A társadalombiztosítási rendszerbe erőltetett üzleti egészségbiztosítás paradoxona

1. A társadalombiztosítási rendszerbe erőltetett üzleti egészségbiztosítás paradoxona Dr. Gaál Péter Az egészségbiztosítás átalakításának kérdéseiLIGA szakszervezetek szakmai konferencia, Budapest 2007. november 15.

2. Mit üzen a WHO a magyar kormánynak „Fő üzenetek: Az Egészségügyi Világszervezet szemszögéből a versengő több biztosítós rendszer magyarországi bevezetését alátámasztó elemzés két fontos szempontból is TÉVES: • Nincs logikus összefüggés az azonosított problémák és a javasolt megoldás között • Általánosságban, az egészségügy finanszírozásának elemzése során alkalmazott megközelítésmód korszerűtlen, elavult Az biztos, hogy a javaslat sokkal drágábbá fogja tenni a rendszert, miközben kétséges, hogy bármiféle javulást fog eredményezni” (Joe Kutzin, a WHO finanszírozási szakértője EüM konferencia a Parlamentben, 2007. január 28.)

3. A vádirat • Az egészségügy folyamatos túlköltekezésével veszélyezteti a költségvetés egyensúlyát • Rossz minőségű az ellátás, és jelentősek a különbségek a hozzáférésben • Az egészségügy nem működik hatékonyan: minden szinten, minden szereplő részéről elképesztő a pazarlás, virágzik a korrupció • A közszolgálati alapokon nyugvó egészségügy képtelen a változásra (az állam nem jó gazda); az elmúlt közel 20 évben nem történt semmi érdemleges változás

4. A „megoldás” • Boronáljuk össze a társadalombiztosítási rendszert és a nyereségérdekelt magánbiztosítást: • Jövedelemarányos járulékbefizetést kockázatarányosan osztjuk vissza a pénztáraknak • A nyereségérdekelt pénztárak gazdálkodnak a pénzzel • A pénztárak versenyeznek a betegekért • A pénztárak versenyeztetik a szolgáltatókat és csak azzal kötnek szerződést, aki jó minőségű ellátást nyújt, de ugyanakkor takarékos is • Azaz: • A verseny kikényszeríti, hogy kevesebb pénzből több és jobb minőségű egészségügyi ellátáshoz férhetünk hozzá • Megszűnik a túlköltekezés, javul a minőség és a hozzáférés • Tényleg mindenki ilyen jól jár?

5. Miért téves ez az eszmefuttatás? • A gondolatmenet ezer sebből vérzik • Sem koncepcionálisan nem stimmel • Sem pedig a nemzetközi tapasztalatok nem igazolják a pénztárak közötti verseny minőséget és hatékonyságot javító hatását, valamint azt, hogy képes az egészségügyi kiadások emelkedésének megfékezésére

6. Költségvetési egyensúly • Az egységes (egyvásárlós), nem fragmentált rendszerek képesek leginkább a költségkorlátozásra (2004-es OECD adatok): • USA: 15,2%; köz 6,8% • Hollandia: 9,1%; köz 5,7% • Magyarország: 8,1% köz 5,6% • USA 6102, Hollandia 3041, Mo. 1323 PPPUSD/fő • Bevételi oldal: az állam a legnagyobb potyautas • Kiadási oldal: makroszintű költségvetési korlátok, kivéve gyógyszer • Elég-e a szolgáltatáscsomag nyújtására

7. Minőség, hozzáférés és hatékonyság • A verseny megemeli az adminisztrációs költségeket • A verseny nem az igazán betegekért, hanem az egészségesekért (vagy csak alkalomszerűen betegekért) folyik • A verseny alulkezeléshez vezet: a betegek rossz minőségű ellátást kapnak (ellátás kiüresítése), illetve romlik a hozzáférés (várólisták, szűkülő ellátási csomag) • Miért van ez?

8. Mire ösztönöz a profitszerzés és a verseny? 1 • Profit = bevétel – kiadás • Bevétel: a biztosítottak után fizetett fejkvóta (FB) • Kiadás: a biztosítottak által igénybevett egészségügyi kiadás (EK) + adminisztrációs költségek (AK) • Profit = FB-EK-AK • Stratégia: azokat a biztosítottakat kell megnyerni, akik valóban nyereségesek • EK minimális vagy nincs - az alacsony kockázatú (egészséges) biztosítottak lefölözése • EK csökken – felesleges ellátások kiszűrése (ellátásszervezés), de ez nőhet is • EK csökken - túlzott spórolásra (ha valaki már beteg lett, ne kapja meg a drága ellátást, illetve kerüljön át más biztosítóhoz)

9. Szolidaritás Idős, beteg, szegény nyugdíjas néni Fiatal, egészséges, gazdag férfi J ÁRULÉK (Állam fizeti) Egységes Nemzeti Kockázatközösség Alap (ENKA) FEJKV ÓTA Magánbiztosító Állami Biztosító Magánbiztosító

10. Egy konkrét példa • Egy 60 ezer forintos nyugdíjjal rendelkező nyugdíjas után az állam befizet évente 64 800 forint járulékot az ENKA-ba. • Egy havi 800 ezer forintot kereső 35 éves menedzser befizet évente 1 440 ezer forint járulékot az ENKA-ba. • A nyugdíjas után az ENKA-ból fizetett éves fejkvóta 270 ezer forint. • A menedzser után 58 ezerforint. • (Az adatok az évek óta működő IBR, a kiadásokat figyelembe vevő tényadatai) Következtetés: • Működik a szolidaritás. • A biztosító által elért 10 százalékos hatékonyságnövekedés a nyugdíjasnál 27 ezer, a menedzser után 5,8 ezer forint összeget szabadít fel. • Megfelelő állami szabályozással „jobb üzlet” az idős, nyugdíjas biztosított.

11. Mire ösztönöz a profitszerzés és a verseny? 2 A magyar lakosság hány százaléka vesz igénybe ellátást az adott OEP kasszákból (2004) Forrás: Boncz et al. 2005.

12. Mire ösztönöz a profitszerzés és a verseny? 3 A TAJ számokra lebontott és elemzett összegek és az egyes kasszák költségvetési előirányzata Forrás: Boncz et al. 2005.

13. Mire ösztönöz a profitszerzés és a verseny? 4 Az aktív fekvőbeteg szakellátás koncentrációs görbéje (2004) Forrás: Boncz et al. 2005.

14. Mire ösztönöz a profitszerzés és a verseny? 5 • 2004-ben a lakosság 4,25%-ra költöttük a teljes akut fekvőbetegellátásra fordított összeg 64,1%-át, azaz összesen 211 milliárd Ft-ot • Azaz átlagosan 500 ezer Ft-ot fejenként • A nettó veszteség, az adminisztrációs költséget nem számolva és 10% hatékonyság növekedést feltételezve, minden betegen 180 ezer Ft

15. Mire ösztönöz a profitszerzés és a verseny? 6 • Hozzáférés növelése: pl. csípőprotézis várólista rövidítése • Egy csípőprotézis műtét költsége 800 ezer – 1,2 millió Ft • Kiket vonz magához, ha csökkenti a várakozási időt? • Minden egyes betegen a nettó veszteség 5-900 ezer Ft

16. Egyedül nem megy – közgazdasági érv Széleskörű szakmai konszenzus van abban, hogy kívánatos lenne a szolgáltatók közötti verseny. Vita abban van, hogy ezt a versenyt ki tudja-e kényszeríteni egy állami biztosító (ha „nem táncol gúzsba kötve”, szabadon vásárol szolgáltatást) vagy nem. • Közgazdasági érv: • A szolgáltató csak akkor kényszerül versenyre, ha elképzelhetőnek tartja, hogy a vevőit elveszíti. • Ha tudja, hogy a vevő (politikai, jogi okok miatt) mindenképpen nála marad, akkor nem versenyez. Ezért, ha csak egy (állami) vevő van, akkor kizárt a verseny a szolgáltatók között.

17. Szolgáltatók közötti verseny? • Kapacitásredukció • Helyi monopóliumok • Szelektív szerződéskötés (további kórházbezárások?) • Nincs tisztában azzal, hogyan működik a rendszer: a vevő nem az OEP, hanem a beteg

18. Alulkezelésből származó megtakarítások

19. Adminisztrációs költségek 1 • Mit jelent a magánbiztosítók versenye a biztosítottak szempontjából? • marketing költségek • szerződéskötés, biztosítotti adminisztráció • profit • Mit jelent a magánbiztosítók versenye az ellátók szempontjából? • többszörös szerződéskötés • többszörös jelentési kötelezettség • többszörös ellenőrzés • eltérő finanszírozási technikák • többszörös áralku • jóváhagyástól függő vizsgálatok és beavatkozások (autorizáció) • jóváhagyástól függő bevétel, stb.

20. Adminisztrációs költségek 2 • Mit jelent ez a rendszer szintjén? • adminisztrációs költségek megsokszorozódása • biztosítói verseny: 10-35% • jelenleg OEP: 1,5% • Korlátozható-e az adminisztrációs költségek mértéke jogszabályi úton (3,5%)? • Esszenciális és diszkrecionális költségkomponensek • Profit pumpa működtetése a szolgáltatón keresztül: preferált szerződés (+10-20%) saját tulajdonú szolgáltatónak

21. Következtetések • A társadalmi célokkal összhangban működő (hozzáférés, minőség, hatékonyság) biztosító megy leghamarabb tönkre: a társadalombiztosítási keretek között működő nyereségérdekelt egészségbiztosítási rendszer paradoxona • Jóval drágább és rosszabbul működő rendszer

22. Elégségesek az eddigi reformok? • Nem igaz, hogy eddig nem történt semmi lényeges az állam-szocialista rendszer lebontásában: • EA, OEP: vásárló-szolgáltató elkülönítés, szerződéses kapcsolat • Önkormányzati tulajdonú szolgáltatók • funkcionális privatizáció az alapellátásban • finanszírozási technikák megváltoztatása • HBCs, Német pont, fejkvóta, stb. • Ezek a reformok igenis előrelépést jelentettek a hatékonyság céljának elérésében: pl. HBCs rendszer bevezetése • Szükség van további reformokra, de az ellátásszervezést nem szabad nyereségérdekelt pénztárakra bízni