1 / 102

Flebotrombóza

Flebotrombóza. Cvičenie č. 3 Október 2014. TROMBÓZA. = INTRAVITÁLNE ZRÁŽANIE KRVI V  CIEVACH ALEBO V SRDCI = aktivácia koagulácie v oblastiach so zníženou perfúziou Výskyt potvrdenej tromboembolická choroba (TECH) - 1 -2 prípady na 1000 obyvateľov na rok

rudolpho-calvey
Download Presentation

Flebotrombóza

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Flebotrombóza Cvičenie č. 3 Október 2014

  2. TROMBÓZA = INTRAVITÁLNE ZRÁŽANIE KRVI V  CIEVACH ALEBO V SRDCI = aktivácia koagulácie v oblastiach so zníženou perfúziou • Výskyt potvrdenej tromboembolická choroba (TECH) - 1 -2 prípady na 1000 obyvateľov na rok • Stúpa po 60 roku života • Aké sú 3 základné patogénne podklady trombózy?

  3. Patogenéza trombózy =(1856 r.) - Virchowov trias aktivácia KOAGULÁCIE=  aktivita TXA2,  aktivita antikoagulačnéhosys. (AT III),  hladín alebo aktivácie koagulačných f. ... spomalenie KRVNÉHO TOKU = stáza, cesta lietadlom, pri P strannom srdcovom zlyhaní, u paraplegikov, pri imobilizácii, gravidita, varixy, po operáciách, fraktúrach ... poškodenie CIEVNEJ STENY– poškodením endotelu sa  produkcia PGI2 => proagregačná aktivita = pri neo, infúziách, poškodenie pri operáciách... Najdôležitejšie faktory Aké poznáme tromby?

  4. Artériové tromby = biele • Trombocytové • Hlavne zmeny cievnej steny (ATS) • Pevne adheruje => obturuje = periférna ischémia • Prevencia = antiagreganciá • Žilové tromby = červené • Fibrínové – fibrínový chvost • Hlavne zmeny v systéme hemostázy • Neadheruje => putuje = embolizuje • Prevencia a liečba = antikoagulanciá • Čerstvé tromby • Odstraňujeme (trombolyzujeme) = fibrinolytiká

  5. Pozor rozdiel! tromboflebitída flebotrombóza

  6. TROMBOFLEBITÍDA • primárne dráždením  vzniká zápalcievnej steny sekundárnemôže vzniknúť trombóza – vzniká sivý trombus s množstvom fibroblastovpevne adherujek cievnej stene, väzivovo sa organizuje embolizuje zriedkavo • KO:lokálny syndróm = zapálená povrchová žila je hmatná ako tuhý povrazec, koža nad ňou je červená, teplá, výrazná bolestivosť a citlivosť, edém nie je, celkové príznaky buď žiadne alebo len subfebrílie • komplikácie: skoré – rozšírenie zápalu na hlboký žilový sys., neskoré – sek. chronická venózna choroba = postflebitický syndróm

  7. FLEBOTROMBÓZA = hlboká žilová trombóza • hlboké žily DK • primárne vznikne uzáver žily trombom a až sekundárne vzniká malá zápalová reakcia • uvoľnený trombus = embolus  jej najzávažnejšia komplikácia = pľúcna embólia (PE) • 1/3 PE končí úmrtím • iba 1/3 PE je diagnostikovaná za živa • 85% príčin PE je trombóza hlbokých vén DK

  8. Aký je klinický obraz TECH?

  9. Klinický obraz TECH Noha: • bolesť • edém ( 1,5 cm) • pozit. palpačné manévre (Homans, Lőwenberg,...) • rozšírené povrchové kolaterály • zmeny farby a teploty kože

  10. Komplikácie TECH • EMBOLUS je krvným prúdom zanesený uvoľnený trombus - hl. do pľúcnicepľúcna embólia • Opakovaná embolizácia (sukcesívna) =>chronická pľúcna hypertenzia => corpulmonalechronicum • Chronická venóznainsuficiencia– posttrombotickýsy. Aký je klinický obraz PE?

  11. Cor pulmonale chronicum • KO embólie: • náhle dyspnoe, úzkosť, horrormortis • tachypnoe, tachykardia, akcentovaná II. ozva nad pľúcnicou, synkopa • pleurálna bolesť, kašeľ, hemoptýza, subfebrílie

  12. Cieľ liečby TECH • akútny stav • zabrániť vzniku PE • zachrániť pacientovi život • inicializovať a urýchliť trombembolickú rezolúciu • urýchliť ústup symptómov • prevencia rekurencie • znížiť mortalitu

  13. nefarmakologická Elevácia nohy (15-20º) Skorá mobilizácia po chirurg. zákroku Pravidelné cvičenie nohami na posteli Elastické, špeciálne pančuchy Chôdza farmakologická Nízke dávky heparínu(5000 IU) alebo LMWH(pred operáciou, počas postoperačného obdobia u rizikových pacientov) Prevencia TECH

  14. Antitrombotiká • antiagreganciá(antitrombocytárne látky) = zábrana TVORBY trombu • antikoagulanciá= zábrana tvorby a NÁRASTU trombu • trombolytiká (fibrinolytiká) = ROZPUSTENIE už vytvoreného trombu

  15. antiagreganciá antikoagulanciá trombolytiká

  16. Antikoagulanciá • LÁTKY UMELO NAVODZUJÚCE „PORUCHY“ KRVNÉHO ZRÁŽANIA • CIEĽ: BRÁNIŤ VZNIKU TROMBÓZY, ALEBO ZASTAVIŤ PROGRESIU TROMBU UŽ VZNIKNUTÉHO

  17. Koagulačná kaskáda

  18. ANTIKOAGULANCIÁ PRIAME NEPRIAME • Nepriame inhibítory trombínu a faktora Xa • Heparín (IIa : Xa) • LMWH (IIa : Xa) • enoxa-, fraxi-, dalte-, revi- • Fondaparinux, idraparinux( Xa) • Warfarín • Etylbiskumacetát • Fenprokumon • Dikumarol

  19. Vývoj antikoagulancií

  20. Fondaparín Idraparín Idra-biota-parín Fondaparín Idraparín Rivaroxaban Apixaban Nepriame antikoag. f. II., VII., IX., X Dabigatran Hirudin, Desirudin přímeinhibitorytrombinu

  21. HEPARÍN • NEPRIAMY INHIBÍTOR TROMBÍNU • látka telu vlastná (mastocyty), používa sa od r. 1916 • MR = 3 - 30 000 D (15 000 D) • vyrába sa z črevnej mukózy ošípaných alebo hovädzích pľúc => označenie v IU • heterogénny aniónový mukopolysacharid - najsilnejšia organická kyselina v organizme • AKTIVITA JE PODMIENENÁ PRÍTOMNOSŤOU A N T I T R O M B Í N U  III. !!!

  22. MÚ heparínu - + 1000x H inaktivuje už aktivované zrážacie faktory IIA, IXA, XA, XIA

  23. Účinky heparínu • Anti – IIa = inaktivácia trombínu (krvácavé prejavy) • Anti – Xa = inhibícia tvorby trombínu • inhibícia funkcie tr. -  adhezivitu a agregáciu • stimulácia fibrinolýzy • uvoľňovanie lipoproteínovej lipázy  vyčírenie lipemickej plazmy anti – IIa : anti – Xa 1 : 1

  24. Výhody heparínu • pôsobí veľmi rýchlo až okamžite, ale s krátkym trvaním • má mohutný účinok • je bezpečný z toho hľadiska, že má účinné antidotum,1 ml protamínu vyviaže 100 IU H

  25. Nevýhody heparínu • iba injekčne (i.v., s.c.), • i.m. – nie, nepravidelná absorpcia a hematómy • T1/2 je variabilný, predlžuje sa so  dávkou, 3xdenne s.c. • nepredvídateľný antikoagulačný účinok – široká variabilita (pre rôznu väzbu na bielkoviny a nepravidelnú BD pri s.c.) • možnosť reaktivácie ochorenia po vysadení (rebound efektu) • kontrola:APTT (odráža účinok na trombín) – predĺženie na 1,5-2,5 x normy

  26. aPTT = 1,5-2,5 x normy

  27. Indikácie heparínu • Profylaxia a terapia všetkých foriem trombóz a tromboembóliív žilovom a tepnovom systéme • predovšetkým hlboké trombózy žíl, PE • Úvod do antikoagulač. th. pri nastavovaní na W • Prevencia koronár. trombózy (AP, IM) • AIM bez TL • Fibrilácia predsiení • Uzáver periférnych tepien (bypass, PTCA...) • Hemodialýza, DIC

  28. NÚ heparínu • Krvácanie • H. indukovanátrombocytopénia(HIT) – ľahšia, včasná f.; ťažšia f. po 5 a  dňoch  vznik trombózy • Alergické prejavy • Reverzibilná alopécia • Osteoporóza pri dlhom užívaní

  29. NÍZKOMOLEKULOVÉ HEPARÍNY (LMWH) • NEPRIAME INHIBÍTORY TROMBÍNU • malé molekuly, MR  5 000 D • INHIBUJÚ VIAC ANTI-XA • VYRÁBAJÚ SA CHEMICKOU ALEBO ENZYMATICKOU DEPOLARIZÁCIOU H • AKTIVITA JE PODMIENENÁ PRÍTOMNOSŤOU A N T I T R O M B Í N U  III

  30. MÚ LMWH anti – IIa : anti – Xa 1 :2 - 4

  31. Indikácie LMWH • Prevencia tromboembolickej choroby: • najmä vo všeobecnej chirurgii alebo ortopédii • u vysokorizikových pacientov s internými ochoreniami (pri respiračnom zlyhaní a/alebo respiračnej infekcii a/alebo kardiálnom zlyhaní), ako aj hospitalizovaných na jednotke intenzívnej starostlivosti • Liečba tromboembolickejchoroby • Prevencia zrážania krvi počas hemodialýzy • Liečba nestabilnej angíny pektoris a non‑Q infarktu myokardu • Špecifiká gravidity...

  32. Výhody LMWH vs. heparín Heparín aj LMWH - môžu sa používať počas gravidity a laktácie

  33. Heparín a LMWH bemiparin 3 600 Zibor 3,9

  34. Fondaparín Idraparín Idra-biota-parín Rivaroxaban Apixaban Nepriame antikoag. f. II., VII., IX., X Dabigatran Hirudin, Desirudin přímeinhibitorytrombinu

  35. FONDAPARINUX - fondaparín • NEPRIAMY INHIBÍTOR TROMBÍNU • aktivita je podmienená prítomnosťou A N T I T R O M B Í N U  III • SYNTETICKÝ PENTASACHARID ŠPECIFICKY INHIBUJÚCI FAKTOR Xa • MR = 1 700 D • 300X  schopnosť inaktivovať f. Xa

  36. MÚ fondaparinuxu

  37. Výhody fondaparinuxu • nemá dlhý reťazec potrebný k väzbe na f. IIA  neinhibujetrombín krvácavých komplikácií aj než LMWH • podáva sa s.c. 1xdenne • dlhá doba účinku • vysoko predvídateľný efekt • I: prevencia VTE pri veľkých ortopedických, brušných operáciách, th. nestabilná AP, IM... • Má indikačné aj preskripčné obmedzenia

  38. IdraparinuxIdra-biota-parinux • Idraparín= 2.generácia pentasacharidov • Vysoká afinita k antitrombínu T1/2 až 130h. – 1 x týždenne s.c. • Nemá antidótum = problém - krvácanie • Idra-biota-parín = má pripojené biotinylové rameno na ktoré sa viaže antidótumAVIDIN = neutralizácia účinku faktora Xa • Tiež dlhý polčas = 1 x týž. s.c.

  39. Fondaparín Idraparín Idra-biota-parín Rivaroxaban Apixaban Nepřímeantikoag. f. II., VII., IX., X Dabigatran Hirudin, Desirudin přímeinhibitorytrombinu

  40. HIRUDIN, BIVALIRUDIN • PRIAMY INHIBÍTOR TROMBÍNU •  špecificky IREVERZIBILNEINAKTIVUJE TROMBÍNBEZ potreby prítomnosti AT III. • je prirodzený inhibítor zrážania krvi získavaný z pijavíc (hirudo medicinalis) • vyrába sa DNA REKOMBINANTNOU technikou

  41. MÚ HIRUDÍNSA NAVIAŽE NA TROMBÍN A ireverzibilne VYTVORÍ INAKTÍVNY KOMPLEX BIVALIRUDÍN-rekombinantnýfragment hirudínu- reverzibilnáinhibíciatrombínu- iba spolu s KAS / klopidogrelom u pacientov s AKS a po PCI - pôsobí cca 25 min.

  42. Výhody hirudínu • neviažu sa na plazmatické bielkoviny predvídateľný antikoagulačný účinok • indikovaný u pacientov s trombocytopéniou po heparíne s potrebou th. • inaktivuje voľný, ale aj trombín naviazaný na fibrín v trombe antikoagulačná účinnosť • inhibuje tvorbu fibrínu • inhibuje aktiváciu trombocytov = antiagregačný účinok • zabraňuje aktivácii f. V, VIII, XI a XIII • peg-hirudín – 1x denne, s.c.

  43. DABIGATRAN (g a t r a n y) • Syntetický, silný, kompetitívny, priamy, reverzibilný inhibítor trombínu, pro-drug • Inhibuje: • Voľný trombín • Trombín viazaný na fibrín • Agregáciutr. navodenú trombínom • Silný, predvídateľný anitkoag. účinok • !!! p.o. 1xd, rýchly nástup + dlhé pôsobenie • Málo interakcií s liekmi aj potravou • I: primárna prevencia tromboembolickej ch. pri operáciách • Indikačné a preskripčné obmedzenia • !!! Nedostupnosť antidóta, vysoká cena !!! Ximelagatran hepatotoxicita

  44. Fondaparín Idraparín Idra-biota-parín Fondaparín Idraparín Rivaroxaban Apixaban Nepriame antikoag. f. II., VII., IX., X Dabigatran Hirudin, Desirudin přímeinhibitorytrombinu

More Related