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从全科医学起源到全科医生制度的建立

从全科医学起源到全科医生制度的建立. 浙江大学医学院 余 海 yuhai@zju.edu.cn. The Doctor Sir Samuel Luck Fildes 1891. What is Medicine ? 什么是医学. 医学 研究人类生命过程以及防治疾病的 科学体系，属于自然科学范畴 （辞海 1979 1989 ， 1999 版）

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从全科医学起源到全科医生制度的建立

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Presentation Transcript

  1. 从全科医学起源到全科医生制度的建立 浙江大学医学院 余 海 yuhai@zju.edu.cn

  2. The Doctor Sir Samuel Luck Fildes 1891

  3. What is Medicine ?什么是医学 医学研究人类生命过程以及防治疾病的 科学体系，属于自然科学范畴（辞海1979 1989，1999版） Medicineis the art and science concerned with the maintenance of health and the prevention, alleviation or cure of disease -EncyclopediaBritannica 医学是有关维护健康以及预防，减轻或治愈疾病的技艺和科学- 大英百科全书

  4. 医学的属性- 科学性，人文性，艺术性 Medicine is the most humane of sciences, the most empiric of arts, and the most scientific of humanities -Edmund Pellegrino （医学是最人性化的科学，是最实用的艺术，也是最科学的人文学科）

  5. 医学的属性- 不确定性和概率性 • Medicine is a science of uncertainty and an art of probability- Sir William Osler. （医学是一种不确定的科学和概率性的手艺） • You cannot step twice into the same river. - Heraclitus • 医学的本质决定其不能用简单划一的程式来处理人类复杂的健康问题。

  6. 医学的本质: 治疗还是照料Cure or Care? • To cure sometimes, to relieve often, to comfort always • 有时能治愈,往往去帮助, 总是去安慰 • (Adirondack Cottage Sanatorium, Saranac Lake, New York) 特罗多EdwardTrudeau (1848-1915)

  7. 一. 全科医学的产生和发展 Development of Family Medicine 二.全科医学的基本概念 Basic Concepts of Family Medicine 三.全科医生制度的建立和台湾经验 EstablishmentofGeneral Practice System

  8. 一 全科医学产生和发展Origin and Development of Family Medicine

  9. 影响医学进步的因素： • 科学的进步 • 技术的革新 • 社会的发展 • 新学科的来源 • 从旧学科发展而来 • 从无到有（denovo) • 从原有学科分化而来

  10. 醫 毉 早期医学：医巫不分 人类社会早期，用超自然的神灵来解释 疾病和健康。 最初的医学是医巫不分，医师巫师是同一个人，称为巫祝(witch-doctor) ，既用符咒祈祷占卜，驱邪除祟，也用草药针刺，治病救人。 大概在中国的周朝，西方的希波克拉底时代医巫开始分家。

  11. 阿维森纳(980-1037) Avicenna, Abu Ali Al-Husain ben Abdalah Ibn sina （伊本. 西那） 盖伦 Galen (129-201 AD) 希波克拉底Hippocrates (460-377 B.C)

  12. 中国医学 张仲景 李时珍 华佗

  13. 十九世纪前的欧洲医学 European Medicine before 19th Century 医生 Physician： 少数，社会精英，在城市为富人服务，不做外科 “治疗师”Healer or therapist：多数，为城乡普通人服务 匠人Craftsman：放血、正骨、外科手术

  14. 十九世纪前的西方医学 • 截肢amputation

  15. 十九世纪前的西方医学 中世纪教皇InnocenceⅢ禁止外科手术，外科开始同医学分家，欧洲的外科医生一直理发匠兼任-理发匠外科医生 Barber-surgeon 1735年法国设立皇家外科学院，外科医生才与理发匠脱钩，1778年开始外科的正规培训，外科医生的地位才与内科医生相当

  16. 通科医生的年代 • 18世纪中期期北美由于社会阶层的藩篱的打破，医疗需求的增加，出现通科医疗general practice • 19世纪初欧洲大陆出现同样的变化：Royal College of Surgeon, Society of Apothecaries Physicians + M.R.C.S + L.S.A +midwifery • 柳叶刀杂志（Lancet)命名为通科医生General practitioner.

  17. General practitioner- Family doctor Visiting Family Doctor Norman Rockwell (1894-1978)

  18. 医学的专科化 • 1910年Abraham Flexner 关于北美医学教育的报告 Incompetent physicians are manufactured by wholesale in this country –New York Time January 12 1910 • 1910-1930年Flexner的改 革铺平医学专业化之路 specialization and specialism

  19. 医学专科化的发展 医学专科化的动力; • 医疗服务的需求 • 科学技术的进步 • 专科医生地位的提高 1960年代医学学科精细分化达到顶峰

  20. 外科学的分化 • 年龄：小儿外科学，老年外科学 • 部位：心胸外科学，腹部外科学，头颈外科学，盆腔 外科学 • 系统：神经外科学，血管外科学，淋巴外科学,泌 尿外科学，骨科学 • 器官：肝胆胰外科 • 病因、病理：肿瘤外科学，创伤外科学 • 治疗目的：整形外科学，移植外科学 • 治疗手段：显微外科学，微创外科学，腹腔镜外科学

  21. 医学专科化的发展 • 促进三级医疗服务的发展 • 极大提高了专科医疗技术的水平 • 推动医学和基础科学的结合,医学研究和实验技术的结合 医学更多强调科学的基础,实验的依据及科学的临床思维,从整体上完成了从思辩医学、经验医学向科学医学的过渡

  22. 全科/家庭医疗的复兴和升华 医学专业的精细分化，和专科主义的影响,现代医学过分强调专科训练将疾病和病人分割,病人机体的局部和整体分割,病人的生理和心理的分割,生物学因素和社会学因素的分割,病人和环境的分割导致医学的非人性化,没有一个专科的医生对病人整体的健康负责。病人的整体利益，心理情绪，人格尊严得不到应有的关注和尊重，由于医学的非人性化Inhumanization,导致医疗服务水平的下降和医患关系的恶化

  23. 医学的科学化和非人性化 • 在现代化医院中过分依赖高科技诊疗设备，缺乏病人和医生之间的接触和沟通，导致医生病人的关系疏远，医疗质量的下降和医患关系的恶化 （Qiu Fazu，He C）

  24. 全科/家庭医疗的产生 • 医学的科学化和专科化冲击了医学的人性化，针对高度专科化的弊病,人们呼唤新型的医疗服务模式和通科医生的回归 • 1969年成立美国医学会家庭专科委员会 • 1971年 美国通科医师协会AAGP改为美国家庭医师学会American Academy of Family Physician AAFP • 1972年世界全科医学组织 World Organization of National Colleges and Academies of General Practice/Family Medicine (WONCA) 正式成立

  25. 西方通科、专科和全科的发展消长

  26. Terminology 全科医学 （家庭医学） General/Family Medicine 全科医疗 (家庭医疗） General/Family Practice 全科医生 （家庭医生） General practitioner (GP) Family Physician (Doctor)

  27. 全科/家庭医疗的产生 北美将General practice 称为家庭医学Family practice,强调了“家庭” 的概念 • 在专业训练上有别于通科医疗 • 在新兴学科的标志上有别于旧学科 • 学科内涵上突出家庭与健康的关系 全科/家庭医学General/Family Medicine作为一门新型的学科应运而生

  28. 全科医学不同于通科医学（1） • 用现代医学的最新成果来解释病人的局部和全身的变化，要从生物、心理和社会因素之间的关系来了解疾病发生、发展和转归，全科医学所赖以的方法学不再是建立在经验基础上的思辩整体论，而是完全建立在现代科学基础上的整体论。

  29. 全科医学不同于通科医学（2） • 全科医生需要经过严格的规范化的全科医学的培训，有明确的培训目标、课程设置、教学方法和资格考试制度，同时还需要通过继续教育的手段不断的知识更新，以跟上医学科学发展的步伐。

  30. 全科医学不同于通科医学（3） • 与历史上的通科医疗不同，今天的全科医疗是在一个完善的医疗保健体系中，和各种高度发展的专科并存，全科医生应能够与专科医生取长补短，协调合作共同为病人提供一流服务。

  31. 二 全科医学基本概念Basic Concepts of Family Medicine

  32. General/Family Medicine全科医学 • Family Medicineis the medical specialty which provides continuing and comprehensive health care for the individual and the family. The scope of family practice encompasses all ages, both sexes, each organ system and every disease entity.(American Academy of Family Physician) • 全科医学是为个人和家庭提供持续和全面保健服务的医学专科。 对全科医疗来说不管年龄大小，不分男性女性，不论器官系统和疾病种类都在本学科服务的范畴之内。 -美国家庭医师学会

  33. 全科医学General/Family Medicine • 是整合现代生物医学、行为科学和社会科学的综合性医学学科，是对个人和家庭提供连续性、综合性医疗保健的医学专科。 • 全科医学研究对象包括个人（不分性别、年龄）、家庭和社区，病人和健康人，就医者和未就医者。

  34. 全科医疗 General practice • 是一种新型的基层医疗模式，但不等于“社区保健” “群防群治”，兼顾个体和群体 • 不以病人的年龄、性别或器官、系统以及所采用的技术、方法特征而分科 • 以健康为目的、以个人为中心、以家庭为单位、以社区为范围的连续性、综合性、协调性、个体化和人性化的医疗保健服务

  35. 全科医学- 全人医学 • 全科医学并非所有临床学科的综合或者混合，全科医生也绝非保看百病的万能医生或万金油医生 • 全科医学应该是全人医学（Whole person medicine）是有关全人照料的医学学科（amedical specialty of whole person care）

  36. 社区卫生服务 Community Health Service 治疗 Curative service 康复 Rehabilitation 保健 Health promotion 健康 教育 Health education 计划 生育 Family plan 预防 Prevention

  37. 全科医疗 的特征 人格化、个体化的服务 Personalized care or whole-person care • 重视人胜过重视病 • “移情”empathy从病人的角度看问题 • 了解病人生活、工作、社会背景和个性特点，提供个体化的照顾

  38. 生物心理社会医学模式 以病人为中心的医学模式 • 医生要进入病人的世界，用病人的眼光看待其疾患 （ Empathy 移情, 同理心） • 尊重病人的自主性和公正权利 • 用系统论的理论解决病人的疾患 （同理心是指在人际交往过程中，能够体会他人的情绪和想法，理解他人的立场和感受，并站在他人的角度思考和处理问题的能力。简单地说，同理心即站在对方立场思考的一种方式。）

  39. 以病人为中心模式 传统模式

  40. 全科医疗 的特征 综合性服务 Comprehensive care • 服务对象：不分性别、年龄和疾病类型 • 服务内容：医疗、预防、康复、健康促进 • 服务层面：生理、心理、社会文化 • 服务范围：个人、家庭和社区包括社区中所有的家庭和个人

  41. 全科医疗 的特征 持续性服务Continuity of care • 人生各个阶段：从围产期保健到临终关怀 • 从健康到疾病发展的各个阶段 • 新、旧、急、慢性各种健康问题 • 健康责任的连续性

  42. 全科医疗 的特征 协调性服务 coordinated care • 医疗保健网中的枢纽作用，利用各种资源，协调对病人的处置 • 医疗机构和专家的信息 • 社区各类保健人员的信息 • 家庭和社区支持服务的信息

  43. 全科医疗 的特征 可及性服务 accessible care • 及时、可靠、便利的基本医疗服务 • 固定的医疗关系，有效的预约系统，夜间、节假日的服务 • 地理位置接近，病情熟悉，心理上亲密 • 经济上的可接受性

  44. 全科医疗和专科医疗的比较 全科医疗 专科医疗 未分化的疾病 已分化明确的疾病 全过程的医学照顾 某一阶段的治疗 需关注预防工作 不涉及预防工作 较多身心疾患 较少身心疾患

  45. 全科医疗和专科医疗 • 疾病可由未分化向分化发展，全过程医疗照顾也包括专科医疗阶段；全科医师应该向专科医师学习。 • 专科医师也应该向全科医师学习，了解疾病的发生 发展与转归才能正确评价治疗效果

  46. 全科医疗和专科医疗 • 全科医疗是专科医疗的前奏和后续，专科医疗是医疗全过程的中坚，两者密不可分；专科与全科是相对的，不是对立的。 • 全科医师应学习专科医疗知识 • 专科医师应接受全科医学教育

  47. 三 全科医生的制度的建立 和台湾地区的经验 Establishment of General Practice System and Taiwan’s Experiences

  48. 全科医生制度 • 2011年6月22日国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议,决定建立全科医生制度 • 2011年7月1日《国务院关于建立全科医生制度的指导意见国发〔2011〕23号》 • 全文约6000字，八部分，23条

  49. 国务院关于建立全科医生制度的指导意见 • 充分认识建立全科医生制度的重要性和必要性 • 建立全科医生制度的指导思想、基本原则和总体目标 • 逐步建立统一规范的全科医生培养制度 • 近期多渠道培养合格的全科医生 • 改革全科医生执业方式 • 建立全科医生的激励机制 • 相关保障措施

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