Психоэмоциональные расстройства и возможности их выявления и коррекции в центрах здоровья

1. Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Психоэмоциональные расстройства и возможности их выявления и коррекции в центрах здоровья Курсаков А.А., Аушева А.К., к.м.н.

2. Суммарная распространенность расстройств тревожно-депрессивного спектра в общемедицинской сети – 21 % Распространенность тревожных и депрессивных расстройств • Ustun and Sartorius, 1995

3. Частота признаков тревоги и депрессии у больных АГ и ИБС («КООРДИНАТА») АГ АГ 59% 63% ИБС ИБС 64% 65%

4. “Грустная” триада общемедицинских клиник Опросник здоровья пациента Баллы 15 Чистые формы: Депрессия= 26% Тревога = 43% Соматизация = 46% 15 клиник (n =2091 пациент) Lowe et al, 2008

5. Причины недостаточного выявления психических расстройств Со стороны пациентов: • Недостаточное осознание наличия психических расстройств. • Фиксация на физических аспектах своего состояния. • Предположение о возможности самостоятельного совладания с психическим дистрессом, без обращения к специалистам. ВОЗ, 2011

6. Причины недостаточного выявления психических расстройств Со стороны врачей: • Недостаток знаний по вопросам психического здоровья • Невнимание к психологическим аспектам состояния соматических пациентов ВОЗ, 2011

7. Причины недостаточного выявления психических расстройств Со стороны общества в целом: • Стигматизация • Дискриминация • Заблуждения о природе и сущности психических расстройств

8. Скрининг на предмет тревоги и депрессии Госпитальная шкала тревоги и депрессии (ГШТД, HADS) • Госпитальная шкала тревоги и депрессии (ГШТД, HADS) • Госпитальная шкала тревоги и депрессии (ГШТД, HADS) • Госпитальная шкала тревоги и депрессии (ГШТД, HADS) • 0-7баллов – норма • 8-10 баллов – субсиндромальная тревога или депрессия • >11баллов – клинически выраженная депрессия или тревога

9. Скрининг на предмет тревоги и депрессии Клинически выраженную депрессию позволяют более чем с 80 % чувствительностью выявить два следующих скрининговых вопроса (Whooley et al., 1997). Часто ли Вас беспокоило в течение последнего месяца: 1) плохое настроение, подавленность или безнадежность? 2) снижение интереса к привычной деятельности или удовольствия от нее?

10. Симптомы депрессии (МКБ-10) Как минимум два из трех нижеперечисленных симптомов: • Сниженное (депрессивное) настроение • Утрата интересов или удовольствия от деятельности, обычно приятной для данного индивида (ангедония) • Упадок сил или повышенная утомляемость Дополнительные симптомы (как минимум четыре): • Неуверенность в себе или снижение самооценки • Необоснованное самообвинение или чувство вины • Повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве или любые проявления суицидального поведения • Затруднение мышления или концентрации внимания (нерешительность и склонность к сомнениям) • Психомоторная заторможенность или возбуждение • Любые нарушения сна • Снижение или повышение аппетита и массы тела

11. Баллы по подшкалам HADS тревога HADS депрессия N % N % 0 – 7 216 63,6 266 78,47 8 – 10 59 17,5 50 14,75 11 – 21 64 18,9 23 6,78 Частота встречаемости тревожных и депрессивных состояний в центре здоровья ГНИЦ ПМ (n=339)

12. Немедикаментозные методы коррекции легких психических расстройств • Нормализация режимов труда – отдыха; сна – бодрствования • Физическая активность • Лечение соматических заболеваний • Консультация психотерапевта или психолога • Психологическая поддержка: • Обучение релаксации и аутотренингу • Элементы психотерапии • Помощь в решении проблем • Нормализация семейных отношений

13. Препараты, доступные для назначения в условиях центров здоровья • Антидепрессанты группы СИОЗС • Сертралин • Эсциталопрам • Флувоксамин • Флуоксетин • Пароксетин • Небензодиазепиновые анксиолитики: • Афобазол • Гидроксизин • Этифоксин • Бензодиазепиновые анксиолитики • Тофизопам

14. Антидепрессанты группы СИОЗС: • Не вызывают лекарственной зависимости • Имеют незначительные побочные эффекты, безопасны при амбулаторном назначении • Начинают действовать через 1-2 недели от начала систематического приема • Следует назначать, начиная с малых доз, с постепенной титрацией до эффективных • Назначаются курсом длительностью не менее 1,5 месяцев, при необходимости до 6 месяцев и более • Иногда следует отменять, постепенно снижая дозу

15. Принципы назначения анксиолитиков и других седативных средств • Назначение с минимальных терапевтических доз • Постепенное снижение дозы для профилактики синдромов отмены и отдачи • Длительность непрерывного лечения – не более трех недель (опасность формирования зависимости и толерантности)

16. Клинический случай • Пациентка Л.И., 63 года. Обратилась в центр здоровья ГНИЦ ПМ для обследования в связи с сильной слабостью, недомоганием. • Терапевтом проведен скрининг на предмет тревоги и депрессии, выявлены высокие баллы по шкале HADS: тревога – 9, депрессия – 14. В связи с высокой вероятностью депрессивного расстройства пациентке была рекомендована консультация психотерапевта.

17. Клинический случай • На консультации предъявляет жалобы на отсутствие сил и желания выполнять повседневные дела, выходить на улицу. Называет свою квартиру и быт запущенными по причине собственной «непреодолимой лени». Отмечает сниженное («паршивое») настроение, апатию, безразличие к окружающему, болевые ощущения в различных частях тела. Сообщает, что все, что раньше радовало, больше не приносит удовольствия: перестала посещать культурные мероприятия, общаться с приятельницами. Засыпает с трудом по 4-5 часов, отсутствует «чувство сна». Аппетит снижен, однако масса тела в последнее время не менялась. • Внешне выглядит несколько неухоженной, пренебрегает макияжем. Темп речи и движения замедлены, пациентка производит впечатление вялой, малоподвижной. Голос тихий, говорит мало. Наличие суицидальных мыслей и намерений отрицает, но сообщает, что жизнь представляется ей малоценной и бессмысленной после смерти матери. Винит себя в том, что была не достаточно внимательна к ее состоянию. • [28 баллов по шкале депрессии Бека]

18. Клинический случай • Данное состояние развилось постепенно после того, как 1,5 года назад умерла мать пациентки, которая в течение последних 4-х лет жизни тяжело болела и требовала постоянного внимания и ухода. В тот период пациентка уже испытывала некоторые из депрессивных симптомов, в том числе нарушения сна. • Из анамнеза известно, что пациентка никогда не была замужем и не имела детей. Всегда была ответственной и трудолюбивой, успешной на работе. В возрасте 16 лет перенесла гибель брата, после чего стала еще ближе с матерью, боялась ее потерять. • 8 лет назад перенесла онкогинекологическое заболевание, по поводу которого была успешно прооперирована и получала курс химиотерапии. После болезни перестала работать, что также явилось стрессовым событием. • За несколько месяцев до обращения в ЦЗ обращалась к неврологу, принимала кортексин, без значимого эффекта.

19. Клинический случай • Диагноз: депрессивный эпизод средней степени тяжести, затяжной. • Назначен сертралин 25 мг с постепенной титрацией дозировки до 75 мг в сутки. На фоне лечения в первые несколько дней отмечалась сухость во рту и легкое подташнивание. К концу первого месяца несколько углубился сон, стали появляться «просветы» хорошего настроения, однако оставалась «лень», отсутствие мотивации к деятельности. Решено поднять дозу до 100 мг в сутки. Еще через 2 недели сообщает о значительном улучшении настроения, постепенном появлении активности. Стала снова ходить в театры, встречаться с подругами. Еще через 2 недели состояние практически вернулось к доболезненному. Сохраняются только умеренные нарушения сна. [13 баллов по шкале депрессии Бека]. • Рекомендован дальнейший прием антидепрессанта для стабилизации эффекта, наблюдение у психотерапевта ЦЗ.

20. Спасибо за внимание! Жду Ваших вопросов и комментариев на alexander.kursakov@gmail.com