Плавикс против Празугреля и Тикагрелора

1. Многопрофильная клиника ЦЭЛТ Плавикс против Празугреля и Тикагрелора Д.П. Дундуа Теория и практика современной кардиоангиологии11-13 ноября 2009 Москва

2. Роль клопидогреля в ЧКВ

3. PCI-CURE • Цели • Проверить гипотезу о том, что клопидогрель на фоне стандартной терапии (включая АСК) имеет преимущество только над стандартной терапией (включая АСК) в профилактике основных ишемических исходов в течение 30 дней после ЧКВ • Изучить эффективность длительной терапии клопидогрелем (до 1 года) после ЧКВ The CURE Investigators. Lancet August 2001

4. PCI-CURE – дизайн День 30 12 мес Клопидогрел 75 мг+ стандартная терапия† (n=1313) PCI Плацебо + стандартная терапия(n=1345) Терапия открытым методом* 2–4 недели День 30 12 мес ЧКВ – чрескожное вмешательство на коронарных артериях The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001

5. PCI-CURE – результаты через 30 днейСуммарная частота сердечно-сосудистой смерти, ИМ или неотложной реваскуляризации Относительный риск 0.08 30% ОСР p=0.03 n=2658 0.06 0.04 Стандартная терапия‡ Клопидогрел+ стандартная терапия‡ 0.02 0.0 0 5 10 15 20 25 30 Дни ‡включая АСК The CURE Investigators. Lancet August 2001

6. PCI-CURE – отдаленные результатыКомбинированная частота сердечно-сосудистой смерти или ИМ (от рандомизации до конца наблюдения) Относительный риск 0.15 12.6% 31% ОСР p=0.002 n=2658 8.8% 0.10 0.05 Стандартная терапия‡ Клопидогрел+ стандартная терапия‡ 0.0 100 0 10 40 200 300 400 Дни a b The CURE Investigators. Lancet August 2001

7. PCI-CURE – безопасностьКровотечения Клопидогрел + Стандартнаяpстандартная терапия‡терапия‡ % % 30 дней после ЧКВ Большие 1.6 1.4 нд Угрожающие жизни 0.7 0.7 Другие 0.9 0.7 Небольшие 1.0 0.7 нд От ЧКВ до конца наблюдения Большие 2.7 2.5 нд Угрожающие жизни 1.2 1.3 Другие 1.5 1.1 Небольшие 3.5 2.1 0.03 ‡включая АСК The CURE Investigators. Lancet August 2001

8. Дозировка Клопидогреля и Аспирина при ЧКВ

9. Клопидогрель Клопимдогрель 300 мгнагрузочная доза, а затем 75 mg уменьшает частоту ССО после ЧКВ при ОКС Удвоение нагрузочной дозы уменьшает частоту осложнений ЧКВ и ускоряет наступление антиагрегантного эффекта. Аспирин Дозы АСК различаются в Европе и США Ни одно крупное исследование не доказало премуществ высоких доз АСК (300-325 мг) над низкими (75-100 мг) у больных ОКС с ЧКВ. Исследование CURRENT

10. Дизайн исследования CURE • 25,087 пациентов ОКС • Ранним ЧКВ (<24 ч) • Ишемия на ЭКГ Δ (80.8%)или ↑сердечных биомаркеров (42%) Рандомищация (2 X 2): Клопидогрель: 2х (600 мг + 150 мг/сут x 7суток, затем 75 мг/сут) vsСтандартная доза (300 мг с переходом на 75 мг/сут) АСК: высокая доза (300-325 мг/сут) vsНизкая доза (75-100 мг/сут) КАГ 24,769 (99%) ЧКВ 17,232 (70%) Без ЧКВ 7,855 (30%) Нет ИБС 3,616 АКШ 1,809 ИБС 2,430 Исходы: СС смерть, ИМ и инсульт 30 суток Тромбоз стента Безопасность:Кровотечения Подгруппы:ЧКВ и без ЧКВ Отслежено 99.8%

11. Удвоение дозы Клопидогреля: Определенный тромбоз стента Стандартная доза 0.012 42% ОСР 0.008 Двойная доза Суммарный риск 0.004 ОР 0.58 95% ДИ 0.42-0.79 P=0.001 0.0 Сутки 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

12. Удвоение дозы Клопидогреля: Первичные клинические точки СС смерть, ИМ и инсульт Стандартная доза 15% ОСР 0.04 Двойная доза 0.03 Суммарный риск 0.02 ОР 0.85 95% ДИ 0.74-0.99 P=0.036 0.01 0.0 Сутки 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

13. Определенный тромбоз стента в 4 группах Кл стандарт, Aснизкая 0.012 Кл стандарт, Aсвысокая Кл двойная, Aснизкая 0.008 Суммарный риск Кл двойная, Aсвысокая 0.004 0.0 Сутки 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

14. Результаты Двойная доза Клопидогреля при ЧКВ у больных ОКС позволяет предотвратить 6 ИМ и 7 тромбозов стента ценой 3 серьезных кровотечений, без увеличения риска для жизни. Пациенты с ОКС, у которых ЧКВ не проводится должны получать стандартную дозировку Клопидогреля. Большие (300-325 мг) и стандартные дозы (75-100 мг) Аспирина одинаково эффективны и безопасны при лечении больных ОКС.

15. Сравнение CURRENT and TRITON

16. PCI-CLARITY: обоснование и цель (CLARITY) – TIMI 28 Trial Цель: • Проверить гипотезу о том, что у больных ИМ с подъемом сегмента ST лечение клопидогрелом, начатое за несколько часов или дней до ЧКВ, имеет преимущество перед назначением клопидогрела после ЧКВ в по эффективности в профилактике основных сердечно-сосудистых исходов

17. PCI-CLARITY: снижение риска исходов в течение 30 дней после ЧКВ 8 Плацебо до ЧКВ (6.2%) 6 46%* p=0.008 4 Частота исходов (%) Клопидогрел до ЧКВ (3.6%) 2 0 0 5 10 15 20 25 30 Дни после ЧКВ *Снижение риска сердечно-сосудистой смерти, ИМ или инсульта в течение 30 дней после ЧКВ.Относительный риск, скорректированный с учетом вероятности ЧКВ, типа тромболитика, применения гепарина и локализации инфаркта M Sabatine, et al. 2005.

18. Сранение Клопидогреля и Празугреля при ЧКВ

19. Эффективность Празугреля при ЧКВ у больных ОКС TRITON-TIMI 38 • Исследование показало, что за 14 месяцев наблюдения у больных ОКС, получавших лечение Празугрелем при проведении ЧКВ риск ССО снижается на 19%, по сравнению с больными, получавшими Клопидогрель. • В подгруппе больных проводился экономический анализ преимуществ применения Празугреля.

20. Эффективность Празугреля при ЧКВ у больных ОКС TRITON-TIMI 38 Все больные в исследовании (13 608) Экономическая подгруппа (6705)

21. Большие кровотечения TRITON-TIMI 38 Все больные в исследовании (13 608) Экономическая подгруппа (6705)

22. Повторные реваскуляризацииTRITON-TIMI 38

23. Экономическая эффективностьTRITON-TIMI 38

24. Сранение Клопидогреля и Тикогрелора при ЧКВ

25. 18 624 больных с ИМпST и НС13 408 на ЧКВ Исследование PLATO Клопидогрел 75 мг + 300 мг при ЧКВ, 6 676 пациентов Тикагрелор 180 мг + 90 мг 2 р/с при ЧКВ, 6 732 пациентов 6-12 месяцев лечения Первичные клинические точки: СС смерть + ИМ + Инсульт

26. Исследование PLATO: первичные клинические точкисмерть + ИМ + инсульт

27. Исследование PLATO: тромбозы стентов

28. Исследование PLATO: сравнение различных доз Клопидогреля и Тикагрелора

29. Исследование PLATO: риск кровотечений

30. Заключения Удвоение дозы Клопидогреля у больных ОКС с ЧКВ улучшает клинические исходы с небольшим повышением риска кровотечений. Празугрель вероятно более эффективен, чем Клопидогрель в предотвращении тромбозов стентов. Тикагрелор эффективнее, чем Клопидогрель снижает риск тромбоза стента, без увеличения риска кровотечений и его применение экономически более целесообразно. Насегодня неясно, какой препарат станет основным противотромботическим средством.