Programa de rotaci n multic ntrica como observador avalado por la Confederaci n Americana de Urolog a

1. Programa de rotación multicéntrica como observador avalado por la Confederación Americana de Urología Cleveland Clinic Foundation, Cleveland Ohio, USA Institut Mutualiste Montsouris, Paris, France Clinique Saint Augustin, Bordeaux, France Hopitaux de Paris, Assistance Publique, Henri Mondor, Créteil, France Dr. Joel Quintero Becerra

2. Composición del programa Programa avalado por la Confederación Americana de Urología Período de rotación: 3 meses coordinando fecha del WCE Asistencia al World Congress of Endourology incluida Enfocado a Urólogos certificados, socios de la AUA-CAU e integrados al Staff de un hospital de enseñanza de la Urología en su país de orígen

3. Con todo el respaldo y soporte académico por la CAU Sin goce de beca ni sustento económico por parte de la CAU Soporte económico respaldado por la institución de orígen del Urólogo en entrenamiento Rotación multicéntrica como observador arreglada por la CAU en los 4 centros de mejor reputación académica mundial en la enseñanza de la Laparoscopía Urológica Contacto: Dra. Jeannette Potts, Directora de Educación de la Confederación Americana de Urología Composición del programa

4. Primera rotación: Cleveland Clinic Foundation Profesor: Dr. Inderbir Gill además de un Staff de 5 Urólogos laparoscopistas, 5 Urólogos no laparoscopistas, 2 Fellows clínicos y 2 Fellows Research y un grupo de mas de 20 residentes Institución con mas de 60 quirófanos, 10 de los cuales son para cirugías Urológicas, incluyendo 3 que se operan promedio 5 cirugías Laparoscópicas al día Quirófanos equipados con multiples monitores y una megapantalla para la enseñanza del detalle anatómico de la cirugía laparoscópica y abierta Acceso libre a laboratorio de entrenamiento con pelvitrainer Acceso libre a una de las bibliotecas médicas mas grandes del mundo, con posibilidad de consulta bibliográfica e informática y a grupos de estudio y recuperación de información virtual o en impresión

5. Inscripción al World Congress of Endourology durante la rotación Excelente atención, inclusión e integración de los Urólogos observadores al Staff y residentes del centro. Excelente atención y seguimiento del personal de contacto anfitriones en la Cleveland Clinic Foundation Educational Building Posibilidad de observar en un mes de rotación por lo menos 100 procedimientos laparoscópicos Ventaja: Se puede asistir a una gran diversidad de procedimientos laparoscópicos, tanto Oncológicos como de benignos, cirugía de reoperación, de transplante y abarcando cirugía de riñon, vejiga, próstata, testículo y pene Instalaciones de hospedaje cercanas y cómodas Horario: 8:00 – 20:00 hs Idioma: Inglés Primera rotación: Cleveland Clinic Foundation

6. Segunda rotación: Institut Mutualiste Montsouris, Paris, France Profesor: Guy Vallancien además de un Staff de 5 Urólogos laparoscopistas y 5 Urólogos Fellows en entrenamiento Institución con 15 quirófanos, 2 de los cuales son de Urología donde se operan promedio 4 cirugías Laparoscópicas al día Quirófanos equipados con 2 monitores para observar la cirugía Acceso libre a laboratorio de entrenamiento con pelvitrainer Acceso libre a la biblioteca, con posibilidad de consulta bibliográfica e informática y recuperación de información virtual o en impresión Excelente atención, inclusión e integración de los Urólogos observadores al Staff y Fellows del centro Oportunidad de desayunar y comer alimentos de gran calidad en el hospital y a bajo costo

7. Atención adecuada del personal de contacto anfitriones del Institut Mutualiste Montsouris Posibilidad de observar en un mes de rotación promedio 100 procedimientos laparoscópicos Ventaja: Se puede asistir a observar la técnica quirúrgica de la prostatectomía radical laparoscópica extraperitoneal en un 95% de los casos y el 5% restante corresponde a cirugías de plastías del piso pélvico para alteraciones de la estática pélvica femenina, resección transuretral de prostata, cistectomía radical y nefrectomía radical laparoscópica Instalaciones de hospedaje cercanas y cómodas Horario: 8:00 – 18:00 hs Idioma: Francés, Inglés Segunda rotación: Institut Mutualiste Montsouris, Paris, France

8. Tercera rotación: Clinique Saint Augustin, Bordeaux, France Profesor: Richard Gaston además de un Staff de 5 Urólogos laparoscopistas y 5 Urólogos Fellows en entrenamiento Institución con 7 quirófanos, de los cuales 2 son Urológicos donde se operan promedio 4 cirugías Laparoscópicas al día Quirófanos equipados con 1 o 2 monitores para observar la cirugía Laboratorio de entrenamiento con pelvitrainer no disponible Biblioteca no disponible Excelente atención, inclusión e integración de los Urólogos observadores al Staff y Fellows del centro Oportunidad de desayunar y comer alimentos de gran calidad en el hospital y a bajo costo

9. Atención adecuada del personal de contacto anfitriones de la Clinique Saint Augustin Posibilidad de observar en un mes de rotación promedio 100 procedimientos laparoscópicos Ventaja: Se puede asistir a observar la técnica quirúrgica de la prostatectomía radical laparoscópica transperitoneal en un 70% de los casos, 20% corresponde a cirugías de plastías del piso pélvico para alteraciones de la estática pélvica femenina, y 10% a resección transuretral de prostata, cistectomía radical y nefrectomía radical laparoscópica Hospedaje: Hoteles cercanos, baratos y cómodos Horario: 8:00 – 17:00 hs Idioma: Francés, Español e Inglés Tercera rotación: Clinique Saint Augustin, Bordeaux, France

10. Cuarta rotación: Hopitaux de Paris, Assistance Publique, Henri Mondor Profesor: Claude C. Abbou además de un Staff de 5 Urólogos laparoscopistas y 5 Urólogos Fellows en entrenamiento Institución con 10 quirófanos, de los cuales 2 son Urológicos donde se operan promedio 2 cirugías Laparoscópicas al día Quirófanos equipados con 1 o 2 monitores para observar la cirugía Acceso libre a laboratorio de entrenamiento con pelvitrainer Acceso libre a la biblioteca, con posibilidad de consulta bibliográfica e informática Excelente atención, inclusión e integración de los Urólogos observadores al Staff y Fellows del centro No acceso a comedor en el hospital

11. Cuarta rotación: Hopitaux de Paris, Assistance Publique, Henri Mondor Atención muy burocratizada y requisitada del personal de contacto anfitriones del Hospital Henri Modor Multiples trámites en relaciones exteriores Posibilidad de observar en un mes de rotación promedio 50 procedimientos laparoscópicos Ventaja: Se puede asistir a observar la técnica quirúrgica de múltiples procedimientos laparoscópicos, tanto de riñón, vejiga, próstata y testículo, cirugías endoscópicas transuretrales, percutáneas e inclusive cirugía abierta. Hospedaje: Hoteles lejanos, solo en la zona metropolitana de Paris. Horario: 8:00 – 15:00 hs Idioma: Francés e Inglés

12. Prostatectomía Radical Laparoscópica Es el procedimiento laparoscópico en Urología de mayor demanda técnica para el cirujano A continuación se presenta un resumen de la técnica quirúrgica

13. Posición Posición, fijación y protección de puntos de presión Litotomía baja, Trendelemburg + flexión a 30° The primary efficacy endpoint was the percentage (or proportion) of patients who experienced ? 1 skeletal complication or skeletal-related event (SRE) while on study (not including hypercalcemia of malignancy [HCM]). Comparison between the treatment groups used a stratified Cochran-Mantel-Haenszel test with modified RIDIT scores. Significance was assigned at P < .05 Secondary efficacy analyses included HCM as a skeletal-related event Time to first SRE—by Kaplan-Meier analysis and log-rank test Annual incidence of skeletal complications (ie, skeletal morbidity rate [SMR])—defined as the total number of SREs experienced by a patient, divided by the time on study in years Multiple event analysis—Andersen-Gill multiple event analysis considers all SREs and the time between events to provide a hazard ratio that expresses the risk an SRE developing in patients in the zoledronic acid treatment group compared with pamidronate To ensure the independence of skeletal events analyzed, a 21-day event window was used to calculate skeletal morbidity rate and multiple event analysis, such that any event that occurred within 21 days of a previous event was not included in the calculations. This prevented linked events, such as surgery to repair a fracture, from being counted as separate events and thus inflating the incidence of eventsThe primary efficacy endpoint was the percentage (or proportion) of patients who experienced ? 1 skeletal complication or skeletal-related event (SRE) while on study (not including hypercalcemia of malignancy [HCM]). Comparison between the treatment groups used a stratified Cochran-Mantel-Haenszel test with modified RIDIT scores. Significance was assigned at P < .05 Secondary efficacy analyses included HCM as a skeletal-related event Time to first SRE—by Kaplan-Meier analysis and log-rank test Annual incidence of skeletal complications (ie, skeletal morbidity rate [SMR])—defined as the total number of SREs experienced by a patient, divided by the time on study in years Multiple event analysis—Andersen-Gill multiple event analysis considers all SREs and the time between events to provide a hazard ratio that expresses the risk an SRE developing in patients in the zoledronic acid treatment group compared with pamidronate To ensure the independence of skeletal events analyzed, a 21-day event window was used to calculate skeletal morbidity rate and multiple event analysis, such that any event that occurred within 21 days of a previous event was not included in the calculations. This prevented linked events, such as surgery to repair a fracture, from being counted as separate events and thus inflating the incidence of events

14. Disposición y equipo técnico

15. Conexiones e instrumental CONEXIONES: Cable monopolar Cable bipolar Cable armónico Tubo Aspirador / Irrigación Tubo insuflador Cámara Fuente de luz INSTRUMENTAL: Tijera monopolar Clamp / grasper fenestrado Clamp bipolar Gancho Aspirador / irrigador Lente Clamp intestinal Grasper Clip recto, Hemolock, Angulo recto, Endogya

16. Línea arcuata ó semicircular: Línea crecéntica no siempre bien definida que demarca el límite inferior de la hoja posterior del músculo recto abdominal. Es horizontal. Línea semilunaris: Discreto abultamiento que delinea el borde lateral de los músculos rectos de la pared abdominal. Es vertical Línea arcuata ó semicircular: Línea crecéntica no siempre bien definida que demarca el límite inferior de la hoja posterior del músculo recto abdominal. Es horizontal. Línea semilunaris: Discreto abultamiento que delinea el borde lateral de los músculos rectos de la pared abdominal. Es vertical

17. Colocación de puertos

18. Colocación de puertos, número, tipo y posición

19. Orden Incisión, punción, insuflación, presión, trocares, laparoscopía, inserción de jeringa, fijación trocar Técnica Estrategia Extracción: Embolse, incisión, extracción, cierre y neumo Hemostasia: Lavado, aspiración y hemostasia Salida: Retiro, digitoobturación, cierre, drenaje y apósito

20. Marcas anatómicas en abordaje transperitoneal Ligamento umbilical medial Ligamento umbilical mediano Anillo inguinal interno Conductos deferentes Vejiga Bolsa de Douglas Recto Vasos ilíacos

21. Abordaje del espacio retropúbico

22. Apertura de fascia endopélvica

23. Abordaje del cuello vesical

24. Conductos deferentes

25. Pediculos laterales y bandeletas

26. Complejo venoso dorsal de Santorini

27. Abordaje del apex

28. Anastomosis

29. Resumen de pasos Incisión del uraco Desarrollo del espacio de Retzius Desvestimiento prostático y de la fascia endopélvica Definición de la unión prostático-vesical (salida) Abordaje del istmo prostático-seminal Abordaje de conductos deferentes y vesículas seminales Disección del cuello vesical Desarrollo del espacio en la fascia de Denonvilliers Abordaje de los pedículos prostáticos posterolaterales Disección extra o interfascial del paquete neurovascular Disección de la fascia prostática y del velo de Afrodita Disección apical División del complejo venoso dorsal (de Santorini) Sección uretral Extracción de la pieza quirúrgica Anastomosis uretrovesical

30. Correlación de pasos y posibles lesiones

31. Correlación de pasos y posibles lesiones

32. Correlación de pasos y posibles lesiones

33. La prostatectomía radical laparoscópica siendo el procedimiento técnicamente mas demandante para el cirujano, tiene muchas variantes y preferencias que se pueden observar durante la disección de los profesores en los diferentes centros, por lo que a continuación se presentan un sumario que compara las diferencias en la técnica quirúrgica

34. Variantes en la técnica quirúrgica

35. Variantes en la técnica quirúrgica

36. Variantes en la técnica quirúrgica

37. Variantes en la técnica quirúrgica

38. La cirugía laparoscópica presenta retos y problemas por resolver durante la cirugía, para lo cual se presenta un sumario de problemas y posibles soluciones por dificultad en el manejo de instrumentos

39. Problemas asociados a la posición de los trócares: Sables cruzados (espadeo): Manguitos chocadores Rotación

40. Problemas en el manejo de instrumentos

41. Finalmente, la cirugía laparoscópica en Urología es muy diversa y versátil, por lo que la colocación, posición y función de los instrumentos en los trocares varía en relación con el tipo de procedimiento y el órgano a disecar

42. Disposición de los trócares

43. Conclusiones: La cirugía laparoscópica en Urología es una nueva modalidad quirúrgica Presenta muchos retos y dificultades técnicas No existe un modelo anatómico de enseñanza con incremento progresivo del grado de dificultad como existe en cirugía general a través de la colecistectomía y la apendicectomía Por lo tanto se exige tanto experiencia previa en cirugía abierta como un buen entrenamiento en centros especializados con acceso tanto a cirugía laparoscópica desarrollada por expertos como acceso a laboratorio de cirugía experimental para disección en animales o en dispositivos artificiales como pelvitrainer

44. Conclusiones: En México la cirugía laparoscópica en Urología desafortunadamente no se ha logrado extender todavía como un estándar, debido a varias razones: La gente que ha salido a entrenarse en su mayoría son Urólogos novatos recién egresados sin experiencia suficiente en cirugía abierta para tener la visión y la alternativa de la conversión en caso de no progresión o accidente en cirugía laparoscópica Lo anterior ha llevado a una gran morbilidad y a la falta de aceptación de la cirugía laparoscópica No han regresado a trabajar a instituciones de gran volúmen de casos o instituciones de enseñanza de la Urología No han recibido el apoyo y/o infraestructura necesaria para desarrollarse

45. Para iniciar un programa de Laparoscopía Urológica se requiere: Cirujano: Madurez quirúrgica Aprendizaje: Centro de prestigio Institución de orígen: De enseñanza y alta concentración de casos Institucional: Aceptación y apoyo Soporte técnico: Instrumentos y dispositivos Desarrollo de habilidades: Laboratorio de cirugía experimental y pelvitrainer

46. Requerimientos para Laparoscopía Urológica

47. Logros a 2 meses de iniciar el programa de Cirugía Laparoscópica de Urología en el Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional 5 Prostatectomías radicales laparoscópicas 2 Transperitoneales 3 Extraperitoneales 3 Conversiones, 2 por hipercapnia y 1 por falta de progresión 3 Linfadenectomías retroperitoneales neuropreservadoras laparoscópicas por cáncer testicular, Estadio clínico I 1 Conversión por accidente vascular 2 Nefrectomías radicales por cáncer renal 0 conversiones

48. Agradecimientos Mis mas reconocidos agradecimientos a la Dra. Jeannette Potts, Directora de Educación de la Confederación Americana de Urología, por su aceptación en la presentación del presente proyecto y por todo su apoyo tanto para la presentación con los profesores en las diferentes cedes, como durante la rotación multicéntrica de observador en el programa de Cirugía Laparoscópica en Urología, que sin su seguimiento no se hubiera logrado con éxito. Actualmente el programa de Cirugía Laparoscópica en Urología Oncológica ya es una realidad en el Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional, IMSS, México Dr. Joel Quintero Becerra