山西医学科学院山西大医院风湿科疑难病例讨论

山西医学科学院山西大医院 风湿科疑难病例讨论 2013年5月30日

病例特点 • 1.中年女性，病史半月； • 2.胸痛起病； • 3.伴有发热、皮疹； • 4.抗生素治疗10天，发热、胸痛无缓解； • 5.地塞米松治疗有效； • 6. 偶口干，偶关节痛，无肌痛、肌无力，无腰背痛及足跟痛，无脱发、光过敏，无反复口腔溃疡、外阴溃疡；

病例特点 • 咽充血，左下肺闻及罗音，双肘皮肤粗糙，双小腿胫前近踝关节处皮肤局限性轻度充血表现，轻压痛（+）。 • 血象升高； • 炎性指标升高：ESR、CRP、GLO、FeF • 抗体：RF、RAs、抗ENAs、ANCA1.2肌炎抗体、狼疮组合、自免肝组合（-）

病例特点 • 发热系列 • 肿瘤系列 • 浅表淋巴结彩超 • 腹部超声 • 胸部超声 • 心脏彩超均未见明显异常

发热？——老生常谈

诊断思路 感染发热结缔组织病肿瘤药物热、血栓、手术、创伤中枢性发热、内分泌性发热恶性高热、输液反应、心梗、伪热关节疼痛

1.感染？ • 发热 • 胸痛 • 血象高 • CT:双肺多发陈旧病灶；右肺下叶前基底段肺气囊；左肺下叶背段炎性改变；左侧胸腔积液伴左下肺膨胀不全。

发热、胸痛、血象高、CT 肺炎？类肺炎型胸腔积液？复杂性？结核性？

类肺炎性胸腔积液（parapneumonic effusion）是由于肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液。 • 肺炎是其最常见的疾病之一，约有40％的住院肺炎患者可并发类肺炎性胸腔积液。

胸水量少 • 但抗生素治疗效不佳

结核性胸膜炎：1.干性胸膜炎； 2.渗出性胸膜炎？

发热、胸痛、血象高、CT 肺炎？类肺炎型胸腔积液？复杂性？结核性？

头孢哌酮舒巴坦2g Bid*10天 • 左氧氟沙星300mg Qd*10天 • 血必净 50ml Qd • 青霉素G400万单位Bid • 利福平胶囊0.45g Qd 不理想感染不能除外，无明确证据

2.肿瘤 • 肿瘤系列（-）； • 骨扫描：双肾内显像剂滞留不均匀； • 骨穿：淋巴细胞占6.0%，形态无明显异常改变，NAP：阳性率98%，积分190分； • 浅表淋巴结：炎性改变，可见淋巴结构； • 全腹CT：带回报； • 妇科彩超：带回报可能性不大

3.风湿病？ • 发热、皮疹； • 抗生素效差； • 地塞米松有效； • 血象升高； • 炎性指标升高：ESR、CRP、GLO、FeF； • 左膝关节核磁示：骨髓水肿、关节积液；

逐一排查 HBDH、LDH 双肘皮肤粗糙，一过性颈前区V形疹 • 皮肌炎？ ——无肌痛、肌无力，CK、CK-MB ，抗体（-）可能性不大

逐一排查 口干，GLO • 干燥综合征？ ——有糖尿病 ——无眼干，尿无偏碱，抗体（-），肺：非间质改变可能性不大

逐一排查 • 热出疹出，炎性指标升高，抗体阴性 • 成人斯蒂尔病？ • 排他性 • 诊断标准：Cush标准 • 必备条件：①发热t≥39℃；②关节痛或关节炎；③RF<1：80；④ANA<1：100。 • 另需具备下列任何2项：①血白细胞≥15xlOg/L；②皮疹；③胸膜炎或心包炎；④肝大或脾大或淋巴结肿大

目前诊断 发热原因待查成人Still病？左侧肺炎类肺炎性胸腔积液？结核性胸膜炎？双下肢丹毒电解质紊乱低钾血症 2型糖尿病高血压病2级（中度危险组）

目前治疗 • 甲泼尼龙琥珀酸钠80mg静点*2次 • 利福平胶囊0.6g Qd • 异烟肼胶囊0.3g Qd • 熊去氧胆酸胶囊0.25g Bid • 二甲双胍胶囊0.25g Qd • 左卡尼丁2gQd • 奥美拉唑42.6mgQd

目前情况 • 发热 • 胸痛 • 皮疹

讨论目的 • 1.诊断？进一步检查？ • 2.治疗：抗生素？激素？免疫抑制剂？ Thank You

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