וועדת הקווים המנחים

2. ד"ר רקפת בכרך - משפחה פרופ' פרנסיס מימוני - ילדים ד"ר יעקב אורקין – ילדים ד"ר שרון צחורי – ילדים ד"ר שמואל גור – ילדים ד"ר הדר ירדני – ילדים ד"ר זאב חורב – ילדים דר' צחי גרוסמן – יו"ר פרופ' אלי סומך – זיהומיות ד"ר דני מירון - זיהומיות ד"ר נתי קלר – זיהומיות ד"ר מיקי גולדמן – נפרולוגיה ד"ר מרים דוידוביץ – נפרולוגיה וועדת הקווים המנחים

3. זד"ש - אפידמיולוגיה • אחד מהזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר בילדים בעיקר בבנות. היחס בנות/ בנים = 4-5 / 1 • ההארעות - כ 3% בפגים, 0.7% בתינוקות בשלים בגיל עד שנה, 1%-3% בגילאים 1-5שנים ו – 2.3% - 0.7% בילדי ביה"ס. • אבחון יתר של זד"ש –> בדיקות פולשניות שלא לצורך (כולל קרינה). • תת אבחון של זד"ש –> אי איתור מומים - זיהומים חוזרים, צלקות בכליות, פגיעה בתפקוד הכליות.

4. אבחנה • ביטוי קליני - חשד • שתן כללית ±משקע השתן - חשד • תרבית שתן – אבחנה סופית

5. אבחנה • ביטוי קליני - חשד • שתן כללית ±משקע השתן - חשד • תרבית שתן – אבחנה סופית

7. סימנים ותסמינים שכיחים של הילדים שנבדקו במלר"ד ואלה מהם שסבלו מזד"ש 40% 14% 9% 8% 44% 25% 12% 10% סימן/תסמין

8. בדיקת השתן לכללית • בדיקת ה – dipstick היא רגישה וסגולית כמו בדיקת השתן לכללית במעבדה ועל כן חייבת להיות זמינה בכל מרפאה. • בילדים מעבר לגיל של 6 חודשים הערך המנבא השלילי לקיום זד"ש של מבחן dipstick שלילי הוא כ-92% כך שמבחינה מעשית ניתן לשלול בוודאות גבוהה את המחלה ולבצע בדיקה של תרבית שתן רק באלה שבהם המבחן חיובי.

10. בדיקת השתן - מיקרוסקופיה • בנוסף לבדיקת השתן הכללית רצוי לבצע מיקרוסקופיה של דגימת שתן טרייה. • לאחר סירכוז, להסתכל בהגדלה של 400 על מנת לזהות חיידקים וכדוריות לבנות. • נמצא שהשילוב של בדיקת שתן כללית בסטיק ומיקרוסקופיה של השתן בילדים בעלי תסמינים המחשידים לזד"ש הוא בעל רגישות של 100% וערך מנבא שלילי (כששניהם תקינים) של 100%.

11. מיקרוסקופיה של דגימת שתן

12. Hemmorhagic Cystitis

13. Bag specimens of urine • 85% of positives would be false positives! – over diagnosis • In a study at HaEmek MC, contamination of bag UC – 60% even under ideal conditions – under diagnosis. • Bag specimen should be obtained only for urinalysis תרבית חיובית

14. אופן קבלת בדיקת השתן - לתרבית • בילדים השולטים על מתן השתן השיטה המקובלת לקבלת דגימת שתן היא שתן הנלקח מאמצע הזרם. (Mid stream clean-voided urine). • בתינוקות וילדים ללא שליטה על שלפוחית השתן: • בנים נימולים עד גיל מספר חודשים – אמצע הזרם • כל השאר- קטטר, SPA

16. אופן לקיחת שתן תרבית • שקית • Clean voided – תינוקות קטנים, נימולים • SPA • קטטר – IN AND OUT • אמצע זרם – בשולטים על שלפוחית השתן

17. אופן לקיחת שתן תרבית • שקית • Clean voided – תינוקות קטנים, נימולים • SPA • קטטר – IN AND OUT • אמצע זרם – בשולטים על שלפוחית השתן

18. Bag specimens of urine • Prevalence of UTI – 5%, 100% sensitivity • 85% of positives would be false positives! – over diagnosis • In a study at HaEmek MC, contamination of bag UC – 60% even under ideal conditions – under diagnosis. • Bag specimen should be obtained only for urinalysis תרבית חיובית

19. אופן קבלת בדיקת השתן - לתרבית • בילדים השולטים על מתן השתן השיטה המקובלת לקבלת דגימת שתן היא שתן הנלקח מאמצע הזרם. (Mid stream clean-voided urine). • בתינוקות וילדים ללא שליטה על שלפוחית השתן: • בנים נימולים עד גיל מספר חודשים – אמצע הזרם • כל השאר- קטטר, SPA

20. Clinical policy for children younger than three years presenting to the emergency department with feverAmerican College for Emergency PhysiciansAnn Emerg Med. 2003; 42: 530-545. • Due to difficulties in cleaning the perineal area, bag collection of urine posses a high risk of contamination, with a false positive results of about 85% . • Urine collected by bag could be tested for urinalysis • SPA or catheterization are the best methods for collection urine for culture

21. Roberts KBA synopsis of the American Academy of Pediatrics' practice parameter on the diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children (2 months – 2 years).Pediatrics in Review - 1999 The diagnosis of UTI cannot be established by a culture of urine collected by bag (strength of evidence- good)

22. אופן קבלת בדיקת השתן - לתרבית • בילדים השולטים על מתן השתן השיטה המקובלת לקבלת דגימת שתן היא שתן הנלקח מאמצע הזרם לאחר ניקוי קפדני של אזור השופכה בסבון או נוזל אנטיספטי (Mid stream clean-voided urine). • בתינוקות: • בנים נימולים עד שנתיים – אמצע הזרם • כל השאר- קטטר, SPA

23. המלצות • . במרפאות קהילה בהן ישנה אפשרות לשימוש בסטיק, ניתן לשלול UTI רק מגיל 6 חודשים ואילך. • מתחת גיל זה תישקל הפנייה לצורך ברור מיידי. • מעל גיל 6 חדשים: • שתן כללית על ידי שקית/אמצע הזרם . • תוצאה מחשידה בסטיק מחייבת שקילת הפנייה לצורך המשך ברור מיידי על ידי תרבית שתן

24. המלצות (המשך) • מומלץ לאלבצע בדיקת שתן תרבית משקית • המשמעות:עלייה בהפניות למוקדים/מרמ"ים, חדרי מיון • בבנים נימולים עד שנתיים מומלצת אפשרות לאמצע הזרם.(השכבה על הגב והמתנה להשתנה) • בכל שאר המקרים ,שתי הדרכים המומלצות הן: • קטטר • SPA

25. אינטרפטציה של תשובות תרבית השתן

27. טיפול בזד"ש • בגלל הפגיעה האפשרית בכליות בעיקר בילדים בגיל < 5 שנים הסובלים ממומים בדרכי השתן מומלץ להתחיל טיפול כל אימת שקיים חשד סביר לזד"ש לאחר התקנת תרבית/תרביות השתן. • ניתן לשקול להתחיל טיפול פומי במסגרת הקהילה בילדים > חודשיים גם בחשד לפיאלונפריטיס (במיוחד אם ניתן להבטיח היענות מלאה להוראות הטיפול) . • יש להפנות לאשפוז לצורך טיפול פראנטרלי תינוקות הצעירים מגיל חודשיים הסובלים מזד"ש או ילדים בהם לא ניתן להבטיח היענות לטיפול פומי או שמצבם הכללי אינו מאפשר זאת (הקאה חוזרת, סימני ציחיון, חום גבוה וכד').

28. האטיולוגיה של זד"ש בילדים (-) (+)

29. רגישות מתגים גראם שליליים לתכשירים אנטי מיקרוביאליים שכיחים בשימוש בילדים - שב"כ – צפון, % IV,IM IV,IM IV,PO לא קיים

30. המלצות • טיפול PO יישקל מגיל חודשיים ואילך, ותלוי במצב קליני. • הפרדה בין ציסטיטיס לפיילונפריטיס. • תרופות הבחירה לטיפול אמפירי בבית החולים • גנטמיצין ± אמפיצילין • צפורוקסים • תרופת הבחירה לטיפול אמפירי בקהילה: • ציסטיטיס: צפורל. • פיילונפריטיס: חלופות – זינט/אוגמנטין/צפקלור*. • משך הטיפול – 7-10 ימים. *מותנה בביצוע רגישויות

32. היום שאחרי לזהות את הילדים עם צלקות/פגיעה כרונית בכליות ו/או גורמי סיכון להן ולמנוע את היווצרותן

33. הדמיית דרכי השתן וטיפול מונע כנגד זיהומים חוזרים לאחר הזיהום הראשון,האם נדרשת גישה שונה ??

34. הדמיית דרכי השתן • התבססות על מידע לגבי הקשר שבין פגמים מבניים בדרכי השתן, בעיקר רש"ש ובין הסיכון להתפתחות זד"ש ובעקבותיו צלקות ופגיעה כרונית בכליות. • האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים (AAP), המליצה בשנת 1999 לבצע כבר לאחר זד"ש ראשון עם חום בגילאי 2-24 חודשים הדמיה של דרכי השתן, על מנת לזהות אנומליות המהוות גורם סיכון לנזק כלייתי עתידי. • ההדמיה צריכה לכלול: • עלקולגרפיה (בדיקת על שמע) של הכליות ודרכי השתן • ציסטוגרפיה

35. טיפול פרופילקטי ובדיקות הדמיה לאחר UTI ?? • טיפול פרופילקטי בילדים עם רפלוקס ?? • אלקולגרפיה ?? • ציסטוגרפיה ?? • DMSA ??

36. טיפול פרופילקטי ובדיקות הדמיה לאחר UTI ?? • טיפול פרופילקטי בילדים עם רפלוקס/זיהומים חוזרים • לא בהכרח מונע זיהומים מחד, ומאידך הזיהומים שנגרמים הם על ידי חיידקים עמידים. • טיפול רק בילדים עם רפלוקס גבוה ?? – המיעוט שבמיעוט. • למי לתת , לכמה זמן ?, אילו תרופות ?? • אלקולגרפיה ?? • ציסטוגרפיה ?? • DMSA ??

37. בדיקת על שמע של הכליות ודרכי השתןמטרות הבדיקה • לגלות פגמים מבניים בכליות כגון מערכת מאספת כפולה, דיספלזיה או אטרופיה של הפרנכימה (שיכולה להיות גם תוצאה של זיהומים חוזרים או VUR בדרגה גבוהה) • לגלות חסימה במוצא הכליה עקב היצרות במעבר מהאגן לשפכן • לגלות VUR בדרגה גבוהה

38. בדיקת על שמע של הכליות ודרכי השתןמידע חדש • אצל מרבית הילדים, שסבלו מ- UTI פשוט (ירידה בחום ושיפור קליני לאחר 48 שעות) הערך האבחוני הייחודי של בדיקה העל שמע בגילוי המצבים פתולוגיים שצוינו אלו נמוך, והאבחנות המתגלות אינן משמעותיות מבחינת השפעתן על הגישה והטיפול. • חלק הארי של המומים המשמעותיים בכליות, או חסימה במוצאן מתגלים כבר בבדיקה המתבצעת בחציו השני של ההיריון. • האם, אם כך, יש היגיון בביצוע שגרתי של הבדיקה לאחר זיהום ראשון ????

39. ציסטוגרפיה מטרות הבדיקה • לגלות VUR האנומליה השכיחה ביותר בדרכי השתן המודגמת אחרי זד"ש. שיעור ה- רש"ש בתינוקות מתחת גיל שנה עם זד"ש עולה על 50%. • הסיכון לפתח צלקת בכליה אצל חולים עם VUR בדרגה 3-4 גבוה פי 4-6 מהסיכון הזה אצל חולים בדרגות 1-2 ונמוכה ופי 8-10 מאשר אצל חולים ללא VUR. • עוד משנות ה- 60 רווחה ההנחה, שאבחון וטיפול ב- VUR הכרחיים למניעת זיהומים נוספים והצטלקות כלייתית עקב פיילונפריטיס

40. ציסטוגרפיהמידע עדכני • בדיקה פולשנית שכרוכה בקרינה רבה • אבחון VUR ע"י ציסטוגרפיה תורם למניעת פגיעה בכליות עתידית רק במידה ויוכח שטיפול אנטיביוטי מונע ממושך שיינתן בעקבות האבחון ימנע זד"ש חוזר והצטלקות כליתית - קיים מידע רב שמטיל בכך ספק. • טיפול מונע לא מפחית בהכרח את שיעור הזיהומים החוזרים אך מביא ליצירת זני חיידקים עמידים או כאלה שמסובך יותר לטפל בהם (פסאודומונס). • צלקות מתפתחות גם כתוצאה מתהליכים ברקמת הכליות שאינם בהכרח קשורים ל – VUR • האם, אם כך, צריך לבצע את הבדיקה בצורה שגרתית ???

41. מיפוי כליות עם DMSAמטרות בעת/לאחר זד"ש • החומצה הדימרקפטוסוקצינית המסומנת ע"י איזוטופ של טכנציום מתרכזת בעיקר בתאים של האבובית המקורבת. אם יש אזור דלקת/איסכמיה או צלקת לא תהיה קליטה או שתהיה מופחתת • הבדיקה מגלה: • פיילונפריטיס חדה – מיפוי מוקדם – עד 4-6 שבועות מהזיהום. • צלקת/צלקות בכליה/כליות - מיפוי מאוחר – 4-6 חודשים מהזיהום.

42. מיפוי כליות עם DMSAמידע עדכני • שיעור ההצטלקות הממוצע אחרי זד"ש הוא כ- 5% בלבד • צלקת אינו גורם חיזוי טוב לקיומו של VUR. יתכן שמיפוי מוקדם כן (מיפוי תקין = אין VUR). • מיפוי מאוחר עם DMSA מדגים גם צלקות שהן ביטוי להפרעה מולדת במבנה הכליה שאינה קשורה כלל לזיהומים. • הקשר של צלקת עם מחלות כמו יתר לחץ דם או אי ספיקה כליתית הוא לא ברור. • בדיקה פולשנית כיון שמצריכה הזרקה תוך ורידית , ויש צורך לעיתים בהרגעה תרופתית על מנת שהילד לא יזוז במהלך ההדמיה • האם, אם כן, צריך לבצע את הבדיקה ??

43. NATIONAL INSTITUE OF CLINICAL EXCELLENCE - NICEהמלצות מ – 8/2007 • המוסד העליון בבריטניה לגיבוש הנחיות קליניות • הנחות המוצא על סמך מידע עדכני: • מרבית התינוקות והילדים שעברו זד"ש ראשון יחלימו בצורה מלאה ללא נזקים שאריתיים. • אין תמיכה מספקת בספרות בצורך בביצוע הדמיות לסוגיהן או למתן טיפול מונע אנטיביוטי. • יש לאבחן ולטפל רק בקבוצות הנמצאות בסיכון גבוה יחסית לפתח פגיעה כליתית - מיעוט הילדים.

44. Diagnosis and management of urinary tract infection in children. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellecne)guidance – 8/2007 • US during the acute infection to Children of all ages with atypical UTI : to identify structural abnormalities of the urinarytract. • Atypical (any of the following) • Septicaemia or patient who looks seriously ill • Poor urine flow • Abdominal or bladder mass • Raised creatinine concentration • Failure to respond to treatment with suitable antibiotics within 48 hours • Infection with non-Escherichia coli organisms מיעוט מהילדים יזקקו ל US במהלך האשפוז

45. Diagnosis and management of urinary tract infection in children. NICEguidance – 8/2007 • US within six weeks of the infection - Infants < 6 months with first time UTI responsive to treatment. • DMSA 4-6 months after the acute infection: Children < 3 years with atypical and/or recurrent UTI : to detect renal parenchymal defects. • Do not do routine imaging to identify vesicoureteral reflux !!!!!!. במיעוט מהילדים יש לבצע US ו/או DMSA ו/או ציסטוגרפיה

46. מה שחשוב יותר מכל מעקב קפדני אחרי הילד שחלה בזד"ש, תוך חתירה לאיתור מהיר וטיפול מוקדם בכל זיהום אפשרי עתידי בדרכי השתן

47. תודההתייחסותכם חיונית