דלקת ריאות

1. דלקת ריאות ד"ר משה רוטנשטרייך

2. Classification • community-acquired (CAP) • hospital-acquired (HAP) • ventilator-associated (VAP) • health care–associated pneumonia (HCAP)

3. CAP- ETIOLOGY • “typical” VS. “atypical”. Typical • S. pneumoniae, Haemophilusinfluenzae, and • S. aureus and • gram-negative bacilli such as : K. pneumoniae ,P.aeruginosa.

4. Atypical*: • M.pneumoniae ,C. pneumoniae (outpatients) • Legionella spp. (inpatients). • Respiratory viruses (18% of admissions) : influenza viruses, adenoviruses, RSV. * cannot be cultured on standard media, or can they be seen on Gram’s stain.

5. Anaerobes- aspiration, unprotected airway (alcohol or drug overdose ,seizure), significant gingivitis complicated by abscess /empyemas /parapneumonic effusions. • 10–15% of CAP cases that are polymicrobial. • More than one-half of cases, a specific etiology is never determined!

7. CLINICAL MANIFESTATIONS • febrile with tachycardia. • history of chills and/or sweats. • Cough :non/productive of mucoid, purulent, or blood-tinged sputum. • Depending on severity, shortness of breath. • If the pleura is involved-pleuritic chest pain. • GI symptoms (Up to 20%) such as nausea, vomiting, and/or diarrhea. • fatigue, headache, myalgias, and arthralgias

8. physical examination • vary with the degree of consolidation and the presence or absence of a significant pleural effusion. • increased respiratory rate and use of accessory muscles of respiration. • Consolidated lung- increased tactile fremitus, • percussion dull. • Pleural fluid- decreased tactile fremitus, percussion dull. • Crackles, bronchial breath sounds, and possibly • a pleural friction rub

9. Diagnosis • physical examination :sensitivity and specificity of the findings on are less than ideal, averaging 58% and 67%. • Chest radiography: • often necessary to differentiate CAP from other conditions. • Occasionally, suggest an etiologic diagnosis (pneumatoceles -S. aureus, upper-lobe cavitating-TB) • include risk factors for increased severity (e.g., cavitation or multilobar involvement). • CT -rarely necessary ,but may be of value in a patient suspected postobstructive pneumonia caused by a tumor or foreign body.

10. Etiologic diagnosis • Gram’s stain and culture of sputum: • To be adequate for culture: >25 neutrophils and <10 squamous epithelial • may also identify certain pathogens (e.g., • S. pneumoniae, S. aureus, and gram-negative bacteria) by their characteristic appearance. • yield of positive cultures from sputum samples is ≤50%. • The greatest benefit -is to alert the physician of unsuspected and/or resistant pathogens and to permit appropriate modification of therapy.

11. Blood cultures: • Only ~5–14% of cultures are positive (most frequently isolated S. pneumoniae.)

12. Antigen tests : • Legionella antigens in urine. • only serogroup 1, (accounts for most cases) • sensitivity and specificity are as high as 90% and 99%, respectively. • Pneumococcal urine antigen ,also quite sensitive and specific (80% and >90%, respectively). • a rapid test for influenza virus and direct fluorescent • antibody tests for influenza virus and respiratory syncytial virus- poorly sensitive.

13. Polymerase chain reaction (PCR): • available for a number of pathogens, generally limited to research studies. • In Haddasha- M. pneumoniaePCR.

14. Serology • In the past, serologic tests were used to help identify atypical pathogens as well as selected unusual organisms such as Coxiellaburnetii. Recently. • They have fallen out of favor because of the time required to obtain a final result for the convalescent-phase sample.

15. TREATMENT • SITE OF CARE : • Pneumonia Severity Index (PSI): • points are given for 20 variables: • including age, coexisting illness, and abnormal physical and laboratory findings. • CURB-65: • five variables: confusion (C); urea >7 mmol/L (U); respiratory rate ≥30/min (R); BP, systolic ≤90 or diastolic ≤60 mmHg (B); and age ≥65 years (65). • 0-2: outpatient; 2-3- Inpatient ;3+ - ICU.

17. במשתחררים הביתה: • בריאים וללא טיפול אנטביוטי ב 3 ח' אחרונים: מקרוליד (לדוג' )אזניל500 מ"ג במיון ולאחר מכן 250 מ"ג למשך 4 ימים). (אפשרות אחרת הינה דוקסילין 100 מ"ג X2 ליום). • מחלות רקע מרובות\טיפול אנטביוטי לאחרונה: אמוקסיצילין במינון גבוה (1 ג' X3) או אוגמנטין (2ג' X 2 ) או צפורוקסים (500 מ"ג X 2) +מקרוליד (כמו אזניל למעלה). (יש אפשרות נוספת במקום שניהם -של RQ(פלורוקוונולוניםרספירטוריים) אך הם יקרים יותר ורחבי טווח שחבל ל"בזבזם"), כרגע גם אין את התרופה בביה"ח. • במתאשפזים: • בטא-לקטם+מקרוליד: צפורוקסיםIV 750 מ"ג X3 (למרות שבספרים CS-3rd לפחות) או צפטריאקסוןIV 1-2 ג' X 4 + אזניל כמו למעלה (אפשר גם לתת אותו IV). (גם כאן במקום שניהם אפשר לתת RQ). • בחשד גבוה לשפעת ניתן להוסיף טמיפלו 75 מ"ג X2 למשך 5 ימים.

18. מקרה 1: • בן 63, עו"ד. ברקע: בריא. • תלונה עיקרית: הופעה חדה של חום, כאבים בחזה בעת נשימה, שיעול, ופליטת כיח בצבע חלודה. • בבדיקה גופנית: טמפרטורה oC39.3, 12 נשימות קרפיטציות, סטורציות שמורות, ל"ד שמורים. בחלק קדמי עליון של בית החזה, נשימה ברונכיאליתואגופוניה. • מעבדה: WBC =15,000 עם סטייה שמאלה, CRP=40. Na=130, ת.כליה תקינים.

20. מקרה 2 • בן 35 , רואה חשבון, בריא בד"כ. • שיעול לא פרודקטיבי וחום 3 ימים. • במיון יציב המודינמית ונשמתית,חום 38. • בדיקה גופנית חרחורים דיפוזיים. גרון אדום. • בדיקות מעבדה- WBC=12K , CRP=10, ביוכמיה תקינה.

22. מקרה 3 • בת 65, מנהלת חברת הייטק, חזרה מחופשה בספא של "יערות הכרמל" לפני 7 ימים, בסוף הטיול חום, חולשה. • נבדקה ע"י רופא משפחה, שאף בצע צל"ח- • שוחררה עם טיפול אנטביוטי במוקסיפן 3 ג' ליום. • פנתה כעת בשל העדר שיפור , חום, ושיעול שהופיע ולא היה קודם. בנוסף משלשלת.

23. מקרה 3 • במיון חום 39, טכיפנאית 20 נשימות. • בבדיקה ירידה בכניסת אוויר משמאל. • מעבדה WBC=10K, ללא סטייה ניכרת שמאלה. CRP=12. NA=126, ת.כליות תקינים.

24. מקרה 4 • בת 93, תושבת הוד אדומים, שוחררה מאשפוז לפני חודשיים בשל UTI עמיד , טופלה בארטפנם. • בבדיקה גופנית : טכיפנאית חום 35.6, ל"ד 90/50. קצב לב 100. • בבדיקה גופנית, סימני נשימה ברונכיאליתבאיזורמסויים ע"פ הריאה הימנית. • משתעלת הרבה כיח דמי. • מעבדה- לויקוציטוזיס 15K עם סטייה שמאלה מדדי דלקת מוגברים.

27. טיפול ב HAP: חולים שבאים ממוסד\דלקת ריאות ביותר מ 72 ש' באשפוז- הטיפול הוא רחב טווח: ללא חשד ל MDR (multidrug-resistant) טיפול בסוג 1 של אנטביוטיקה: • צפטריאקסוןIV 2 ג' X 1 ,או ציפרוIV 400 מ"ג X 3, או אונציןIV 3 ג' X4 ,ארטאפנאם 1 ג' X 1. בחולים עם חשד ל MDR, טיפול ב 3 אנטביוטיקות ,כולל כיסוי X2 לפסאודמונסוכיסוי לMRSA: • טזוצין 4.5 ג' X 4 או אימפנם 500 מ"ג X4 או מרופנם1ג' X3. • +גנטמיציןIV 5.1 מ"ג\ק"ג X1 או ציפרוIV 400 מ"ג X 3 • + ונקומיציןIV העמסה 25-30 מ"ג\ק"ג, ואח"כ 15-20 מ"ג\ק"ג X2-3 או Linezolid IV 600 מ"ג X 2. • -\+ מקרוליד(כנ"ל) בעקרון השכיחות של אטיפיים כזיהומים נוקזומיאליים, לא שכיחה ,אך ישנו יוצא מן הכלל- לגיונלה.

28. מקרה 5 • בת 18, חיילת. הופנתה מביקור רופא בשל תסמינים של חולשה,כאבים בגרון, גודש באף שיעול יבש,חוסר תאבון. שוחררה מהמיון עם אבחנה של שפעת. • אחרי 5 ימים החום עולה , השיעול הופך להיות עם ליחה. פנתה שנית למיון- עייפות מוגברת,שיעול פרודקטיבי. • מגיעה לחדר מיון, עם קצב נשימה של 40-60 בדקה! , וחום של 40.3°C. סטורציות87% ב RA. מתוקנות עם חמצן, ירידה בכניסת אוויר דו"צ בהאזנה.

29. מקרה 5 • מעבדה- WBC=30K, עם סטייה שמאלה, CRP=40. ת.כליה- קראטנין- 110, אוריאה 8.5.

30. מקרה 5 • טופלה אמפירית עם : • Ceftriaxone+Azithromycin. • אם זאת ההמצב מדרדר, היא מפתחת מצוקה נשימתית, טכיפנאיה , נפילת לחץ דם עד ל 70/50 mm/Hg ורמות החמצן בדם יורדות. • היא מועברת לטיפול נמרץ.היא עוברת אינטובציה, ונזקקת לנוזלים ואינטורופיקה.

32. תודה רבה!