Forebyggende kardiologi – et seminar

1. Forebyggende kardiologi – et seminar Undervisning ved fastlegene Knut Arne Wensaas og Thomas Mildestvedt

2. Preventiv kardiologi læringsmål • Gi flest tiltak til dem som profiterer mest • Lære om HYPERRISIKISME • Velge behandling som redusere sykdom og død, ikke pynte på risikofaktorer • Hvordan ivareta pasientenes medansvar for behandlingsvalg

3. Del I Total risikobedømmelse Frisk, risikant eller syk?

4. Linn Getz et al SJPHC desember 2004

5. Indikasjon for behandling har store medisinske konsekvenser • Hvis vi aksepterer 140/90 mmHg som grense for hypertensjon (JNC) • 59% av befolkningen over 40 vil ha diagnosen • I alt 950 000 pasienter • 19% av alle konsultasjoner i primærhelsetjenesten må brukes til dette formål

6. Kasuistikker

7. Risikovurdering • Hvor stor risiko har pasienten for HKS i løpet av de neste 10 årene? • <10 % • 10-20 % • 20-30 % • 30-40 % • 40-50% • 50-60% • 60-70% • 70-80%

10. Metabolsk syndrom NSAMs handlingsprogram for diabetes

11. Årsaker til forhøyet kolesterol 1) Ugunstig livsstil 2) Arvelige feil i kolesterolomsetningen 3) Enkelte sykdommer som for eksempel lavt stoffskifte • www.lipidklinikken.no • www.legemiddelverket.no/ Kilde: Lipidklinikken RH og SLV Terapianbefaling 2003

12. Lipidforstyrrelser • Primære, genetisk betingede: -familiær hyperkolesterolemi 1/300 og kombinert med forhøyede TG 1/100 -livsstilsrelaterte; polygen og insulinresistens/metabolsk syndrom. • Sekundære: alkohol, hypotyreose, nyresvikt, diabetes, medikamenter

13. Tiltakene mot mosjonsmangel og ugunstig kosthold…? • MOSJON • Kaloribegrensning- kostomlegging • Medikamentelle tiltak etter risikovurdering. • Med dokumentasjon på reduksjon av sykdom og død.

14. Kostbehandling-hjørnestein • Kan oppnå 10-30 % reduksjon av kolesterol med kostendringer. • Følg opp med målinger etter 3 mnd. • Mindre fett (meieriprodukt, ferdigmat) • Mer umettet fett (oljer, myk margarin) • Mer F&G: 5 om dagen samt fiber • Mindre kolesterol (egg, innmat) • Mindre sukker, snacks og alkohol

15. Legemiddelvalg ved lipidforstyrrelse

16. Medikamentell lipidbehandling Til kombinasjon med statiner (alene): • Gallesyrebindere- Resiner. • Fiskeolje omega 3 senker TG 15-60 % • Kolesterolabsorbsjonshemmere Ezetimib- red kol, LDL, TG, apoB, HDL • Nikotinsyre- bivirkninger • (Fibrater ikke godkjent i Norge)

17. Hvem skal ha statiner? Økt totalrisiko og: -familiære hyperlipidemier. -total kol >8 eller LDL> 6 (OBS andre risikofaktorer) (kontrollere CK, ALAT, GGT, TSH, glukose, u-protein, s-urinsyre, s-kreatinin) • Alltid livsstilsintervensjon • Simvastatin er førstevalg

18. Verdiene bør være følgende: • Total kolesterolet: 5 mmol/l eller lavere • LDL kolesterolet: 3 mmol/l eller lavere • TG (triglyseridene): mindre enn 2 mmol/l, helst under 1,7. • HDL kolesterolet: høyere enn 1 mmol/l hos menn og høyere enn 1,3 mmol/l hos kvinner. Ratio kolesterol/HDL<4 • 5-4-3-2-1

19. Monitorering statin • Måle ASAT og ALAT før behandling og etter 3 mnd • CK ved muskelsmerter

20. LegemiddelindikasjonerLeser vi felleskatalogen? • Hyperkolesterolemi: • “når kost og livsstilsendringer ikke gir tilstrekkelig risikoreduksjon” • Antidiabetika • “der en ikke oppnår tilstrekkelig metabolsk kontroll ved kostregulering, fysisk aktivitet eller vektreduksjon alene”.

21. Refusjon av statinbehandling • Stønad ytes bare ved i) etablert aterosklerotisk sykdom (sekundærprevensjon), eller ii) betydelig forhøyet risiko (primærprevensjon) basert på en samlet vurdering av risikofaktorer hos pasienten. Risiko skal vurderes individuelt, ut fra alder, kjønn, blodlipider, blodtrykk, blodsukker, røykevaner og aterosklerotisk sykdom i familien. Refusjon er betinget av at livsstilstiltak følges opp av legen. Simvastatin er førstevalg.

22. Kasus

23. Livstilsrådgivning i praksis • Skaff tillatelse til å ta opp temaet. • Ta utgangspunkt i pasientens aktuelle livsstil! (f.eks. grønn resept). • Avklar hva pasienten er motivert for å endre. • Gi enkle råd som er gjennomførbare. • Følg disse opp over tid. • Hva skal jeg så råde til?? • www.pasienthandboka.no

24. Dokumentasjon - livsstilsråd • Røykeslutt • Fysisk aktivitet • Kosthold • Fet fisk • Middelhavsdiett (frukt, grønnsaker, fisk, fjørfe, olje, korn) • Slanking - lite dokumentert (unntak)

25. Dokumenterte medikamenter gruppert etter kostnad • Asetylsalicylsyre • Lavdose tiazid (Esidrex, Centyl) • Metformin • ACE-hemmere • Statiner (simvastatin) • Calsiumantagonister • Betablokkere (atenolol, metoprolol) • A2-antagonister

26. Utgift per forebygde tilfelle =døgnpris*NNT*365*10år. Tall i hele 1000 per august 07. Centyl-Esidrex. Enalapril 10 =Triatec 5/ Cozaar 50 mg. Atenolol 100 mg-Selo-Zok 100 mg. Simvastatin 20 mg-Atorvastatin 10 mg. Isoptin Retard 240 mg-Amlodipin 5mg.

27. ACE ELLER AII BLOKKER? • Effekten av AII blokker på sykelighet og dødelighet ved hjertesvikt: AII blokker ikke bedre enn ACE hemmer brukt alene eller sammen med ACE (systematic review. Int J Clin Pract. 2008 September). • Kombinasjonenen og bivirkninger: • telmisartan hadde like god effekt som ramipril, mens kombinasjonsbehandling ikke ga noen behandlingsgevinst, men derimot flere bivirkninger

28. Våre biologisk eldste • Det ser ut til at 80 år med alvorlig komorbiditet da disse ble ekskludert fra HYVET, resultatene kan således ikke nødvendigvis ekstrapoleres til pasienter med f eks demens.

29. Quiz Hva var de 3 mest omsatte virkestoffene i Norge i 2006 i definerte døgndoser DDD?

30. Salgstall definerte døgndoser (DDD)/1000/dag 2006

32. Utfordringer for forebygging av HK-sykdom • Stort misforhold mellom retningslinjer og aktuell praksis også hos høyrisikopasienter • Bekreftes også hos type 2 diabetikere. Røykende høyrisikodiabetikere behandles på samme måte som ”lavrisiko”gruppen • 30 – 60% av pasienter med gjennomgått HK-sykdom behandles (ASA, beta-blokker, statin)

33. Utfordringer, forts • Kjønnsforskjell i risiko gjenspeiles ikke i vår forskrivingspraksis (primærprofylakse) • Overbehandler kvinner med blodtrykks- og kolesterol ”kosmetikk” • Underbehandler kvinner med etablert sykd • Underbehandler menn med flerfaktor risiko • Ikke medikamentelle tiltak undervurderes

34. Kostnadseffektivitet og behandlingsråd • Ikke redusere fysiologiske parametre men forebygge sykdom • Lovverket og de etiske regler pålegger oss å ta kostnadshensyn • Prioritere tiltak i rekkefølge og vurdere totalrisiko • Begynne med de mest kostnadseffektive tiltak

35. Telle i stedet for å måle • Personer med høyest risiko må få flest intervensjoner • Det er viktigere å telle intervensjonene og avpasse antallet etter utgangsrisiko enn å etterstrebe ”behandlingsmål” • Obs ”Loven om avtagende grensenytte”

36. Helga Hansen 52 år • Kommer for rutine GU og ber om å få målt sitt blodtrykk: BT 190/102 • Ingen familieanamnese på hjertesykdom. • Brannpatriot • Røyker ikke, slank og mosjonerer regelm. • S-kol 5,7. HDL 1,5. Blodsukker, lab og EKG er normalt. • Kontroll 4 uker er BT 186/100. • Kontroll etter nye 4 uker: BT 185/100

37. Per Pedersen 50 år • BT 160/100, røyker 15 sig/dag • S-kol 8,0. Vekt 105, høyde 178. BMI 33. • Fastende blodsukker 7,6 • Far død hjerteinfarkt 54 år gammel. 6 mnd kontroll etter livsstilsintervensjon: • Røyker 10/dag, s-kol 7,2, HDL 1,1. Fastende sukker er 7,2. Vekt ennå 105 kg. • BT 150/95

38. Lars Luhr 55 år • Drosjesjøfør og småbarnsfar • Vikingpatriot • Røyker og lite fysisk aktiv • Kjenner ikke fars familie. • Helsesjekk: BT 138/83, s-kol 5,6. HDL 1,0 S- glukose 5,8 • Har hatt brystsmerter under drosjekjøring, strålende til venstre arm.