Prof. Dr José Miguel Chatkin Faculdade de Medicina PUCRS Programa de Tabagismo PUCRS

1. X Curso Nacional de Atualização em Pneumologia SBPT Tabagismo: como prevenir e tratar a recaída Prof. Dr José Miguel Chatkin Faculdade de Medicina PUCRS Programa de Tabagismo PUCRS

2. Tabagismo: como prevenir e tratar a recaída INTERATIVA

4. Tratamento para tabagismo: Odds Ratio e taxas de abstinência em 6 meses pós- cessação: meta-análise 83 estudos Treating tobacco use and dependence USPHS 2008 update TIPO OR(IC95%) Tx Abstinência(%) Placebo 1.0 13.8 Vareniclina 3.1(2.5-3.8) 33.2 (28.9-37.8) TRN spray nasal 2.3 (1.7-3.8) 26.7 (21.5-32.7) TRN adesivo 2.3 (1.6-3.0) 26.5 (21.3-32.5) TRN goma 2.2 (1.5-3.2) 26.1 (19.7-33.6) Bupropiona SR 2.0 (1.8-2.2) 24.2 (22.2-29.4) Adesivo + goma 3.6 (2.5-5.2) 36.5 (28.6-45.3) Adesivo + BUP 2.5 (1.9-3.4) 28.9 (23.5-35.1)

6. Papel do pneumologista 587 respondedores - 21% do total pneumologistas tabagismo não comonão Região %resp condição médica aborda trata encaminha Norte: 04,8% 3,6% 68% 29% 46% Nordeste: 11,1% 0,0% 77% 09% 27% Centro-oeste: 07,9% 4,3% 91% 13% 35% Sudeste: 53,2% 2,9% 83% 14% 30% Sul: 23% 5,2% 97% 09% 24% Porque não trata? Desinteresse: 9% Desconhece: 11% sem tempo: 17%, Aguarda treinamento: 48% Viegas, CA. Inquérito SBPT 2008

7. Pharmacotherapy for treating tobacco dependence Sims TH, Fiore MC, 2002 CNS Drugs 2002 • What is the ideal duration of therapy? • In what populations of smokers is long-term therapy an effective strategy? If a smoker is doing very well on nicotine replacement, with no adverse effects and full relief of withdrawal symptoms, yet has reached week 12, but states clearly that if we stop his/her NRT, they will most likely return to smoking, do we stop the treatment because the clock has struck 12 weeks? Individualized duration of treatment for this and other medical conditions is the best practice and the ethical thing to do for these few smokers. As far as I know, there are no clinical trial data supporting the use of statins for 40 or more years. However, right now, my patients can have their cholesterol lowering medications continued indefinitely. Are smokers less worthy of treatment than non-smokers?

8. Tabagismo: como prevenir e tratar a recaída INTERATIVA

9. Tratamento estendido

10. Terapia cognitivo-comportamental Lancaster et al, 2006 No long-term effect in 5 studies N=1121 – OR 1.0 (IC95%0,8 – 1,25)

11. Goma Adesivos Collaborative European Anti-Smoking Evaluation ERS 1999 Cease Trial Lancaster et al, 2006 Very small long-term effect in 5 studies N=2261 – OR 1.30 (IC95%1,06 – 1,61)

12. Extended Use: USPHS 2008 Update • For some patients, it may be appropriate to continue medication treatment for periods longer than is usually recommended. • Evidence indicates that the long-term use of gum may be more effective than a shorter course of gum therapy. • Among patients given free access to nicotine gum, 15-20% of successful abstainers continue to use the gum for a year or longer. • Although weaning should be encouraged for all patients using medications, continued use of such medication clearly is preferable to a return to smoking with respect to health consequences. Cochrane 2008-09 As taxas de abstinência independem da duração do tratamento e do suporte adicional

13. Bupropiona • Bupropiona 7 semanas – fase aberta • 59% abstinentes: dp randomizados • para BUP ou PLAC trat 45 sem; follow up 52, 78, 104 sem • Resultados: • BUP52: 55,1% Plac52: 42,3% P=0,008 • BUP78: 47,7% Plac78: 37,7% P= 0,034 • BUP104: 41,6% Plac104: 40,0% P>0,05 • não controlado para TCC

14. BUP/PLA 26 sem BUP/PLA 26 sem 28% Bup 25% Plac 3% Bup 0% Plac P=0.73 P=0.12 Bupropiona J Clin Oncol, 2003 578 fumantes: TRN 8 semanas 31% abstinentes 69% fumantes

15. Bupropiona J Consult Clin Psychol, 2006

16. Conclusões principais • Extensão tratamento com BUP exerceu benefício moderado em reduzir recaída: 6mo OR 1.5; 12mo: OR 1.3 • O efeito ocorreu principalmente durante o uso de BUP • Goma de nicotina adicional teve efeito limitado Lancaster et al, 2006 No long-term effect in 2 studies N=605 – OR 1.25 (IC95%0,86 – 1,81) Preditores de relapso mais tardio • Mais idade • Baixa dependência nicotínica (FTND) • Uso menor nº cigarros/dia • Menor cotinina basal • Maior IMC

17. Hall, Am J Psychiatry, 2004 Nortriptilina

18. Stage 2: Double Blind Stage 1: Open Label 12 weeks - VAR 1 mg bid 12 additional weeks - VAR 1 mg bid vs placebo 70.5% stayed quit 603 subjects who quit randomized to varenicline 35.9% did not quit (n= 692) 61.1% quit (n=1236) 607 subjects who quit randomized to placebo 49.6% stayed quit Week 12 Weeks 13-24 varenicline  varenicline varenicline  placebo P<0.001 vs placebo Vareniclina Tonstadt, JAMA 2006

19. Tratamento estendido

20. MANEJO DA RECAÍDA Momento da re-intervenção? Re-tratamento imediato: ineficaz!!! • Tonnesen P, 1993 (mesmo tratamento com TRN adesivo) • Hughes JR, 2000 (mesmo tratamento com TRN nasal/inalador) • Hurt RD, 2003 (mesmo tratamento com BUP+TRN adesivo) • Croghan IT, 2007 (medicação alternativa) Re-tratamento tardio: ???

21. Momento da re-intervenção?

22. Bupropiona / TRN (relapse prevention +recycling scheme) 1700 smokers: 566 TRN; 567 BUP; 567 BUP+TRN Croghan, Mayo Clin Proc 2007

23. Bupropiona / TRN Croghan, Mayo Clin Proc 2007

24. Bupropiona / TRN Croghan, Mayo Clin Proc 2007

25. Bupropiona / TRN Croghan, Mayo Clin Proc 2007

26. Outras medidas / estratégias

27. “Recycling drugs”????? Retratamento com - mesma medicação não produz efeito: estudos com TRN (Gourlay,1995; Tonnensen, 1993) - mesma medicação pode ser benéfica: Bupropiona (Gonzales, 2001) - medicação diferente pode ser + efetiva: TRN past.efetiva em fracasso prévio c/BUP (Shiffman,2004) - medicação diferente pode ter efetividade = Fracasso c/TRN: trocar por BUP ou BUP+TRN (Durcan,2002) - medicação diferente pode ser menos efetiva: Fracasso c/TRN: trocar p/ BUP foi = placebo (Hurt, 2003) Fracasso c/BUP: trocar p/ TRN foi = placebo (Croghan, 2007) Diferenças na seleção de pacientes / Amostra insuficiente Desenhos não comparáveis

28. Atividade física na prevenção da recaída

29. Atividade física na prevenção da recaída

30. Tratamento estendido: Conclusões Plausibilidade biológica, mas ainda sem evidências que permitam recomendar o uso estendido de farmacoterapia em tratamento para tabagismo

32. POR QUE ?

33. Componentes não nicotínicos da adição tabágica Rose J, 2006 - Sensitivos: sabor, aroma, temperatura e outras sensações orotraqueais anestesia local diminui o reforço positivo com redução linear do craving - Motores manuseio, puffing, inalação só traz reforço positivo quando associado c/componente sensitivo

34. Componentes não nicotínicos da adição tabágica Implicações no tratamento • Desvalorizar componentes sensitivo-motores • fumar rapidamente para aumentar a saciedade • suplementação de nicotina pré data de cessação para tornar • gestos do fumar menos prazeroso ou importante • administração de antagonistas da nicotina, como a mecamilamina, que atenua efeitos comportamentais e fisiológicos da nicotina após aumento inicial transitório • uso de cigarros sem nicotina pré-cessação NECESSITAM COMPROVAÇÃO

35. Componentes não nicotínicos da adição tabágica Implicações no tratamento • Substituição temporária componentes sensitivo-motores • a) Inalação ac.cítrico • b) Aerossol capsaína (pimenta) • c) Cigarro com tabaco geneticamente modificado (bx.nicotina) NECESSITAM COMPROVAÇÃO

36. Técnicas de neuroimagem: após inalação fumaça de cigarro, ocorre diminuição marcada de MAOa e MAOb • MAO: enzima que metaboliza noradrenalina (NA) • Nicotina não provoca diminuição das MAOs Conclusão: ao fumar, ocorreria diminuição da MAO, levando a menor concentração NA. Esta seria outra explicação para novas buscas de prazer (fumar novamente) Fowler, Nature, 1996 NIDA, 2001 Componentes não nicotínicos da adição tabágica

37. Componentes não nicotínicos da adição tabágica Rose J, 2006

38. Componentes genéticos da adição tabágica • Iniciação: 47-75% • Batra, 2003, Khurana,2003 • Manutenção dependência: 70-80% • Sullivan,1999 • Khurana,2003 • Resposta ao tratamento: 40-60% • Uhl, 2007 • Sindrome abstinência: 30-50% • Xian, 2003 • Adição à heroína: 50% • Adição ao álcool: 10% • True, 1997

39. Componentes genéticos da adição tabágica Goldman, D. (2005). The genetics of addiction: uncovering the genes. Nat. Rev. Genet. 6, 521–532  

40. Tratamento do tabagismo: algoritmo baseado em achados genéticos Quaak M; ERJ, 2009

41. Map of North America-1650

42. Atitudes frente à recaída • Não considerar como fracasso; apenas um lapso? • Poucos fumantes têm êxito na 1ª tentativa: é um processo • Transformar em atitude positiva: felicitar o sucesso parcial alcançado, o esforço, a coragem de admitir o lapso, etc • Analisar as causas da recaída: • Síndrome de abstinência • Estresse e cobrança • Comparecimento a festas e celebrações / pressão social ao consumo • Álcool • Baixa motivação / excesso de confiança • Aumento de peso • Supervalorizar o desconforto e subvalorizar os benefícios • Má adesão ao tratamento / uso inadequado dos medicamentos

43. Atitudes para ajudar a manter a abstinência • Orientar s/situações gatilhos e planejar estratégias específicas • Fissura tem duração progressivamente mais curta • Quando surgir fissura • Ingestão de líquidos ou frutas gelados • Mudar o foco de atenção • Insistir com a meta: Não vou fumar hoje • Lembrar que um cigarro não resolverá nenhum problema • Lembrar a progressiva melhoria de qualidade de vida e saúde • Não se preocupe em como viver sem tabaco: Não vou fumar hoje • Contornar pressões para fumar de amigos ou familiares • UM LAPSO NÃO É UMA RECAÍDA NÃO VOU FUMAR HOJE

44. Mas, parar de fumar não é fácil !! “Todo Poderoso, não poderíamos acrescentar algo sobre tabagismo?” • Intervenção divina? 2. XI mandamento? 3. Versão preliminar da Convenção Quadro?

45. PROGRAMA DE CESSAÇÃO DO TABAGISMO - PUCRS Dr. José Miguel Chatkin Dr. Gustavo Chatkin Dra. Lívia Brandalise Dra. Denise P. Kroth Enfa. Edna Jeremias Enfa. Nóris Scaglia jmchatkin@pucrs.br

46. PROGRAMA DE CESSAÇÃO DO TABAGISMO - PUCRS 2009 Mestrado/Doutorado Dr. Júlio Stobbe Dra. Júlia Machado Biol. Vanessa Santos Acadêmicos Medicina: Gabriel Aued Manoela Martins Juliana Seibert Marcelo Guimarães Bioquímica: Guilherme Peterson Enfermagem: Rafael Rebello

48. Bupropiona+ TRN Abstinence rate at Week 24/26 Authors Bup N= Pbo N= Bupropion Abstinent N (%) Placebo Abstinent N (%) O.R. 95% C.I. p-value Meta-analysis of 3 maintenance trials of bupropion Hays, 2001 215 214 112 (52.3) 90 (42.3)* 1.50 1.02 - 2.19 0.04 Hurt, 2003 88 88 25 (28) 22 (25) 1.17 0.60 - 2.28 0.65 Covey, 2006 73 71 40 (54.8) 25 (35.2)* 2.23 1.14 - 4.36 0.02 Combined odds ratio 376 373 - - 1.54 1.14 - 2.07 0.01

49. Abstinence rate at Week 26/52 Authors Bup N= Pbo N= Bupropion Abstinent N (%) Placebo Abstinent N (%) O.R. 95% Confidence Interval p-value Meta-analysis of 3 maintenance trials of bupropion Hays, 2001 215 214 76 (35.5) 70 (32.1) 1.16 . 0.78-1.74 0.46 Hurt, 2003 88 88 19 (22) 13 (15) 1.60 0.74 - 3.46 0.23 Covey, 2006 73 71 23 (31.5) 13 (18.3) 2.05 0.94 - 4.47 0.07 Combined odds ratio 376 373 - - 1.36 0.98 - 1.88 0.06 Bupropiona+ TRN

50. The place of varenicline in smoking cessation treatment Aveyard, Thorax Aug 2008 “While taking longer courses of VAR may prevent some relapse, lifetime VAR is unlikely to be a major solution. Instead, we need to develop cognitive-behavioral interventions together with judicious use of various medications.”