1 / 45

Case-based learning

Case-based learning. Problem list : 1.Community Acquired Pneumonia 23/4/55 2 . Congestive heart failure 2/5/55. School of Pharmacy, Walailak University. Outline. Off Cef-3 2 g IV OD ACETYLCYSTEINE 200 mg. 1 x3 pc PREDNISOLONE 5 mg3x2 pc ROXITHROMYCIN(Rulid) 150mg 1x2 ac

ryder-watts
Download Presentation

Case-based learning

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Case-based learning Problem list :1.Community Acquired Pneumonia 23/4/55 2. Congestive heart failure 2/5/55 School of Pharmacy, Walailak University

  2. Outline

  3. Off Cef-3 2 g IV OD ACETYLCYSTEINE 200 mg. 1x3 pc PREDNISOLONE 5 mg3x2 pc ROXITHROMYCIN(Rulid) 150mg 1x2 ac LORAZEPAM(ativan) 0.5 mg 1 เม็ด hs FUROSEMIDE(Lasix) inj 40 mg IV q 12h Time line - Cef-3 2 g OD -NAC 1x3 pc -Paracet 500 1 เม็ด prn -Prednisolone 3x2 pc -Rulid 1x2 ac D/C Furosemide (Lasix) 40 mg 1x1 po Enalapril 5 mg 1x1 po Berodual MDI prn q 4 hr Paracetamol 500 mg 1x1 prn S:เหนื่อยล้ากว่าเมื่อวาน,นอนราบไม่ได้ไอเล็กน้อย O: minimal crep both lung Ext:pitting edema 1+ A:Dyspnea R/O CHF ได้รับการวินิจฉัยเป็น pneumonia CHF :stable CHF DDX pneumonia 18/4/55 23/4/55 24/4/55 25/4/55 30/4/55 2/5/55 3/1/55 25/4/55 S: เหนื่อยน้อยลง O: O2 sat 95% RA Pitting edema 1+ A:CHF:improve P:cont lasix ACETYLCYSTEINE 200 mg. 1x3 pc PREDNISOLONE 5 mg3x2 pc ROXITHROMYCIN(Rulid) 150mg 1x2 ac LORAZEPAM(ativan) 0.5 mg 1 เม็ด hs ENALAPRIL 5 mg. 1x1 pc FUROSEMIDE(Lasix) inj 40 mg IV q 12h Cef-3 2 g IV OD ACETYLCYSTEINE 200 mg. 1x3 pc PREDNISOLONE 5 mg3x2 pc ROXITHROMYCIN(Rulid) 150mg 1x2 ac LORAZEPAM(ativan) 0.5 mg 1 เม็ด hs FUROSEMIDE(Lasix) inj 40 mg IV q 12h

  4. Introduction คำจำกัดความของโรคปอดอักเสบจากการติดเชื้อในชุมชน community-acquired pneumonia (CAP) คือ 1. ผู้ป่วยมีการติดเชื้อที่ปอดอย่างเฉียบพลัน ทำให้เกิดอาการไข้ ไอ หอบ มีเสียงปอดผิดปรกติ หรือมีอาการไม่เฉพาะเจาะจง เช่น อ่อนเพลีย ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ คลื่นไส้ ปวดศีรษะ 2. ร่วมกับมีความผิดปรกติของ CXRที่มีลักษณะเข้าได้กับโรคปอดอักเสบที่เกิดขึ้นใหม่ 3. และไม่ได้เป็นผู้ป่วยที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาลเป็นเวลาอย่างน้อย 14 วัน ก่อนหน้าที่จะมีอาการของโรคปอดอักเสบ

  5. พยาธิกำเนิดและพยาธิสภาพพยาธิกำเนิดและพยาธิสภาพ • การสำลักเชื้อจากช่องปากและคอ: เป็นสาเหตุที่สำคัญและพบบ่อยที่สุด - เชื้อที่พบ: S. pneumoniae, S. pyogenes, Haemophilusinfluenzae, Moraxellacatarrhalisและ anaerobic bacteria (พบมากขึ้นในผู้ป่วยฟันผุหรือมีโรคเหงือกอักเสบ) • การหายใจเอาเชื้อเข้าปอด: เชื้อ Chlamydia

  6. พยาธิกำเนิดและพยาธิสภาพพยาธิกำเนิดและพยาธิสภาพ • การติดเชื้อทางกระแสเลือด: เชื้อที่พบ คือS. aureus • การติดเชื้อโดยการได้รับเชื้อโดยตรง (direct inoculation): ผู้ป่วยที่มีแผลถูกแทงหรือยิงเข้าทรวงอกแต่ที่พบบ่อยในปัจจุบัน คือ ผู้ป่วยใส่ท่อในหลอดลมคอ (endotracheal tube) ผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจ

  7. ปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรคปอดอักเสบจากเชื้อปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรคปอดอักเสบจากเชื้อ Drug-resistant streptococcus pneumoniae DRSP - Age  65 yr - β-lactam therapy within the past 3 months - Alcoholism - Immunosuppressive illness - Exposure to a child in a day care center

  8. ปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรคปอดอักเสบจากเชื้อปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรคปอดอักเสบจากเชื้อ Enteric gram-negatives - Residence in nursing home - Underlying cardiopulmonary diseases - Recent antibiotic therapy Pseudomonas aeruginosa - Structural lung disease - Corticosteroid therapy ( 10 mg of prednisolone/day) - Broad spectrum antibiotic therapy  7 days in the past month - Malnutrition

  9. SOAP note Problem :Community Acquired Pneumonia (18/4/55)

  10. Subjective data CC : หายใจลำบาก อ่อนเพลีย เหนื่อย HPI : 3 day PTA ไข้ ไอ มีเสมหะ หายใจเหนื่อย กินยาแก้ หวัด ที่มีอยู่ที่บ้าน วันนี้เหนื่อยมากขึ้น จึงมาโรงพยาบาล แรกรับหายใจเหนื่อย , ไอมีเสมหะ PMH : ปฎิเสธการมีโรคประจำตัว ALL : NKDA FH : บิดาป่วยเป็นโรคหัวใจ SH : สูบบุหรี่วันละ 1 ซอง มา 14-15 ปี ดื่มสุรานานนานครั้ง

  11. Objective data PE : V/S : BT 37.8 PR 108 /min RR 31/min BP 111/70 Level of consciousness : good General appearance : mild pale RS : wheezing both lung CVS : no murmur oxygen saturated RA 93% Diagnosis R/O pneumonia

  12. Objective data Medications

  13. Objective data Laboratory

  14. [ Assessment ] • Etiology • Severity of disease • If therapy is indicated • Current therapy

  15. Assessment Etiology of disease Diagnosis of Community–acquired Pneumonia 1. New pulmonary infiltration 2. Acute onset (duration <2 weeks) 3. Symptoms and signs of LRI (3 in 5) Fever Cough, +/- productive sputum Dyspnea Pleuritic chest pain Consolidation or crackles on P.E.

  16. Risk factor

  17. Assessment severity of disease

  18. Assessment severity of disease

  19. Assessment of therapy is indicated: IDSA/ATS Guidelines for CAP in adults 2007

  20. Assessment of therapy is indicated: แนวทางการรักษาโรคปอดอักเสบชุมชนแห่งประเทศไทย2544

  21. Assessment of therapy is indicated:

  22. Assessment of current therapy • ยาที่ผู้ป่วยควรได้รับคือ Ceftriaxole 2 g IV OD • ซึ่งจากข้อมูลพบว่า Ceftriaxole usually effective clinically or > 60% susceptible ต่อเชื้อ Streptococcus pneumoniae ซึ่งเป็นเชื้อที่ก่อโรคในผู้ป่วยได้ • ขนาดที่แนะนำให้ใช้ใน Community Acquired Pneumonia คือ I.V. 1 g once daily usually in combination with a macrolide หรือ 2 g/day for patients at risk for more severe infection and/or resistant organism (ICU status , age > 65 years , disseminated infection)โดย reconstitute with 0.9% NSS ( 2 g vial : 20 ml) I.V. infusion 15-30 นาที และผู้ป่วยไม่มีข้อห้ามใช้ยา Ceftriaxole เช่น hyperbilirubin จึงสามารถใช้ได้อย่างปลอดภัย • ดังนั้นการใช้ Ceftriaxole 2 g IV OD จึงมีความเหมาะสมกับผู้ป่วยรายนี้ • ROXITHROMYCIN(Rulid) 150mg 1x2 ac เป็นยาฆ่าเชื้อที่ครอบคลุมเชื้อแกรมบวกเป็นส่วนใหญ่รวมถึงแกรมลบและ Anaerobe ได้ค่อนข้างกว้าง และมักจะใช้ในการรักษา Community-Acquired Pneumonia เป็นส่วนใหญ่ ซึ่งตามแนวทางการรักษาโรคปอดติดเชื้อในโรงพยาบาล

  23. SOAP note Problem : Congestive heart failure (23/4/55)

  24. Introduction Congestive heart failure คือ ภาวะที่หัวใจไม่สามารถสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงอวัยวะหรือเนื้อเยื่อต่างๆ ได้เพียงพอตามความต้องการของร่างกาย อันก่อให้เกิดอาการแสดงออกทางคลินิก (clinical presentation) ต่างๆ ที่เป็นผลสืบเนื่องมาจากการขาด oxygen หรือ สารอาหาร รวมทั้งความบกพร่องในการกำจัดของเหลวและของเสียออกจากร่างกาย เนื่องจากมีการลดลงของเลือดที่ไปยังไต ตัวอย่างของอาการที่เกิดขึ้น เช่น อาการหายใจลำบากเวลาออกกำลัง (dyspnea on exertion) หรือ เวลานอนราบ (orthopnea) เนื่องจากการคั่งค้างของของเหลวที่ปอด อาการบวมตามแขนขา (peripheral edema) เนื่องจากมีของเหลวคั่งค้างอยู่ภายนอกหลอดเลือดโดยอยู่ในเนื้อเยื่อระหว่างเซลล์ (interstitium) มากกว่าปกติ อาการเปลี้ยล้าและอ่อนเพลีย เนื่องจากเนื้อเยื่อขาด oxygenและสารอาหาร เป็นต้น

  25. Introduction • กลไกการชดเชยของร่างกายเพื่อเพิ่มปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ • (Compensatory mechanisms to increase cardiac output) • การเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจ (heart rate) และเพิ่มแรงในการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ (contractility) • 2. การเพิ่มปริมาณเลือดที่ไหลกลับเข้าสู่หัวใจ (increased preload) • การหดตัวของหลอดเลือด (vasoconstriction) • b. การเพิ่มการดูดซึมน้ำและเกลือกลับของไต (increased renal reabsorption of water and sodium chloride) • 3. การเพิ่มขนาดและโครงสร้างของหัวใจห้องล่าง (ventricular hypertrophy and remodeling)

  26. Introduction

  27. Subjective data • ผู้ป่วยมีการหายใจลำบาก(dyspnea),หอบเหนื่อยเมื่อนอนราบจนต้องตื่นมาหอบ, • กลางคืนไม่สามารถนอนหลับบนเตียงได้และยังมีอาการ เวียนศีรษะ อ่อนเพลีย เปลี้ยล้า • - FH : บิดาป่วยเป็นโรคหัวใจ • - SH : สูบบุหรี่วันละ 1 ซอง มา 14-15 ปี ดื่มสุรานานนานครั้ง

  28. Objective data • pitting edema both leg 3+วันที่ 24/4/55

  29. Objective data Medications

  30. [ Assessment ] • Etiology • Severity of disease • If therapy is indicated • Current therapy

  31. Assessment Etiology of disease • อาการที่เกิดขึ้นจากการล้มเหลวของหัวใจห้องขวา (right-sided heart failure) • - บวม (peripheral edema) ตามที่ขา ขอเทา เนื่องจากมีการคั่งค้างของน้ําใน interstitial fluid • เหนื่อยหอบ เนื่องจาก cardiac output ลดลง การแลกเปลี่ยน oxygen และ carbon dioxide ที่ ปอดลดลง • อาการที่เกิดขึ้นจากการล้มเหลวของหัวใจห้องซ้าย (left-sided heart failure) • - หายใจลําบาก (dyspnea) มีอาการหอบเหนื่อย • หอบเมื่อนอนราบ (orthopnea) และ ตื่นขึ้นมาหอบกลางดึก (paroxysmal nocturnal dyspnea)เกิดขึ้นเนื่องจากมีการคั่งของเลือดในปอดเพิ่มขึ้นในขณะนอนราบ • น้ําท่วมปอด (pulmonary edema) เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีอาการหัวใจล้มเหลวแบบเฉียบพลัน และ • รุนแรง • -เวียนศรีษะ มึนงงซึม อ่อนเพลีย เหนื่อย เปลี้ยล้า (fatigue) เนื่องจากเลือดไปเลี้ยงสมองกล้ามเนื้อ และร่างกายส่วนอื่นๆ ไม่เพียงพอ

  32. Assessment Etiology of disease • อาการที่เกิดขึ้นจากการล้มเหลวของหัวใจห้องขวา (right-sided heart failure) • - บวม (peripheral edema) • เหนื่อยหอบ • อาการที่เกิดขึ้นจากการล้มเหลวของหัวใจห้องซ้าย (left-sided heart failure) • - หายใจลําบาก (dyspnea) มีอาการหอบเหนื่อย • หอบเมื่อนอนราบ (orthopnea) และ • ตื่นขึ้นมาหอบกลางดึก (paroxysmal nocturnal dyspnea) • น้ําท่วมปอด (pulmonary edema) • -เวียนศรีษะ มึนงงซึม อ่อนเพลีย เหนื่อย เปลี้ยล้า (fatigue)

  33. ปัจจัยชักนำ 1.ภาวะโลหิตจาง 2.ภาวะติดเชื้อ 3.ภาวะไข้สูง 4.ภาวะที่มีการอุดตันของเส้นเลือดภายในปอด ทำให้เกิด pulmonary hypertension 5.การเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์ที่รุนแรง 6.การออกกำลังที่มากเกินไป 7.การตั้งครรภ์ 8.ภาวะที่มีการคั่งของน้ำและเกลือจากการใช้ยา เช่น corticosteroids หรือ NSAIDs 9.ภาวะที่มีการคั่งของน้ำและเกลือจากการไม่ควบคุมอาหาร 10.ภาวะไตวายเฉียบพลัน 11.การใช้ยาที่มีผลลด myocardial contractility จำพวก beta-blocker เช่น propranolol, metoprolol หรือ nondihydropyridine calcium channel antagonists เช่น verapamil, diltiazem

  34. Assessment severity of disease การแบ่งสภาวะของโรคหัวใจล้มเหลวตามการดำเนินไปของโรค โดยเป็นการแบ่งตามคำแนะนำของ American Heart Association (AHA) และ American College of Cardiology (ACC) แบ่งได้ดังนี้ • Stage A • Stage B • Stage C • เป็นผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยด้วยโรคหัวใจล้มเหลว คือ มีอาการของภาวะหัวใจล้มเหลวปรากขึ้น และมักมีความผิดปกติของโครงสร้างหัวใจถูกตรวจพบด้วย เช่น ผู้ป่วยที่มีอาการหายใจหอบเหนื่อยเวลาออกแรง ออกแรงทำงานได้ น้อยลง นอนราบไม่ได้ เป็นต้น • Stage D

  35. Assessment of therapy is indicated:

  36. Assessment of therapy is indicated:

  37. Assessment of current therapy ซึ่งผู้ป่วยรายนี้ ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น CHF เมื่อวันที่ 23/4/55 ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยอยู่ และเกิด pitting edema both leg 3+ ,ผู้ป่วยยังมีอาการนอนราบไม่ได้ ต้องนั่งหลับ แพทย์จึงลองให้ Lasix 40 mg IV stat ผลคืออาการผู้ป่วยดีขึ้น

  38. Assessment of current therapy Lasix 40 mg q 12 hr IV stat ลด preload และช่วยควบคุมสมดุลของน้ำและเกลือในร่างกาย ควรใช้ในผู้ป่วยที่มีแนวโน้มของการสะสมเกลือและน้ำในร่างกายโดยผู้ป่วยเหล่านี้มักมีประวัติการบวมเกิดขึ้นอยู่บ่อยๆ ต้องระลึกไว้เสมอว่าผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลวไม่ทุกคนที่มีแนวโน้มในการสะสมน้ำและเกลือในร่างกาย ดังนั้น diuretics อาจไม่จำเป็นในทุกคน และการใช้diuretics โดยไม่จำเป็น ผลที่เกิดขึ้นคือ intravascular volume depletion ทำให้เกิด tissue hypoperfusion, prerenal renal failure, ทำให้เกิด reflex tachycardia และเสี่ยงต่อการเกิด myocardial infarction ได้ ไม่ควรใช้เป็นยาเพียงตัวเดียวในการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว เนื่องจากไม่ได้ชะลอการดำเนินไปของโรค หรือลดอัตราการตายของผู้ป่วย มักให้ร่วมกับ ACEIs และbeta-blocker ผู้ป่วยที่มีสภาวะไหลเวียนของโลหิต stable แล้ว ACC/AHA 2009 heart failure แนะนำให้เริ่มต้น 20-40 mg/dose *เลือกใช้ในผู้ป่วยรายนี้ เนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะบวม จึงจำเป็นต้องเลือกใช้ Diuretics

  39. Assessment of current therapy • ต่อมาได้เพิ่มยาให้ผู้ป่วยคือ ENALAPRIL 5 mg. 1x1 pcในวันที่ 1/5/55 • angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) • เป็นยาที่ควรใช้เป็นอันดับแรกคือยากลุ่มยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ขยายทั้งหลอดเลือดดำและแดง จึงช่วยลด ทั้ง preload และ afterload ผลคือ ลดการกระตุ้น sympathetic nervous system และผลอื่นๆ ของ angiotensin II ซึ่งรวมถึงการเกิด ventricular hypertrophy ดังที่กล่าวมาแล้ว และช่วยลดการคั่งของน้ำและผู้ป่วย C ก็ควรได้รับยา ACEIs ด้วยถ้าไม่มีข้อห้ามใช้ เมื่อเริ่มต้นให้ ACEIs ควรเริ่มในขนาดที่ต่ำก่อน เพื่อป้องกันภาวะ hypoperfusion ของเนื้อเยื่อจากการลดลงของ preload และ cardiac output ต้องติดตามว่าผู้ป่วยไม่มีอาการของ tissue hypoperfusion และไม่มี hypotension เมื่อให้เริ่มแรกควรติดตามระดับ serum creatinine และ serum potassium เนื่องจาก ACEIs ลด perfusion pressure ในกระบวนการ glomerular filtration ได้ จึงอาจก่อให้เกิด acute renal failure โดยอาจเกิดในผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะ intravascular volume depletion เนื่องจากปริมาณปริมาณสารน้ำที่กรองผ่านไตมีปริมาณน้อยลงอยู่แล้ว ต้องระวังการใช้ในผู้ป่วยที่ได้รับยา diuretics

  40. Assessment of current therapy angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) ACC/AHA 2009 heart failure แนะนำให้ Initial dose 2.5 mg once or twice daily (usual rang : 5-40 mg/day in 2 divided doses); titrate slowly at 1-2 week .Target dose:10-20 mg twice day *เลือกใช้ในผู้ป่วยรายนี้ เนื่องจากผู้ป่วยมีปัญหาเรื่องการบวม จำเป็นต้องได้รับ diuretics เพื่อขับน้ำ ดังนั้นจึงเริ่มใช้ยากลุ่ม ACEIs

  41. Assessment of current therapy • Lorazepam (0.5) 1x2 เป็นยาที่ช่วยในการนอนหลับ และเพื่อคลายความกังวลเหรือคลายเครียด ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถพักผ่อนได้อย่างเต็มที่ • ACETYLCYSTEINE 200 mg. 1x3 pc ทำให้เสมหะที่เหนียวข้นเหลวลงและถูกขับออกได้ง่ายขึ้น บรรเทาอาการไอที่มีเสมหะ ในโรคหลอดลมอักเสบเรื้อรัง ช่องคออักเสบ หอบหืด ไข้หวัด • PREDNISOLONE 5 mg3x2 pc ยานี้ใช้รักษาการอักเสบที่บริเวณผิวหนัง ข้อต่อ ปอด และอวัยวะอื่น โดยทั่วไปยานี้ใช้รักษาโรคหอบหืด ภูมิแพ้ ข้อต่ออักเสบ • ROXITHROMYCIN(Rulid) 150mg 1x2 ac เป็นยาฆ่าเชื้อที่ครอบคลุมเชื้อแกรมบวกเป็นส่วนใหญ่รวมถึงแกรมลบและ Anaerobe ได้ค่อนข้างกว้าง และมักจะใช้ในการรักษา Community-Acquired Pneumonia เป็นส่วนใหญ่ ซึ่งตามแนวทางการรักษาโรคปอดติดเชื้อในโรงพยาบาล

  42. Plan Therapeutic Furosemide (Lasix) 40 mg 1x1 po Enalapril 5 mg 1x1 po Berodual MDI prn q 4 hr Paracetamol 500 mg 1x1 prn Goals 1. ป้องกันการตายของผู้ป่วยจากภาวะแทรกซ้อนและชะลอการดำเนินไปของภาวะหัวใจล้มเหลว 2. ป้องกันไม่ให้เกิดอาการจากภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน 3.ลดการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล 4.ผู้ป่วยสามารถดำเนินกิจกรรมตามปกติ เพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตให้กับผู้ป่วย

  43. Plan Therapeutic monitoring parameters 1.อาการหอบเหนื่อยของผู้ป่วยลดลงผู้ป่วยสามารถหายใจได้เองโดยไม่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ 2.ตรวจปอดไม่มีเสียง crepitation 3.vital sign ปกติ BP < 130/80 mmHg Toxicity monitoring parameters 1.BUN , Scr 2.Electrolyte (K+ , Na+ , Mg2+ ) 3.BP

  44. Plan • Patient education • - ให้ผู้ป่วยนอนโดยใช้หมอนหนุนหลายใบ เพื่อให้สามารถหายใจได้สะดวกยิ่งขึ้น • - ให้ผู้ป่วยพักผ่อน เพื่อลดการทำงานของหัวใจ ลด oxygen demand • - ควบคุมความดันโลหิต เพื่อลดการทำงานของหัวใจ ลด oxygen demand • - ชี้แจงญาติผู้ป่วยให้ทราบว่าผู้ป่วยต้องควบคุมจำกัดปริมาณน้ำและอาหาร ไม่ควรให้ผู้ป่วย • รับประทานอาหารอย่างอื่นที่ไม่ใช่อาหารที่แพทย์สั่ง • - จำกัดปริมาณ sodium ให้ได้น้อยกว่า 3 กรัมต่อวัน เพื่อป้องกันการกักเก็บน้ำ ซึ่งก่อให้เกิดภาวะ intravascular volume overload • แนะนำให้ออกกำลังกายอย่างเหมาะสม และพยายามลดน้ำหนัก การออกกำลังกายของผู้ป่วย • โรคหัวใจล้มเหลวควรได้รับคำแนะนำจากนักกายภาพบำบัด หรือแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านการฟื้นฟู • สภาพ เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะdecompensationของหัวใจ Future plan ติดตามอาการของผู้ป่วยภายใน 2 สัปดาห์

  45. Reference • [1] ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines. 2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult. Circulation 2009; 53:e1-e90. • [2] Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, editors. Drug Information Handbook.18th ed. American Pharmacists Association;2009-2010. 557p • [3] Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, editors. Drug Information Handbook.18th ed. American Pharmacists Association;2009-2010. 1055p • [4] Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, editors. Drug Information Handbook.18th ed. American Pharmacists Association;2009-2010. • [5]Gibert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, et al.The Sanford guide to antimicrobial therapy 2010.40thed. Antimicrobial therapy,Inc;2010.68p • [6] Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, editors. Drug Information Handbook.18thed. American Pharmacists Association;2009-2010. 306p

More Related