糖尿病共同照護：殘障的限制與復健

糖尿病共同照護：殘障的限制與復健 季瑋珠

選取糖尿病為例 • 糖尿病是影響多重器官的全身性疾病 • 三段五級的預防在糖尿病均可應用 • 其他慢性疾病都有類似的性質 • 慢性病的治療可以減少個人的殘障減輕家庭社會的負擔 • 傳染性疾病的治療還可保護社區不受感染

疾病自然史與病態生理 • 1. 胰臟的內分泌功能： • 藍氏小島、alpha-cell (glucagon), beta-cell (insulin) • sugar metabolism and other effect • 2. 糖尿病不只是糖份：由危險因子的出現到發生各種合併症 • 3. 第一型與第二型糖尿病

糖尿病的合併症 • 糖尿病之所以可怕在於合併症 • 1. 急性合併症：較早年治療效果不佳時常見 • (1) 酮酸中毒 (diabetic ketoacidosis, DKA) • (2) 高滲透壓昏迷 (hyperglycemic hyperosmolar non-ketotic coma) • (3) 低血糖 (hypoglycemia) • (4) 乳酸中毒較少 • 在台灣因控制不佳者多仍然十分常見

糖尿病的合併症 • 2. 慢性合併症：近代治療較佳，病人存活較長，漸趨重要 • (1) 大血管病變：心血管、腦血管、末稍血管 • (2) 小血管病變：視網膜、腎臟、神經 • (3) 其他相關病變及上述變化的綜合影響：感染、壞疽 • 已開發家醫療發達國地區常見

糖尿病的治療/生活形態 • 0. 治療目標與整體健康評估： • treat the patient, not the sugar • 1. 生活型態 • (1) 飲食：糖尿病飲食治療原則的變化；糖尿病飲食是最健康的飲食！ • 原則：carbohydrate 40-55%, protein 12-24%, fat 25-35%; cholesterol <= 300-400 mg, saturated fat 1/3, water-soluble “fiber“. • 最大挑戰：外食、逢年過節、應酬

糖尿病的治療/生活形態 • (2) 運動及其它體能活動 • (3) 日常活動與自我照顧： • 血糖監測、 • 體重控制、 • 足部護理、 • 居家設計、 • 外出與旅遊安全、 • 藥物及糖的攜帶與保存、 • 合併症知識與緊急身份認定（糖尿病項鍊）

糖尿病的治療/藥物 • (1) 口服降糖劑：NIDDM (type 2 DM) • a. 磺胺尿素劑 sulfonyl urea -- 刺激 beta-cell 分泌更多胰島素, 減低末稍胰島素阻抗降低飯前血糖； • 新型藥物亦可改善高胰島素血症hyperinsulinemia。 • 肝毒性。 • b. 雙瓜類 biguanide -- 降低小腸吸收和肝臟葡萄糖新生, 改善末稍無氧分解和細胞對胰島素的敏感性降低飯後血糖 • 腎毒性。

糖尿病的治療/藥物 • 新開發藥物 • c. alpha-glucosidase inhibitor – 抑制雙醣轉化為單糖。 • 腸胃不適。 • d. insulin sensitizers – 改善末稍對胰島素的敏感性 • 肝毒性。

糖尿病的治療/胰島素 • (2) 注射胰島素：IDDM & late NIDDM, gestational DM, surgery, DKA, ... • a. short-acting（清） • b. medium or long-acting（濁） • c. mixed • d. insulin pump • 發展及使用趨勢：human insulin, physiological use • 研究中的方法：胰島（藍氏小島）移植臍帶血幹細胞等

合併症的篩檢與預防/大血管病變： • 心血管：冠心症 • 篩檢—症狀、運動心電圖（不一定有意義） • 預防—控制血糖、嚴格血脂標準，控制血脂、血壓、禁菸 • 過去糖尿病僅被視為冠心症的一個危險因子， • 在2001年美國National Cholesterol Educational Program （NCEP）Adult Treatment Panel（ATP）III中，將糖尿病患者歸類為冠心症患者等同危險組。 • 低密度脂蛋白LDL目標值降為<100mg/dL，>=100mg/dL行為治療，>=130mg/dL藥物治療。較嚴格 • 復健—心臟運動復健 • 牽涉專科—家醫、新陳代謝、心血管、復健

合併症的篩檢與預防/大血管病變： • 腦血管：腦缺血或腦中風 • 篩檢—症狀、頸動脈超音波（不一定有意義） • 預防—控制血糖、嚴格血脂標準，控制血脂、血壓、禁菸 • 復健—腦血管復健 • 牽涉專科—家醫、新陳代謝、心血管、復健 • 末稍血管：末稍血管疾病，間歇性跛行、壞疽 • 篩檢—症狀、肢體動脈超音波 • 預防—控制血糖、嚴格的血脂標準，控制血脂、血壓、禁菸、足部護理與檢查 • 復健—義肢復健 • 牽涉專科—家醫、新陳代謝、心血管、復健

合併症的篩檢與預防/小血管病變： • 視網膜：基礎性與增生性視網膜病變 • 篩檢—眼底檢查（散瞳） • 預防—控制血糖 • 復健—弱視及失明重建 • 牽涉專科—家醫、新陳代謝、眼科 • 腎臟：微蛋白尿（microalbuminuria）、蛋白尿、腎功能（BUN，creatinine，Ccr） • 篩檢—尿液檢查、腎功能抽血檢查 • 預防—控制血糖、減少腎臟負荷 • 復健—血液及腹膜透析 • 牽涉專科—家醫、新陳代謝、腎臟科

合併症的篩檢與預防/小血管病變： • 神經：末稍神經與自主神經病變 • 篩檢—運動與感覺神經傳導速度、自主神經功能（心律） • 預防—控制血糖 • 復健—末稍及自主神經運動復健、義肢 • 牽涉專科—家醫、新陳代謝、神經科、復健 • 其他相關病變及上述變化的綜合影響：感染、壞疽 • 篩檢—症狀、足部檢查、尿液檢查 • 預防—控制血糖 • 復健—義肢復健 • 牽涉專科—家醫、新陳代謝、感染科、復健

血糖控制的標準與基本品質要求 • 患病長短與血糖值，是糖尿病控制好壞及併發症出現早晚的關鍵。 • 前者可藉延後發病壓縮殘障 • 後者則要在發病後善加控制 • 對於高危險群（肥胖、耐糖不良等）加強飲食運動改變，或給予metformin，可延後（預防）糖尿病的發生。

Six components of preventive care/U.S. • 1) self-management, any use of self-monitoring of blood glucose (SMBG); • 2) continuing education, aware of the term glycoslylated hemoglobin" or hemoglobin A one C" (HbA1c); • 3) regular visits for diabetes care, at least one visit to a health care provider for diabetes care in the last year • 4) screening for diabetic retinopathy a dilated eye examination in the past year • 5) monitoring for glycemic control, at least one HbA1ctest during the last year; • 6) screening for foot disease, feet inspected at least once in the last year.

美國2010年的國家目標： • The national health objectives for 2010 in USA include increasing the proportion of persons with diabetes who • 1) have an annual dilated eye examination to 75%, • 2) have an annual foot examination to 75%, • 3) perform self-monitoring of their blood glucose(SMBG) at least once daily to 60%, • 4) have a glycosylated hemoglobin (HbA1C) measurement at least once a year to 50%.

共同照護 • 糖尿病護照，含記錄與衛教，病人保管攜帶 • 結合不同專業，以病人為中心進行全面照顧與衛教 • 團隊合作 • 試辦區域：宜蘭縣、嘉義縣市等 • 宜蘭縣已看到死亡率下降的成果

糖尿病共同照護： 殘障的限制與復健