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DOLOR POR CÁNCER

DOLOR POR CÁNCER. Catalina Baena Álvarez, MD Dolor y Cuidado Paliativo. Síntomas en el paciente con cáncer. Fatiga: 74% Dolor: 71% Anorexia: 53% Fatiga: 88%. Debilidad : 74%. Dolor : 45%. Náusea : 17%. PREVALENCIA DE SÍNTOMAS EN UCP (n=461).

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DOLOR POR CÁNCER

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  1. DOLOR POR CÁNCER Catalina Baena Álvarez, MD Dolor y Cuidado Paliativo

  2. Síntomas en el paciente con cáncer • Fatiga: 74% • Dolor: 71% • Anorexia: 53% Fatiga: 88%. Debilidad: 74%. Dolor: 45%. Náusea: 17%.

  3. PREVALENCIA DE SÍNTOMAS EN UCP (n=461)

  4. Epidemiología del dolor por cáncer 33% de los pacientes sobrevivientes de cáncer 25% al momento del Dx. 80% de los pacientes tienen manejo inadecuado 44% Páncreas. 40% Cabeza y cuello The Management of Cancer Pain CA Cancer J Clin 2011

  5. Marcus D. Epidemiology of CancerPain.. Curr Pain Headache Rep (2011) 15:231–234

  6. Dolor porCáncer: mecanismosfisiopatológicos Excitación de nociceptores Liberación de hidrogeniones y acidosis inducidapor el tumor Distensión y destrucción de fibrassensitivas Sensibilización central Elsevier 2006.McMahon & Koltzenburg:Wall and Melzaks.Textbook of Pain

  7. European Journal of Cancer 44 (2008).1078

  8. DOLOR TOTAL

  9. Principios básicos • Por la boca • Con horario • Con agonistas puros

  10. 1

  11. ANALGÉSICOS NO OPIOIDES • Acídicos: AINEs • No acídicos: • Derivados de la anilina: Acetaminofén • Derivados de la fenazona: Dipironas

  12. EVIDENCIA • AINEs: • Eficacia superior a placebo, equivalente a 5-10 mg de morfina IM • Efecto techo. • Semejantes. Eisenberg E, Berkey CS, Carr DB, et al. Efficacy and safety of nonsteroidalantiinflammatorydrugsforcancerpain: a metaanalysis. J ClinOncol. 1994;12:2756–2765.

  13. 2

  14. 3

  15. CLASIFICACIÓN ¿Sinergia? 30-40 dìas Critical Reviews in Oncology/Hematology xxx (2009) xxx–xxx Nivel de evidencia I DÉBILES: Codeína Hidrocodona Tramadol? POTENTES: Morfina, hidromorfona, oxicodona, metadona, fentanilo

  16. VII. Global Consumption, 2004 Graph 3. Morphine Global Consumption, 2004 mg/capita Austria (115.7151 mg) Canada (64.1751 mg) U.S.A. (48.8145 mg) Japan (4.7174 mg) Panama Italy (5.3206 Mg) Vietnam Serbia & Montenegro Sierra Leone Argentina Uganda Colombia Countries (155) The global mean is calculated by adding the individual mg/capita statistics for all countries and then dividing by the number of countries Source: International Narcotics Control Board; United Nations Demographic YearbookBy: Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin/WHO Collaborating Center, 2006

  17. 35% de los médicos de familia NUNCA han prescrito opioides para dolor crónico moderado a severo 37% identificaban la adicción como una barrera para la formulación de opioides potentes Can Fam Physician 2006; 52:1081

  18. Escalera analgésica OMS 1986

  19. OTROS FÀRMACOS • Esteroides: Dexametasona, recomendación C. • Anestésicos locales: Dolor neuropàtico asociado a càncer. Nivel de evidencia II. • Bifosfonatos: NNT 7 (12 semanas). Nivel de evidencia II. • Radiofàrmacos: Nivel de evidencia II Critical Reviews in Oncology/Hematology xxx (2009) xxx–xxx

  20. RESUMEN: • 80% de los pacientes • Opioides • Según la intensidad • Por la boca • Con horario • Otros fármacos

  21. Cancer control March/April 2000

  22. Uso de víasalternas Incapacidadparatolerarvía oral Requerimientos de altasdosis de opioidesorales Efectosadversos de medicamentos: Estreñimiento Víasubcutánea Sistemas de liberacióntransdérmica Herndon, C. , & Fike, D. Continuous subcutaneous infusión practices of United States hospices. Journal Of Pain and Symptoms Management, 22(6), 1027-1034

  23. Aspectos generales de la vía subcutánea.

  24. Vía subcutánea. Definición • La vía subcutánea o hipodermoclisis es una técnica usada para la infusión de fluidos y medicamentos directamente al espacio subcutáneo por medio de una aguja hipodérmica insertada en sitios preestablecidos Age and Ageing 2005; 34: 215–217

  25. Víasubcutánea. Indicaciones • Incapacidadparatolerarvía oral • Requerimientos de altasdosis de opioidesorales • Persistencia de dolor. • Efectosadversos de medicamentos. Herndon, C. , & Fike, D. Continuous subcutaneous infusion practices of United States hospices. Journal Of Pain and Symptoms Management, 22(6), 1027-1034

  26. Vía subcutánea. Ventajas • De gran utilidad en los pacientes domiciliarios. • Equivalente a la vía endovenosa en cuanto a eficacia, inicio de acción. • Morfina, Hidromorfona, Fentanyl. CancerTreatRep 1987; 71: 953. J PainSymtomManage 1990; 5: 33. EuropeanJournal of PainSupplements 3. 2009: 77.

  27. Vía subcutánea. Medicamentos. Ketamina Haloperidol Midazolam Dexametasona Ondasetrón • Morfina • Hidromorfona • Fentanyl • Tramadol • Metoclopramida Servicio de Cuidados Paliativos. Fundación Santa Fe de Bogotá. 2010

  28. Vía subcutánea. Conclusiones • Es una alternativa segura, eficaz y costo-benéfica para pacientes con enfermedades avanzadas con intolerancia a la vía oral y/o en los que no hay adecuado control de síntomas • Con un adecuado entrenamiento los efectos secundarios y las complicaciones son mínimas e infrecuentes

  29. Sistemas de Analgesia de Administración Transdérmica .

  30. Vía transdérmica. Definición • Administración sistémica de un fármaco a través de la piel. • Diferenciar de la administración tópica (lidocaína).

  31. Sistemas de liberación transdérmica FentanylTTS. 1995 BuprenorfinaTTS 2007 Drugs2003; 63(19): 1999

  32. Opioidestransdermicos • Farmacocinética. 1. Tiempo de latencia. (preplasmática) 2. Concentración de estado estable 3. Fase de declinación International Journal of Pharmaceutics 367. 2009. 1- 15

  33. Concentración plasmática Sobredosis, incremento del riesgo de los efectos colaterales Rango tóxico Analgesia Rango terapéutico Rango inefectivo Dolor Tiempo Las concentraciones plasmáticas se mantienen estables dentro del rango terapéutico, así se minimiza el riesgo de efectos colaterales La vía transdermica International Journal of Pharmaceutics 367. 2009. 1- 15

  34. Víatransdérmica. Indicaciones Dolor crónicooncológicoy no oncológico de intensidadmoderada a severa. Trastornosneurológicosquealteren la deglución Trastornosdel tracto gastrointestinal Efectosadversos no controlados: nauseas, vómito, somnolencia, estreñimiento. The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Uptadte Software Curr Med Res Opin 2004; 20 (9):1419 -1428 Palliative Medicine 2000; 14: 111 – 119 Clinical Therapeutics/Volume 28, Number 6, 2006

  35. VENTAJAS DE LA VIA TRANSDÉRMICA • Tasa de absorción constante • Minimiza picos < eventos adversos • Minimiza valles < incidencia de ineficacia • Evita metabolismo de primer paso • Fácil de emplear y retirar • Útil en pacientes con alteraciones neurológicas y gastrointestinales Meghan F et al; Transdermal Drug Delivery – US Pharmacist Vol No 28 / 04 - 2005

  36. DESVENTAJAS DE LA VIA TRANSDERMICA • Irritación local de la piel • Sustancia activa • Adherente • Permeabilidad selectiva de la piel • Lipofílico / Hidrofílico • Gradiente de concentración • 20 veces la cantidad que va a ser absorbida. • Peso molecular menor de 1000 Dalton • No es útil en las crisis de dolor • Requiere dosis de rescate durante la titulación. Meghan F et al; Transdermal Drug Delivery – US Pharmacist Vol No 28 / 04 - 2005

  37. CONTRINDICACIONES DE LA VIA TRANSDÉRMICA Fiebre de difícil manejo Dolor no controlado Lesiones cutáneas Dolor agudo postoperatorio Dolor de intensidad leve Meghan F et al; Transdermal Drug Delivery – US Pharmacist Vol No 28 / 04 - 2005

  38. Aplicación: • 82% de los pacientes no tiene problemas al colocar adecuadamente el parche. • Al colocar emplear piel sana, no afeitar, limpiar con agua, presionar por 30 segundos • Cambiar de sitio, no volver antes de 6 a 8 días.

  39. Resumen • Vías alternas: • Subcutánea • Transdérmica • NO endovenosa

  40. DOLOR INCIDENTAL: Exacerbación transitoria del dolor, que ocurre espontáneamente o relacionada con un evento predecible o no, en presencia de dolor crónico adecuadamente controlado. J. Porta- Sales/ EuropeanJournal of PainSupplements 4. (2010) 181

  41. 2 3 1 4

  42. Porqué es importante tratar el dolor incidental? • Mayor frecuencia de trastornos depresivos y ansiedad. • Incremento de los costos en los pacientes sin adecuado control de dolor incidental. $ 12.000 por año en pacientes con dolor incidental vs $ 2.400 por año en pacientes con adecuado control del mismo J. Porta- Sales/ EuropeanJournal of PainSupplements 4. (2010) 181

  43. Mayor deterioro funcional. • Insatisfacción. MARCADOR DE POBRE PRONÓSTICO J. Porta- Sales/ EuropeanJournal of Pain Supplements 4. (2010) 181

  44. Algunos autores no consideran el dolor relacionado con fin de dosis dentro del • dolor incidental. Oncology (Williston Park) 1999; 13: 1103 Adaptado de J. Porta- Sales/ EuropeanJournal of PainSupplements 4. (2010) 181

  45. Por venir…

  46. Dolor oncológico refractario. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management. 2010;14:10-18

  47. «A los otros médicos se les mueren tantos enfermos como a mí, pero conmigo se mueren más contentos» Dr. Hércules Gastelbondo Médico de Simón Bolívar en sus últimos días

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