בית הספר לסיעוד ע"ש ד"ר י. זיידה, ליד המרכז הרפואי "בני ציון", חיפה

1. בית הספר לסיעוד ע"ש ד"ר י. זיידה, ליד המרכז הרפואי "בני ציון", חיפה רישום ודיווח סיעודי במסגרת יסודות הסיעוד שי רזRN ,MA מורה-מדריך

2. מושגים • Report – דיווח – העברת מידע אודות המטופל ומשפחתו בעל פה או בכתב לגורמים הקשורים ישירות לטיפול (העברת משמרת, דיווח לרופא...). • Record – רשומה – רישום חוקי של מידע הקשור לניהול הטיפול של מטופלים. כל פעולה מתועדת על מנת לאפשר מעקב צמוד אחרי מצב בריאותו של מטופל וצרכיו. • Documentation – תיעוד - כל רישום (כתוב או מודפס) המשמש כבסיס לראייה לאנשים שהם בעלי ייפוי כוח (כגון צוות) מוגדר כתיעוד. תיעוד יעיל משקף את איכות הטיפול ומעיד על אחראיות של אנשי הצוות עבור הטיפול הניתן.

3. לצורך העברת מידע אודות המטופל קיימים סוגים שונים של רישומים. כל רישום חייב לכלול את המידע הבסיסי: • זיהוי מטופל ונתוני הרקע שלו (נתונים דמוגרפיים) • הסכמה מדעת לטיפול • אנמנזה סיעודית בקבלתו ליחידה / מחלקה • אבחנות / בעיות סיעודיות • תוכנית טיפול סיעודית או multidisciplinary • רישום של כל הטיפול הסיעודי והערכתו • היסטוריה רפואית ואבחנות רפואיות • הוראות טיפוליות • רישום מעקב רפואי או אחר • תוצאות / סיכומים של בדיקות פיזיות ואבחנתיות • סיכום של התערבויות כירורגיות • מכתב שחרור וסיכום.

4. בעידן זה של ריבוי מטפלים חשוב: * העברת מידע שוטף, נכון ושלם על מטופל בין מטפלים שונים * תזכורת למטפל.

5. הרשומה הרפואית הנה הכלי לתיעוד כל המידע הרפואי הנוגע למטופל בזמנים שונים, הכולל את המידע האנמנסטי שנמסר ע"י המטופל עצמו, את ממצאי הבדיקות שערכו לו, את האבחנות, ההתייעצויות, המסקנות וההוראות הטיפוליות ואת פרטי הטיפולים שקיבל. הרשומה – כלי מרכזי לקבלת מידע, לשימורו ולהעברתו כדי לקבל החלטות נכונות. הרשומה צריכה לכלול את כל המידע הדרוש לקבלת החלטות לצורך טיפול.

6. מטרות הרשומה רשומה היא מקור נתונים זמין לשימוש אנשי הצוות. מטרת הרשומה- 1.שיפור איכות הטיפול הסיעודי / רפואי. 2.השגת רמת מצוינות במתן שירות/טיפול ללקוח. 3. משמש כלי להעברת מידע בין הצוותים המטפלים. 4. משמש בסיס לתכנון ויישום המשכיות והערכת הטיפול. 5. מהווה בסיס לפיקוח ובקרה ונותן מענה לדרישות החוק. 6. ניתן להשתמש בו כמקור לחינוך ומחקר. 7. בסיס לחישוב כלכלי.

7. העברת מידע : רשומה מהווה אמצעי להעברת מידע (כגון: סיכום של החלטות עיקריות, הדרכת מטופל והיענותו לטיפול, יישום תוכנית השחרור) בין אנשי הצוות השונים. שימור כרונולוגי של עובדות ומסמכים למען שמירת רצף טיפולי נכון במטופל, מעקב אחרי התפתחות המחלה והשפעת הטיפול והסיוע לאבחון וטיפול באשפוזים הבאים. רשומה צריכה להיות בהירה לכל מי שמעיין בה.

8. חישוב פיננסי : רישום מהווה בסיס לחישוב הוצאות כספיות עבור השירות. למשל, אבחנות ממוינות לקבוצות שהן בסיס להחזרת הוצאות עבור הטיפול. תיעוד סיעודי יכול לתרום לבירור כל הקשור בסוגי הטיפול ואורך האשפוז.

9. חינוך : רשומה משמשת מקור רכישת ידע ולמידה של סטודנטים הן לסיעוד והן למקצועות בריאות אחרים. היא מכילה מגוון מידע: אבחנות, סימנים וסימפטומים של מחלות, טיפולים שצלחו או כשלו, ממצאים אבחנתיים והתנהגויות המטופל. זוהי דרך למידה יעילה על אופי המחלה והיענות אינדיבידואלית של כל מטופל ומטופל.

10. Assessment - הערכה : רקע טיפולי ואומדן ראשוני מבוצעים בעת קבלה למחלקה. הם כוללים נתונים ביוגרפיים, רקע רפואי, רגישויות, טיפול נוכחי, תפיסת המטופל את מחלתו / מצבו, סקירת גורמי סיכון ואומדן פיזי של מערכות הגוף. רישום מאפשר לאחיות זיהוי בעיות סיעודיות ותכנון התערבויות מתאימות. אומדן נתונים צריך להיות מתועד באופן שיאפשר תאור מצב בריאותו של המטופל. למשל, לאחר בדיקת הפצע - אחות יכולה להסיק מדוע ריפוי הפצע מושהה. רישום שלה צריך לספק מידע נוסף, כגון: תיאור הפצע, מדדים מעבדתיים, תיאבון המטופל – גורמים היכולים להצביע על הימצאותו או אי הימצאותו של זיהום.

11. Research – מחקר : נתונים סטטיסטיים, כגון: שכיחות תסמונות קליניות, סיבוכים, שימוש בטיפולים רפואיים וסיעודיים, תהליכי ריפוי ומוות, ניתנים להסקת מסקנות מרשומות מטופלים. רשומה הנה מקור זמין לתיאור מאפיינים הן של מחלות / תסמונות והן של אוכלוסיות מטופלים. למשל, מרשומות ניתן להסיק לגבי הצלחת הטיפול כמו שיטה חדשה לשליטה בכאב. הרשומה מתעדת סוג ומינון של תרופה, דיווחים סובייקטיביים ומדדים אובייקטיביים היכולים לשמש כהערכה להצלחת הטיפול בכאב.

12. Auditing –בדיקה / בקרה : עיון ברישומים מאפשר בסיס להערכה של איכות הטיפול והתאמתו. מוסדות קובעים סטנדרטים לאופי והיקף המידע שצריך להימצא ברשומות המטופלים.

13. רשומה מבחינה חוקית :

14. רשומה יכולה לשמש ראייה מרכזית בכל התדיינות אשר לטיב טיפול ותוצאותיו. הרישום משמש תיאור מדוייק של הטיפול שניתן. טיפול סיעודי יכול להיות מצויין, אך טיפול שלא תועד דינו כמו של טיפול שלא ניתן:

15. ***בהיעדר תיעוד רפואי – נטיית בתי המשפט הנה להעדיף את גרסת החולה על פני איש הצוות. • החוק אוסר מסירת מידע למטופלים אחרים או מטפלים שאינם מעורבים בטיפול. זכותו של חולה לקבל את מלוא המידע התועד ברשומה, על פי נהלים של המוסד. למעט נסיבות בהן לפי שיקול דעתו של הרופא קבלת המידע עלולה לגרום לחולה נזק בריאותי.

16. לכל מוסד שיטות בקרה שונות על רשומות. לאחיות אחריות בהגנת הרשומות מפני קוראים בלתי מורשים. חובה להבטיח שהרשומה תישמר ולא תגיע לידי מי שאינו מורשה או אינו אמור לדעת את תכנה. באחריותן של אחיות לשמור על הרשומות במקום שיבטיח את שמירת הסודיות המקצועית (במקרה של רשומה ממוחשבת – האחות תוודא סגירת המחשב בסיום השימוש ותמנע נגישות לכל) ותדע את מיקום הרשומות בכל נקודת זמן.

17. ארבע בעיות מרכזיות מזוהות עם רשומה לקויה: • חוסר רישום זמן מדוייק של אירוע • ליקוי ברישום הוראות מילוליות או אי החתמתן • רישום פעילות מראש במטרה לחסוך זמן • תיעוד של נתונים לא נכונים.

18. ליקויים נוספים הנפוצים ברשומה הרפואית: • דיווח דל על ממצאים, תלונות, בדיקות ותהליך קבלת החלטות • תיעוד חלקי, לקוי, חסר • אובדן רשומה במלואה / חלקה • הוראות לא ברורות למטופל • רישום לא ברור • כתב לא קריא • היעדר חתימה / חתימה לא ברורה / לא מזוהה • מחיקת פרטים באופן בעייתי (טיפקס, קשקוש...) • מסקנות לגבי אשם "עצמי" • התייחסות למחלוקת בצוות הרפואי.

19. קווים מנחים לרישום חוקי :

20. קווים מנחים לרישום חוקי :

21. קווים מנחים לרישום חוקי :

22. קווים מנחים לרישום חוקי :

23. קווים מנחים לרישום חוקי :

24. 5 קווים מנחים לתיעוד ודווח איכותיים • Factual – עובדתי • Accurate – דיוק • Complete – מידע מלא ושלם • Current – עדכני • Organized – ארגון

25. קווים מנחים לתיעוד ודווח איכותיים - פירוט • Factual עובדתי – רשומה חייבת לכלול מידע תיאורי ואובייקטיבי. תיאור אובייקטיבי הוא תוצאה של הסתכלות ישירה ומדידה. שימוש במסקנות ללא תמיכה של נתונים עובדתיים אינו קביל כי יכול להיות לא מובן ולא מפורש נכון. שימוש במילים כמו "נראה", "עושה רושם" או "לכאורה" אינם קבילים כי הם מרמזים כי אחות אינה מכירה את העובדות.

26. קווים מנחים לתיעוד ודווח איכותיים - פירוט • Accurate דיוק – שימוש בכלים או קני מידה אשר מבטיחים רישום מדויק. לדוגמא : מטופל שתה כמות בלתי מספקת של נוזלים – רישום לא מדויק. לעומתintake 360ml של מים. החתך גדול ונראה טוב לעומת חתך ניתוחי באורך 5ס"מ ללא סימני אודם, הפרשות ובצקת.

27. Accurate דיוק – המשך • יש ביטויים שחשוב לאיית אותם על מנת למנוע טעויות. מושגים רבים ניתנים בקלות לבלבול : dysphagia/dysphasia טעויות דומות יכולות לקרות גם ברישום תרופות : digoxin/digitoxin

28. Accurate דיוק – המשך • לפי סטנדרטים של JCAHO (1995) ((Joint Commission on Accreditation on Hospitals כל רישום חייב להיות עם תאריך, שם הרושם וסטטוס מקצועי. אם המידע נשמט מרישום קביל – יש להשלים מידע חסר ממטפל אחר. צריך להיות ברור מהו הרישום שהוסף, על ידי מי וממי התקבל.

29. Accurate דיוק – המשך • יש לציין במדויק את רישום הדיווח שהוסף מאוחר יותר. שכיח כאשר : • הגיליון אינו בהישג יד – החולה נשלח לבדיקה מסוימת והגיליון מתלווה אליו • הוספת מידע חשוב לאחר שדיווח נכתב • נשכח פרט משמעותי

30. Accurate דיוק – המשך • את התוספת יש לרשום בשורה הראשונה האפשרית. • יש לציין בכתב "תוספת לדיווח", תאריך ושעת ההוספה. • בגוף התוספת יש לציין את השעה והתאריך שבהם היה צריך להופיע הדיווח המקורי.

31. קווים מנחים לתיעוד ודווח איכותיים • Complete – מידע מלא ושלם מידע שלם אך תמציתי (קל להבין ולזכור) המונע מילים מיותרות ופרטים לא רלוונטיים. כאשר יש צורך להשמיט או לדלג על מתן תרופה יש לדווח מדוע נעשה כך. הדבר מעיד על שיפוט סיעודי ועל תהליך קבלת החלטות.

32. קווים מנחים לתיעוד ודווח איכותיים • Current עדכני רישום הזמן נחוץ ביותר לרצף טיפולי. פעילויות או ממצאים בהם מרכיב הזמן חשוב במיוחד הם: סימנים חיוניים, מתן / ביצוע הוראות תרופות / טיפולים, הכנה לבדיקות אבחנתיות / פולשניות; קבלה, העברה, שחרור או מוות של מטופל; שינויים פתאומיים / בלתי צפויים / סיבוכים במצב.

33. Current עדכני - המשך • יש לרשום את הדיווח קרוב ככל האפשר לאחר הסתכלות או מתן טיפול במטרה לזכור את הנסיבות בצורה בהירה ביותר ולא לשכוח פרטים חשובים. • אין לרשום דיווח מראש – הוא יהיה בלתי מדוייק, לא ישקף את תגובת החולה להתערבות ויעמיד בסכנה את מהימנות הדיווח.

34. קווים מנחים לתיעוד ודווח איכותיים • Organized – ארגון סדר לוגי כמו אומדן סיעודי, התערבות והשפעה / תגובה, לתעד באופן כרונולוגי.

35. Factual עובדתי Accurate מדוייק Complete שלם Timely בעיתו, בזמנו

36. סטנדרטים • רישום ותיעוד צריך להיות בהתאם לסטנדרטים וקריטריונים מקובלים לעשייה סיעודית. למשל: סטנדרטים קובעים כי לחולה המתקבל למחלקה יהיו: אומדן פיזיקאלי, פסיכו חברתי, סביבתי, יכולות self-care; הדרכת המטופל ותכנון השחרור לפי צורכי המטופל. בנוסף לכך JCAHO מדגישים את חשיבות הערכת התוצאות: השפעה / תגובה לטיפול, היענות להדרכה וטיפול מונע. • כל מוסד בוחר לעצמו את אופן תיעוד הטיפול. השיטה משקפת את הפילוסופיה של הארגון / מחלקה ומכילה סטנדרטים לאיכות הטיפול הסיעודי. תיעוד טוב משקף את תהליך הסיעודי.

37. שיטות לרישום ודווח Narrativedocumentation תיעוד סיפורי – שיטה מסורתית לרישום טיפול סיעודי. שיטה פשוטה להשתמש בסיפור כתבנית לתיעוד מידע ייחודי למצב המטופל ולטיפול סיעודי. חסרונות השיטה: נטייה לחזור על המידע, צורך זמן, דורש מקורא להיות מסוגל למיין מידע רב על מנת לאתר מידע רצוי.

38. Narrativedocumentationתיעוד סיפורי • 8.6.05 המטופל מדווח על קושי בנשימה לעתים קרובות. נשימות 28 לדקה, דופק – 95, לחץ דם112/70. המטופל משתמש בשרירי עזר בין צלעי במהלך האינהלציה. קולות נשימה מוגברים, חרחורים מעל אונות תחתונות של ריאות – דו צדדיים. החזה מופעל באופן שווה משני הצדדים. ראש המיטה מורם ל- Fowlers position. נלקחו blood gas ב- 10.45. PH – 7.34; PCO2 – 44; PO2 – 80 (mm Hg). לפי הוראה רפואית הוחל במתן חמצן 4L/min דרך מסכה. חנה כהן, RN.

39. שיטות לרישום ודווח • POMRProblem-Oriented Medical Records שיטת תיעוד אשר שמה דגש על בעיותיו של מטופל. ארגון הנתונים הוא לפי בעיות / אבחנות של מטופל. רצוי שכל איש צוות המעורב בטיפול יסייע בזיהוי בעיות על מנת להגיע לתיאום בתוכנית הטיפול.

40. POMRProblem-Oriented Medical Records Databaseמכיל מידע הערכתי זמין אודות המטופל (רקע ובדיקה פיזיקאלית, אנמנזה סיעודית בעת קבלה למחלקה, הערכת תזונה, בדיקות מעבדה והדמייה). הנתונים נלקחים ממקורות שונים – רשומות רפואיות וסיעודיות, הסתכלות מכוונת, אומדנים וראיון מטופל, משפחה וצוות. הנתונים הינם אובייקטיביים (בדיקות ואומדנים שונים) וסובייקטיביים (מדברי המטופל, משפחתו או דברי הצוות). Database מהווה בסיס לזיהוי בעיות המטופל ותכנון הטיפול. נתונים חדשים מתאספים כל הזמן ל- database.

41. POMRProblem-Oriented Medical Records • Problem list זיהוי בעיות ויצירת רשימה של בעיות. זיהוי בעיות מתבסס על איסוף נתונים נרחב ורלוונטי. בעיות כוללות צרכים פיזיולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים, תרבותיים, נפשיים, התפתחותיים, סביבתיים של המטופל. ניתן לרשום את הבעיות לפי סדר כרונולוגי או לפי סדר חשיבותן בטיפול.

42. בעיה מוגדרת כ - • חוסר – בתמיכה, בידע, בויטמינים, בהמוגלובין... • פער – בידע, בתפיסת המצב / מחלה, בחלוקת תפקידים, ציפיות... • חריגה מהנורמה – מנורמות של אדם בריא, מנורמות של חולה כרוני, מנורמות של ערכי מעבדה, התפתחות גופנית ונפשית, התנהגות חברתית. • צורך בשינוי – הרגלי חיים, בעבודה, בהיענות לטיפול, בהתמודדות... • צורך משמעותי ללקוח – צרכים פיזיולוגיים, נפשיים, חברתיים. • צורך שעולה מהצוות לגבי המטופל – בידוד, היענות לטיפול... • מצב מאיים על החיים – לחולה ולסביבתו – הפרעות קצב, שוק... • התמודדות – צורך בשינוי דפוס התמודדות. • סבל ללקוח – סימפטומים גופניים (כאב, סחרחורת), תופעות חברתיות נפשיות. • סיבוכים – מוקדמים ומאוחרים. • גורמי סיכון – הרגלי חיים, חסרים, סימפטומים, חריגות, מהלך המחלה, סביבה.

43. קביעת סדרי עדיפויות לטיפול בבעיות א. בעיה מסכנת חיים תטופל תמיד ראשונה. בעיה מסכנת חיים מוגדרת כסיכון בטווח של דקות עד שעות. בטווח של 5-10 דקות מוגדרת כהחייאה ואז מתערבים לפי פרוטוקול מובנה (ACLS). בטווח של שעות ההתערבות ממוקדת במערכות הלב, הריאות, כלי דם ונוירולוגיות, אשר פגיעה בהן מסכנת חיים יותר משאר המערכות.

44. קביעת סדרי עדיפויות לטיפול בבעיות ב. בעיה שפוגעת בהחלמה ושיקום (כל הבעיות שלא מוגדרות כמסכנות חיים). ג. ניתן לאגד את הבעיות לאשכולות (Clusters): • בעיות הקשורות ומשפיעות האחת על השנייה (חרדה, כאב וקושי בשינה) • בעיות שפתרון של אחת מהן יפתור גם את האחרות (הורדה מהמיטה תפתור בעיות פוטנציאליות של סיבוכי שכיבה, עצירות, דלקת ריאות, פצעי לחץ...) • בעיות משמעותיות ללקוח (כאב, פגיעה בדימוי גוף, חוסר מידע) • בעיות שפתרונן קשור באותו משאב (אנושי, חומרי) בעיות של חוסר היענות לטיפול, בעיות שינה, סיכון אובדני שיפתרו ע"י עירוב פסיכיאטר וכד'.

45. Nursing Care Plan • מיועד לכל בעיה. ניתן לנהלו במגוון דרכים. כולל לרוב אבחנות סיעודיות, התערבויות ותוצאות צפויות.

46. שיטות לרישום ומעקבProgress Notes • SOAPIE • S – subjective data (הבעה מילולית של מטופל, בני משפחתו) • O – objective (מה שנמדד או נצפה) • A – assessment – אומדן (אבחנות המבוססות על נתונים) • P – plan- תכנון • I – intervention – התערבות / יישום • E – evaluation – הערכה.

47. שיטות לרישום ומעקבProgress Notes • Focus charting – רישום ממוקד הרישום מתמקד לא רק בבעיות שליליות אלא ב- concerns של המטופל: סימן / סימפטום, מצב, אבחנה סיעודית, התנהגות, אירוע משמעותי או שינוי במצב. התיעוד נכתב בהתאם לתהליך הסיעודי. יש צורך להרחיב את החשיבה – חשיבה ביקורתית ולא רק זיהוי בעיות.

48. שיטות לרישום ומעקבProgress Notes • DAR • D – data (מידע אובייקטיבי / סובייקטיבי) • A – action - התערבות סיעודית שבוצעה או מתוכננת לביצוע • R – reaction – תגובת המטופל לטיפול סיעודי / רפואי.

49. שיטות לרישום ומעקבProgress Notes • Source recordsתיעוד מאורגן כך שלכל תחום (discipline) סיעוד, רפואה, עבודה סוציאלית... חלק נפרד לרישום הנתונים. • היתרון: ניתן בקלות לאתר רישום רצוי. • חסרונו: מידע אינו מאורגן לפי בעיות המטופל. השיטה של source records אינה משלבת מידע בין דיסציפלינות שונות.

50. שיטות לרישום ומעקבProgress Notes • Charting by Exception – יוצא מן הכלל • שיטה נוספת המנסה לפשט ולעייל תיעוד. היא מפחיתה חזרות וזמן הנחוץ לרישום. שיטה זאת מחייבת סטנדרטים מוגדרים היטב וקריטריונים להערכה והתערבות סיעודית קבועים מראש. • אחות מתעדת ממצאים חשובים או יוצאי מן הכלל. כלומר, אחות רושמת ממצאים שאינם תואמים לסטנדרטים מקובלים. תיעוד בשיטה זו מבטא כי משהו חריג נצפה או התרחש. • בעיה חוקית עלולה להתעורר בשיטת תיעוד זו אם אינו מבוצע בדייקנות.