Introduction

1. Introductionà laToxicologieDR M. LABADIECentre Antipoison de BordeauxDU Aptitude à la Médecine d ’Urgence12.02.2007

2. Introduction • CAP Bordeaux : 05 56 96 40 80. • Toxicologie clinique / Bismuth Ch.- Guide des intoxications pédiatriques / R. Bédry, B. Llanas.- Pathologie Professionnelle / R. Testud. • De nombreux sites internet, mais aucun en accès gratuit regroupant l’ensemble de la toxicologie… Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

3. Introduction • « tout est toxique, rien n’est toxique, c’est la dose qui fait le toxique » • 260 000 appels/an dans les centres antipoison. • Hospitalisation 2000 /an en réa médicale (Pellegrin - Saint André) et 300 aux enfants. • Substances 40 % médicaments => 60% non médicamenteuse. • Mortalité inférieure à 1,5% mais probablement sous estimée. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

4. Introduction • intoxications volontaires (21%) [femmes jeunes] • involontaires (78%) [enfants de 18 à 24 mois] • accidents domestiques et parfois industriels • menace toxicologique Sarun / Tokyo. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

5. Généralités • Propriétés physiques des toxiques • solide, liquide ou gazeuse. • le mode de pénétration et le biodisponibilité des toxiques • Modes de pénétration des toxiques • Aériens • Le toxique sous forme de vapeur • La pénétration • concentration • coefficient de diffusion • l’état du parenchyme pulmonaire. • Vont être assimilés les toxiques « poussières » Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

6. Généralités • Modes de pénétration des toxiques • Cutanéstoxiques liquides : organo-phophorés, ac fluorhydrique • Digestifs • Principale voie des intoxications volontaires. • La résorption digestive est plus ou moins rapide, • gastroparésie • agglomérats intragastriques • propriété caustique • Autres voies • La voie IV ou IM (injection, pistolet à haute pression…) • Projection oculaire… Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

7. Généralités • Toxicocinétique • .Ceci peut être schématisé par un modèle à 3 secteurs. • sang • compartiment central (cerveaux, cœur, muscle) • compartiment de « stockage » (graisse) • liaison avec les protéines. L’affinité pour les différents secteurs varie (volume de distribution). • Le seul secteur facilement mesurable • absorption discontinue due à la formation d’agglomérats gastriques • toxicocinétique diffère de la pharmacocinétique par la déviation de voies métaboliques Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

8. CAT intoxication aiguë. • Introductionpas de particularité : prise en charge symptomatique d’abord • Caractère toxique • Toxiques incriminés • identifier le toxique, car les toxicités diffèrent • moyens mis en œuvre adaptés aux toxiques • moyens mis en œuvre adaptés à l’état clinique. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

9. CAT intoxication aiguë. • Caractère toxique • Dose maximale supposée ingérée (DMSI) • DMSI est proche ou supérieure à la dose toxique • Heure de la prise médicamenteuse. • la vidange gastrique • la gastroparésie toxique • agglomérats gastriques • Notion de terrain et d’antécédents, traitement associé … Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

10. CAT intoxication aiguë/ Basic life support • Soustraire à l’exposition • Soustraire la victime sans s’y exposer [Appareils respiratoires en circuits fermés, se méfier d ’un malaise à domicile] • Prendre en charge les fonctions vitales (A, B, C, …., ! Hypoglycémie) : ttt symptom. • Détresse neurologique • position latérale de sécurité. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

11. CAT intoxication aiguë/ Basic life support • Prendre en charge les fonctions vitales • Détresse respiratoire • oxygénation systématique • La prise en charge d’un arrêt respiratoire nécessite une ventilation assistée. • Détresse circulatoire • Inefficacité circulatoire = MCE. • Une vasoplégie => "Tredelenbourg". Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

12. CAT intoxication aiguë/ Advanced life support • Fonctions vitales (suites) L’hypoglycémie ayant été éliminée, • Détresse neurologique • Score de Glasgow. • protèger les voies aériennes. • Détresse respiratoire • Oxygènothérapie • ventilation mécanique ? Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

13. CAT intoxication aiguë/ Advanced life support • Fonctions vitales (suites) • Détresse cardiovasculaire • hypovolémie relative, • remplissage vasculaire, d’amines vasoactives • cardiotoxicité • insuffisance myocardique • Amines cardiotoniques, • troubles du rythme et de la conduction. • bicarbonate ou lactates molaires Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

14. CAT intoxication aiguë/ Advanced life support • Fonctions vitales (suites) • Détresse métabolique • Équilibre métabolique • gaz du sang (acidose métabolique, hypoxémie…) • ionogramme sanguin (trou anionique et trou osmolaire) Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

15. CAT intoxication aiguë/ Advanced life support • Lutte contre le toxique • Diminuer l’absorption/toxicité locale • Vomissements provoqués • En l’absence des contre indications : • conscience ? / convulsions ? • hydrocarbure / solvants • caustique • Soit sirop d’IPECA • Posologie : E :15 ml, A :30 ml. • Délai d’action 20 min • Soit par apomorphine 0,10 mg/kg. Rapide. sédatif cédant au narcan.(peu usité) Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

16. CAT intoxication aiguë/ Advanced life support • Lutte contre le toxique : ttt étiologique • Diminuer l’absorption/toxicité locale • Lavage gastrique • contre indications absolues : • l’ingestion de caustique • l’ingestion de solvant ou moussant (*) • l’altération de l’état de conscience.(*) (*) disparaissant chez un sujet intubé. • Le patient doit bénéficier d’un monitorage continue de la FC, SpO2, PNI. • Le lavage doit avoir un intérêt? Non indication (délai, type de toxique) • réactifs de type FOREST. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

17. CAT intoxication aiguë/ Advanced life support • Lutte contre le toxique • Diminuer l’absorption/toxicité locale • Lavage gastrique • tube de Faucher, intra-gastrique, assis ou en position latérale de sécurité. • Le lavage : • l’eau tiède (37°) • l’eau salée à 4g/litre de sel de cuisine • jamais dépasser 500ml,/cycles • Le volume total A : 10 l chez l’adulte, E : 100 ml/kg. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

18. CAT intoxication aiguë/ Advanced life support • Lutte contre le toxique • Diminuer l’absorption/toxicité locale • Le charbon activé (CARBOMIX°, TOXICARB°) • Seul ou en complément du LG • adsorption. • flacons de 50 grs à diluer dans 250 ml d'eau (Carbomix°) ou flacon prêt (Toxicarb°) • Sa posologie : 50g chez l'adulte, 1 g/kg chez l'enfant puis demi dose toutes les 4 à 6 heures pendant 24 à 48 heures selon le toxique. • Il est inefficace sur les alcools et les hydrocarbures, le lithium et les métaux lourds. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

19. CAT intoxication aiguë/ Advanced life support • Lutte contre le toxique • Diminuer l’absorption/toxicité locale • D’autres adsorbants sont utilisés : • La terre à foulon (montmorillonite) ou le bédélix (bentonite) • La cholestyramine (questran) supprime le cycle entérohépatique : digital.tricy. • Chélateurs des métaux lourds (à titre d’exemple): • Dimercaptol (BAL) : arsenic, mercure, or, plomb • Acide dimercaptosuccinique : arsenic, chrome, mercure, plomb Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

20. CAT intoxication aiguë/ Advanced life support • Lutte contre le toxique • Diminuer l’absorption/toxicité locale • Purgatifs (accélération de l’élimination) • limiter le temps de présence du toxique dans le tube digestif afin d’en limiter l’absorption. • limiter aussi le recyclage entéro-hépatique. • Exemple Polyéthylene glycol ou Mannitol 20%. 200 à 500 ml toutes les 2h. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

21. CAT intoxication aiguë/ Advanced life support • Lutte contre le toxique • Augmenter l’élimination • Epuration pulmonaire • solvants • produits volatiles (acétone, alcool, benzène, CO, solvants…). • FiO2 suffisante pour éviter toute hypoxémie. • Elimination digestive • Cf supra « Purgatifs ». Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

22. CAT intoxication aiguë/ Advanced life support • Lutte contre le toxique • Augmenter l’élimination • Elimination « urinaire » • Diurèse forcée • Contre indiqué en cas de défaillance cardiaque • sous contrôle de l’hydratation et du ionogramme • Son efficacité est inversement proportionnel à la liaison protéique. • La polyurie favorise l’élimination des toxiques éliminés par voie rénale. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

23. CAT intoxication aiguë/ Advanced life support • Lutte contre le toxique • Augmenter l’élimination • Elimination « urinaire » • Diurèse forcée • Son caractère alcalin favorise l’élimination des acides faibles. - 6 la clairance des barbituriques -10 celle de l’aspirine. • En pratique (BISMUTH) : - 8 litres chez l’homme, 6 chez la femme. - 1/3 bicarbonate de sodium 1,4% (D alcaline) - 1/3 mannitol à 10 % - 1/3 glucose à 10% + 3grs Kcl/litre Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

24. CAT intoxication aiguë/ Advanced life support • Lutte contre le toxique • Augmenter l’élimination • Elimination « urinaire » • Epuration extrarénale • intoxications graves. • quantité épurable appréciable.Par exemple :_ Alcools (méthanol, éthanol, éthylène glycol, …)_ Analgésiques_ Antibiotiques (bétalactamines, aminosides, etc…)_ Barbituriques Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

25. CAT intoxication aiguë/ Advanced life support • Lutte contre le toxique • Augmenter l’élimination • Elimination « urinaire » • Epuration extrarénale • _ Halogénures (iodures, fluorures…)_ Métaux et sels : (lithium, plomb, …)_ Psychotropes (amphét, carbamates, …)_ Toxines endogènes (Ac lactique…)_ Divers : * Camphre * Paraquat * Diquat * Theophylline * Toluéne * Trichroloéthylène Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

26. Diminuer la toxicité (antidotes) • Formation de complexes atoxiques • toxique - antidote = chimiquement stable et atoxique • Exemples : • Chélateurs des métaux lourds • Immunothérapie Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

27. Diminuer la toxicité (antidotes) • Neutralisation avant qu’il atteigne sa cible • Le toxique + antidote sur la cible • présence de l’antidote inhibe l’action du toxique. • Exemples : • N-acétyl-cystéine • 4, Methylpyrazole Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

28. Diminuer la toxicité (antidotes) • Déplacement du toxique de sa cible • L’antidote / toxique effet compétitif avec une affinité variable • Exemples : • O2 thérapie de l’intox au CO • Naloxone • Anexate Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

29. Diminuer la toxicité (antidotes) • Correction des effets du toxique • Le toxique reste fixé sur la cible et continue à produire son effet • l’antidote viens lutter contre l’effet produit. • Exemples : • Glucose • Glucagon • Bleu de méthylène réduit le fer ferrique en fer ferreux (methémoglobine due aux nitrites, aromatiques…) Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

30. Situations fréquentes • Substances pharmaceutiques • Alcool éthylique • Les manifestations graves en sont : • le coma éthylique (éliminer les autres causes de coma chez l’éthylique) • Une détresse respiratoire avec hypoventilation alvéolaire globale • Des atteintes hépatiques ou pancréatiques aiguës Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

31. Situations fréquentes • Substances pharmaceutiques • Alcool éthylique • Le traitement comporte : • La surveillance rapprochée • L’équilibre hydro électrolytique • prise en charge des VAS +/- ventilation. • Une EER pour une alcoolémie supérieure à 6 g/l. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

32. Situations fréquentes • Substances pharmaceutiques • Benzodiazépines • coma calme, hypotonique, • rarement très profond • troubles respiratoires. • Rapidement absorbées et fortement liés aux protéines, • demi vies variables. • Le métabolisme est hépatique. • L’élimination urinaire inchangée < 1%. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

33. Situations fréquentes • Substances pharmaceutiques • Benzodiazépines • Traitement : • Lavage gastrique inutile, • charbon activé si le sujet est conscient • flumazenil (Anexate°) • réendormissement, • au sevrage brutal, • convulsions ou TDR (tox asso). • utilisé en titration à 0,1 mg /2 min • « dose de réveil »/heure. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

34. Situations fréquentes • Substances pharmaceutiques • Antidépresseurs tricycliques • Absorbés rapidement, • volume de distribution 30L/kg. • Demi-vie plasmatique 10 à 80h. • biotransformation hépatique et conjugaison ou hydroxylation. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

35. Situations fréquentes • Substances pharmaceutiques • Antidépresseurs tricycliques • Le syndrome anticholinergique • sécheresse des muqueuses • mydriase, • dépression respiratoire modérée mais favorise les troubles du rythme. • hypertonie pyramidale, un trismus, convulsions Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

36. Situations fréquentes • Substances pharmaceutiques • Antidépresseurs tricycliques • Le syndrome anticholinergique • Les troubles cardiovasculaires • Tachycardie initiale • l’effet stabilisant de membrane : -aplatissement de l’onde T -élargissement du QT, -élargissement du QRS, -torsades de pointes et FV, -bradyarythmie à complexes larges, -asystolie Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

37. Situations fréquentes • Substances pharmaceutiques • Antidépresseurs tricycliques • Le traitement : • La surveillance. • Le lavage gastrique et le charbon. • Indication sédation et d’intubation. • Un collapsus cardio vasculaire + élargissement des QRS • lactate molaire. + KCl 2g/500 ml • « maximum » de 1 litre/j.. • L’adrénaline en débit continue est utilisée en cas d’échec. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

38. Situations fréquentes • Substances pharmaceutiques • Eosine • Peu toxique, • irritant. • Le solvant contient +/- l’alcool. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

39. Situations fréquentes • Substances pharmaceutiques • Paracétamol • Le paracétamol à des doses thérapeutique est métabolisé par le foie et est éliminé sous forme de glucurono et sulfonoconjugués • faible partie transformée en un métabolite toxique, inhibé par le glutathion. • Aux doses toxiques, le système du glutathion est dépassé et ce métabolite entraîne des lésions de l’hépatocyte Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

40. Situations fréquentes • Substances pharmaceutiques • Paracétamol • l’élévation des enzymes hépatiques n’apparaît que 12h après l’ingestion. • La baisse du facteur V apparaît entre J3 et J6. (si<30%, contact centre de greffe) • Une tubulopathie peut assombrir le tableau. • L’hépatotoxicité s’observe entre 125 et 250 mg/kg, • paracétamolémie des 4 h=> risques toxiques Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

41. Situations fréquentes • Substances pharmaceutiques • Paracétamol • normogramme de PRESCOOT. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

42. Situations fréquentes • Substances pharmaceutiques • Paracétamol • Traitement : • Charbon activé dans les deux heures.. • Le traitement spécifique repose sur la N-acétylcystéine ( SH). • dose de charge (150 mg/kg/1heure pour l’IV) • dose d’entretien de 50 mg/kg/4h • 100 mg/Kg/16h Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

43. Situations fréquentes • Substances pharmaceutiques • Phénothiazines (neuroleptiques) • coma qui peut être très profond, • flasque, avec un myosis • hypotension par vasoplégie. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

44. Situations fréquentes • Substances pharmaceutiques • Phénothiazines (neuroleptiques) • Le traitement : • Epuration digestive après mise en sécurité des voies aériennes • Réanimation respiratoire symptomatique. • Remplissage vasculaire +/- catécholamines • Si troubles de la conduction cf tricycliques. • le plus souvent simple surdosage Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

45. Situations fréquentes • Substances pharmaceutiques • Antibiotiques (pénicillines) • défauts d’administration chez l’enfant, • le plus souvent sans gravité. • possibilité de troubles neurologiques (convulsions, coma…) • Toxicité sur les cellules hématopoïétiques. • Contraceptifs oraux • Intoxication involontaire de l’enfant • pilule de sa mère. • Sans gravité. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

46. Situations fréquentes • Substances pharmaceutiques • Ibuprofène • La majorité restent asymptomatiques • quelques douleurs abdominales, nausées, vomissements. • Les manifestations graves sont observées pour 400 mg/kg. • atteintes gastriques et des atteintes rénales. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

47. Situations fréquentes • Substances pharmaceutiques • Ibuprofène • Le traitement • Épuration digestive • Gastroprotecteurs • Réhydratation et surveillance fonction rénale. • Homéopathie • Le plus souvent sans gravité Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

48. Situations fréquentes • Substances non pharmaceutiques • Toxiques végétaux • Arum Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

49. Situations fréquentes • Substances non pharmaceutiques • Toxiques végétaux • Lauriers • Laurier cerise Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

50. Situations fréquentes • Substances non pharmaceutiques • Toxiques végétaux • Lauriers • Laurier Rose Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33