论对病人或环境) • 携带方便 • 多剂量装置 • 协调性要求低 有效 价格便宜 • 适当的肺部沉积量 • 可用于急性、慢性哮喘 O’Byrne, 1995

  31. pMDI的优点和不足 优点 不足 • 使用快捷 • 携带方便 • 多剂量装置 • 价格便宜 • 吸入技巧要求高，病人不易掌握 • 需要抛射剂，易引起病人呛咳 • 口咽部沉积量高，局部及全身副作用大 • 受极端温度影响大 Jackson, 1995

  32. pMDI加储雾罐的优点和不足 优点 不足 • 使用较pMDI方便: • 无严格的协调性要求 • 减少口咽部沉积量 • 增加吸入肺内药量 • 体积较pMDI大，携带不方便 • 仍需要抛射剂 • 塑料储雾罐由于静电作用可使 • 吸入量受到影响，使用金属储 • 雾罐可增加吸入量 Jackson, 1995: Bisgaard, 1997

  33. DPI(干粉剂 )的优点和不足 优点 不足 • 与pMDI相似的优点 • 不需抛射剂，不会对病人产生刺激 • 吸气启动，病人协调性要求低 • 使用较pMDI更方便 • 口咽部沉积少，局部副作用少 • 一般较pMDI贵 • 某些装置易受潮湿环境的影响 • 吸气流速依赖性 • 不同装置之间性能差别大 Jackson, 1995

  34. 准纳器的优点与不足 优点 不足 • 低吸气阻力，吸气力量小的老人、孩子都可使用 • 不同吸气流速下输出剂量稳定性好 • 每个剂量都预先设置好，不会导致使用前定量时产生错误 • 每一剂量铝箔塑封包装,防潮性能好 • 有准确计数装置 • 病人吸后有感觉 • 吸气流速仍有依赖性，不适合<4岁儿童及严重哮喘发作

  35. 干粉吸入装置 — 都保的特点 都 保 安全 使用方便 • 应用都保减少口咽部药物的沉积 • 无抛射剂(氟里昂)或防腐剂 • 携带方便 • 含有 60、100或 200 剂 • 吸气启动 价格便宜 有效 • 健康经济学研究已显示应用都保治疗的成本-效益得益 • 都保较pMDI的肺部沉积量明显 • 提高 • 可有效地应用于急慢性哮喘和 • COPD O’Byrne, 1995

  36. 临床用都保的常见问题 • 1 绝对不能对都保呼气或吹气 • 2 因药物剂量小又无附加剂,吸入时无感觉 • 3 都保内装有干燥剂,摇动时有声音误认为还有药,应 • 注意看指示窗 • 4 转动时应垂直 • 5 吸气时应注意牙和舌的位置

  37. 普米克都保＋奥克斯都保是 快速、安全、有效灵活的抗炎平喘组合 • 对从未用过吸入激素的轻度持续哮喘患者，单用普米克都保能减少哮喘严重发作 • 对已用过吸入激素的轻度持续以上哮喘患者，低或中剂量普米克加上奥克斯都保 • 能减少激素用量，更好的提高肺功能 • 明显减少哮喘轻度及重度发作 • 对任何阶段的哮喘患者，按需使用奥克斯都保 • 能迅速缓解症状 • 疗效呈剂量依赖关系 • 减少哮喘发作，无安全担忧 • 都保－独特的干粉吸入装置 • 高肺沉积率、高微颗粒 • 易学、易用、易教 • 普米克都保＋奥克斯都保＝2种药物，1种装置，能满足任何阶段哮喘患者的不同需求

  38. 雾化器(Nebulizer)的优点和不足 优点 不足 • 治疗费用较贵 • 有动力要求而携带不方便 • 疗效受病人和装置的影响较大 • 使用方便，不需要病人的配合 • 不含刺激物 • 吸入肺部的药量较高 • 药物沉积时间长

  39. 不同吸入装置肺内沉积量的比较 吸入装置类型 肺内沉积量 7 ~ 11% 9 ~ 12% 11~17% 21 ~32% 10%左右 压力定量雾化器 旋碟器 准纳器 都保 雾化器

  40. 雾化器种类气动雾化器(喷射式) 超声雾化器 • 体积小，耐用 • 能雾化各种药物 (包括糖皮质激素) • 提供的药粒直径适宜 • 不增加气道阻力 • 部件容易清洗消毒 • 体积大，寿命短 • 有些药物可被超声波或 加热破坏(糖皮质激素， 蛋白质类) • 提供的药粒直径较大 • 气雾密度高，增加气道阻力 • 部件不易清洗消毒

  41. 可以雾化吸入的药物 • 糖皮质激素(普米克令舒) • 2受体激动剂(博利康尼溶液、喘乐宁溶液) • 抗胆碱药物(爱喘乐溶液) • 祛痰药(沐舒坦针剂) • 抗生素

  42. 雾化吸入布地奈德治疗哮喘的优点 • 哮喘预防治疗 • 适用于各级病人 • 适用年龄范围大 • 可每天1次用药 • 哮喘急性发作治疗 • 病人可吸入的输药方法 • 不含抛射剂等刺激物 • 调整剂量方便 • 可避免全身应用激素

  43. 雾化布地奈德治疗哮喘急性发作 • 46名5-16岁儿童 • 因严重哮喘急性发作而住院 • 入院后最初24小时治疗，平行、随机、对照实验 • 雾化吸入布地奈德2mg×3 • 强的松2mg/kg×2 • 两组均雾化吸入沙丁胺醇 • 结论：布地奈德组所有指标的 • 改善至少和强的松组一样 60% 40% 20% 0% 改善率 P<0.05 周 布地奈德 强的松

  44. 联合用药哮喘症状解除更佳 8 6 4 2 0 P=0.0001 N=30 普米克令舒 0.5mg+ 博利康尼雾化溶液5mg 博利康尼雾化溶液5mg+ 非激素雾化液 平均哮喘指数分级 30 60 分 由此可见普米克令舒与博利康尼雾化溶液联合使用 为重症哮喘儿童提供更好的治疗效果 (Bautista MS et al. Eur Respir J 1994; 7(Suppl 18))

  45. 雾化器的清洁、消毒 方法: • 雾化罐、口器、面罩用后先用清水冲净痰液 —消毒液浸泡—清水反复冲洗—凉干备用。 • 消毒剂：健之素一片放入500ml水中浸泡30分钟

  46. 普米克令舒雾化吸入护理的注意事项 • 吸药后漱口(洗脸) • 避免药物进入眼睛 • 吸药前不能抹油性面膏

  47. 雾化吸入布地奈德的临床应用适应症 • 婴儿急性喘息 • 急性毛细支气管炎 • 早产儿慢性肺疾病(BPD) • 过敏性肺泡炎 • 急性喉气管支气管炎(哮吼Croup) • 慢性阻塞性肺病(COPD) • 儿童及成人哮喘 • 急性严重哮喘

  48. 谢 谢 ！

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