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病 例 分 析

病 例 分 析. 河南科技大学第三附属医院心内科. 病例介绍. 患者黄某，女、 72 岁、 近一周来无明显诱因，反复出现胸闷气短，活动时加重。 入院当天，自觉胸闷症状突然加重，急诊入院。 既往有高血压病史十余年，为二级高血压，近五年来一直服用硝苯地平治疗。 近两月余纳差，体重有所下降。. 体格检查. T36℃ P 93 次 / 分 R20 次 / 分 B P 140/80mmHg 发育正常 ，自动体位，口唇紫绀，颈静脉无怒张，皮肤、巩膜无黄染。 心肺检查无异常发现。 腹部平软，肝脾未触及，莫菲氏症可疑阳性，腹部未及包块。

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病 例 分 析

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Presentation Transcript

  1. 病 例 分 析 河南科技大学第三附属医院心内科

  2. 病例介绍 • 患者黄某，女、72岁、 • 近一周来无明显诱因，反复出现胸闷气短，活动时加重。 • 入院当天，自觉胸闷症状突然加重，急诊入院。 • 既往有高血压病史十余年，为二级高血压，近五年来一直服用硝苯地平治疗。 • 近两月余纳差，体重有所下降。

  3. 体格检查 • T36℃ P 93次/分 R20次/分 BP140/80mmHg • 发育正常 ，自动体位，口唇紫绀，颈静脉无怒张，皮肤、巩膜无黄染。 • 心肺检查无异常发现。 • 腹部平软，肝脾未触及，莫菲氏症可疑阳性，腹部未及包块。 • 四肢肌力正常，神经系统检查无异常。

  4. 辅助检查 • 1 血、尿、粪常规检查阴性。 • 2 肝肾功、血糖、电解质、心肌酶正常 • 3 胸片检查无异常 • 4 心电图检查附后 • 5 心脏超声检查附后 • 6 血气分析P0265 、PCO235 • 7 D-2聚体1.58 • 8 血脂示胆固醇、低密度脂蛋白升高 • 9 BNP98

  5. 病历特点 • 1老年女性，有高血压病史，发病一周。 • 2反复发作胸闷、气短，活动加重。 • 3化验检查见：低氧血症、高D-2聚体、高血脂。 • 4心电图见心前导联T波倒置，心肌酶无异常。 • 5患者有纳差，体重改变。

  6. 如何诊断？ • 1老年、高血压、胸闷、心电图异常——冠心病？ • 2活动时胸闷加重、低氧血症——心功能不全？ • 3胸闷、气短、低氧血症、高D-2聚体——肺栓塞？ • 4纳差、消瘦、腹部有可疑阳性体征—— • 消化道疾病？

  7. 诊断 • 1冠状动脉粥样硬化性心脏病？ • 急性冠脉综合症 • 窦性心律 • 心功能Ⅱ级 • 2肺动脉栓塞？ • 3下肢深静脉血栓？ • 4高血压2级、很高危

  8. 肺栓塞的心电图特点 • 常见的心电图改变 • 1 QRS电轴右偏或右移 • 2 SⅠ QⅢ TⅢ • 3 右束支传导阻滞 • 4 右胸前导联T波倒置 • 5 可有ST段下降或升高。 • 急性肺栓塞的心电图改变是一柄双刃剑，用的好则有助于肺栓塞的诊断，反之将是误诊其它心脏病（如冠心病）的陷阱。

  9. 确诊诊断 • 1 肺动脉栓塞（肺血管CT确诊） • 2 冠心病，稳定性心绞痛、心功能Ⅱ级 • 3 高血压2级，很高危

  10. 发生肺栓塞的危险因素 • 1原发性危险因素由遗传变异引起，蛋白C、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏，常反复静脉血栓形成，特别是40岁以下的年轻患者无明显诱因反复发生深静脉血栓和肺栓塞，或发病呈家族聚集倾向，应做相关检查。 • 2继发性危险因素，多见于骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药。

  11. 经验教训 • 1老年女性，高血压病史多年使我们的思路容易进入冠心病的死胡同 • 2今年来肺栓塞的发病率远远高于书本的统计，是引起临床医生重视的时候了 • 3对于可疑的病人应该给以高度的重视、积极地治疗，以免发生严重的后果。 • 4对于已经明确诊断的病人，不能一叶障目，管状思维，应该深入思考，深挖原因，一追到底， • 5避免漏误诊的最好办法，是多问几个为什么，是否存在其他可能，还需要完善的检查。

  12. 最后诊断及预后 • 1 肺动脉栓塞（肺血管CT确诊） • 2 冠心病，稳定性心绞痛、心功能Ⅱ级 • 3 高血压2级，很高危 • 4 胆囊恶性肿瘤

  13. 谢谢

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