PowerPoint Template

1. การบริหารความเสี่ยง PowerPoint Template โดยนางกัลยา สิงห์เห พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ รพ.ร้องกวาง

2. LOGO PCA กระบวนการขั้นที่2 • วิเคราะห์หา สาเหตุ • มี แนวทางมาตรการแก้ไขปัญหาความเสี่ยงที่สำคัญ • รวมทั้งปัญหาความเสี่ยงที่สำคัญได้รับการแก้ไข

3. LOGO ประเมินตนเอง • ประเมินตนเองหมวด P หมวด 3 หมวด 6 ข้อ6.1.1 ข้อ 6.1.2 ข้อ6.1.3 และหมวด7 ข้อ7.2 รู้ตัวเอง รู้ปัญหา รู้ความเสี่ยง รู้วิธีแก้หรือจัดการปัญหาเบื้องต้น

4. LOGO หมวด 6ระบบบริการ 6.1 กระบวนการให้บริการ 6.1.1 การจัดบริการสุขภาพโดยรวม 6.1.2 การบริการปฐมภูมิ ( ส่งเสริม ป้องกัน ระบบรักษาพยาบาล ฟื้นฟู ) 6.1.3 การดูแลสุขภาพกลุ่มประชากร 6.1.4 การสร้างกระบวนการเรียนรู้ร่วมกับองค์กรชุมชน6.2 กระบวนจัดระบบสนับสนุนการให้บริการ

5. LOGO 6.2 กระบวนการสนับสนุนการให้บริการ 6.2.1 ระบบสนับสนุนบริการ 1.อาคารสถานที่ สิ่งแวดล้อม ระบบกำจัดของเสีย 2.ระบบเฝ้าระวังป้องกัน การติดเชื้อ และการแพร่กระจายเชื้อ(IC) 3. ระบบการบริหารยาและเวชภัณฑ์ที่ไม่ใช่ยา 4. ระบบบริการด้านชันสูตร 5. การจัดหาบำรุงรักษา การซ่อม เครื่องมือ วัสดุ อุปกรณ์

6. ตอนที่ I การวัด วิเคราะห์ และจัดการความรู้ LOGO ตอนที่ IV การวางแผน กลยุทธ์ การมุ่งเน้น ทรัพยากรบุคคล ด้านการดูแลผู้ป่วย ด้านการมุ่งเน้นผู้รับผลงาน ด้านการเงิน ด้านทรัพยากรบุคคล ด้านประสิทธิผลขององค์กร ด้านการนำและสังคม ด้านสร้างเสริมสุขภาพ การนำ ผลลัพธ์ การมุ่งเน้นผู้ป่วย และสิทธิผู้ป่วย การจัดการ กระบวนการ ระบบงานสำคัญของ รพ. ตอนที่ II ตอนที่ III ความเสี่ยง ความปลอดภัยและคุณภาพ การกำกับดูแลวิชาชีพ สิ่งแวดล้อมในการดูแลผู้ป่วย การป้องกันการติดเชื้อ ระบบเวชระเบียน ระบบจัดการด้านยา การตรวจทดสอบ การเฝ้าระวังโรคและภัยสุขภาพ การทำงานกับชุมชน กระบวนการดูแลผู้ป่วย มาตรฐานโรงพยาบาล และบริการสุขภาพ กระบวนการดูแลผู้ป่วย การเข้าถึงและเข้ารับบริการ การประเมินผู้ป่วย การวางแผน การดูแลผู้ป่วย การให้ข้อมูลและเสริมพลัง การดูแลต่อเนื่อง

7. LOGO ความเสี่ยงคืออะไร • โอกาสหรือเหตุการณ์ที่จะประสบกับความผิดพลาด สูญเสีย หรือสิ่งที่ไม่พึงประสงค์ ซึ่ง • มีผลกระทบต่อการดำเนินงาน • ไม่เป็นไปตามเป้าประสงค์ขององค์กร

8. LOGO การบริหารความเสี่ยงหมายถึง กระบวนการที่เป็นในการบริหารปัจจัย และควบคุมกิจกรรมทั้งกระบวนการดำเนินการต่างๆ ในการดำเนินงานที่ไม่เป็นไปตามแผน ของความเสี่ยงที่จะเกิด ขึ้นในอนาคต อยู่ใน ได้ และ ระบบ เพื่อลดมูลเหตุของโอกาสที่จะทำให้เกิดการเสียหาย ผลกระทบ เพื่อให้ระดับ ระดับที่สามารถยอมรับได้ ตรวจสอบได้อย่างเป็นระบบ ควบคุม

9. LOGO กระบวนการบริหารความเสี่ยง ระบบบริหารความเสี่ยง ค้นหาความเสี่ยง -ศึกษาจากอดีต -ในปัจจุบัน -เฝ้าระวังไปข้างหน้า 2 3 4 ควบคุมความเสี่ยง -หลีกเลี่ยง -ป้องกัน -ถ่ายโอน -แบ่งแยก -ลดความสูญเสีย การจ่ายเงินชดเชย ประเมินความเสี่ยง เรื่องไหนสำคัญ เสี่ยงอะไร การวางมาตรการ ป้องกันและแก้ไข ประเมินผลระบบ ระบบเราดีเพียงใด

10. LOGO ระดับความรุนแรงของความเสี่ยง 4 2 3 1

11. LOGO ระดับความรุนแรงของความเสี่ยง (ระดับของระบบยา) • A มีแนวโน้มจะเกิด แต่ยังไม่เกิด • B เกิดแล้วแต่ยังไม่ถึงตัวผู้ป่วย • C ถึงตัวผู้ป่วยแล้ว แต่ไม่มีผลกระทบหรืออันตราย • D ถึงตัวผู้ป่วยแล้ว และต้องเฝ้าระวังอาการ • E ถึงตัวผู้ป่วยแล้ว และต้องให้การรักษา • F ถึงตัวผู้ป่วยแล้ว และต้อง Admit • G ถึงตัวผู้ป่วยแล้ว มีความพิการตามมา • H ถึงตัวผู้ป่วยแล้ว และต้องช่วยชีวิต CPR • I ถึงตัวผู้ป่วยแล้ว และเสียชีวิต

12. LOGO

13. LOGO

14. LOGO

15. LOGO ตัวอย่าง การรวบรวมความเสี่ยงหน่วยงาน..........ปี 54

16. LOGO สรุปอุบัติการณ์ความเสี่ยง โรงพยาบาล...............................หน่วยงานห้องยานอก ประจำปีงบประมาณ 2554 เฉพาะด้านคลินิก

17. เหตุการณ์ที่ก่อให้เกิดเหตุการณ์ที่ก่อให้เกิด การเสียชื่อเสียงโรงพยาบาล เหตุการณ์ที่ก่อให้เกิดการเสียชีวิต มีการฆ่าตัวตาย ทำการผ่าตัดผิดคน/ผิด ข้าง/ผิดอวัยวะ ให้เลือดผิดคน/ผิดหมู่ ส่งเด็กผิดแม่ LOGO ความเสี่ยงที่ต้องรายงาน ผอ.ทันที ภายใน 24 ชม. ระดับ4 และ 5

18. LOGO แหล่งความเสี่ยง 1. ผู้รับบริการ 2. ผู้ปฏิบัติงาน 3. กระบวนการทำงาน/การสื่อสาร 4. เครื่องมือ/อุปกรณ์ 5.โครงสร้างทางกายภาพ

19. LOGO การค้นหาความเสี่ยง • บันทึกข้อมูลที่มีอยู่แล้ว • ประสบการณ์ของสมาชิกในหน่วยงาน • เรียนรู้จากประสบการณ์ของคนอื่น • สำรวจสิ่งแวดล้อม การเคลื่อนไหว ปฏิสัมพันธ์ • เรียนรู้ระหว่างทำงาน (รายงานอุบัติการณ์)

20. LOGO การค้นหาความเสี่ยง จาก ระบบรักษาพยาบาล ยื่นบัตร ทำบัตร เสี่ยง......... คัดกรอง ซักประวัติ วัดสัญญาณชีพ เสี่ยง............... ตรวจรักษา /บริการ เสี่ยง......... บริการฉีดยา ทำแผล เสี่ยง............. จัดยา เสี่ยง....... รับยา เสี่ยง.......

21. LOGO การค้นหาความเสี่ยง จาก ระบบจัดซื้อ/ จัดจ้าง ขออนุมัติ เสี่ยง......... สั่งของ เสี่ยง............... ตรวจรับ/ ตรวจนับ เสี่ยง......... รายงานการตรวจนับ เสี่ยง............. ลงบันทึกคุมวัสดุ/ครุภัณฑ์ เสี่ยง....... ส่ง/จัดเก็บหลักฐานเอกสาร รอตรวจสอบ/ทำลาย เสี่ยง....... ส่งมอบให้ผู้รับ เสี่ยง.......

22. LOGO ระบบIC

23. LOGO ระบบIC/ การบริหารเวชภัณฑ์

24. LOGO ระบบICและ สิ่งแวดล้อม

25. LOGO ระบบสารสนเทศ

26. LOGO ไอมา ประมาณ1เดือน

27. LOGO อาคารสถานที่

28. LOGO อาคารสถานที่

29. การเขียนรายงานอุบัติการณ์/ ความเสี่ยง • เป็นการระบุเหตุการณ์ทั้งหมดซึ่งไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของการดูแลผู้ป่วยตามปกติ • (เขียนสรุปประเด็น เกิดเรื่องอะไร ที่ไหน เมื่อไร) • 2. เป็นการระบุปัญหาและผลที่ตามมา • 3.ไม่แทรกความคิดเห็น • 4.ไม่ได้เป็นการตำหนิหรือกล่าวโทษเพื่อนร่วมงาน • 5.ไม่ได้เป็นการยอมรับว่าละเลย • 6.นำไปสู่การตั้งคำถามต่อวิธีปฏิบัติที่ข้องใจ

30. LOGO ตั้งโจทย์ • ระบุด้วยข้อความที่ชัดเจนและเจาะจงว่า “เกิดอะไรขึ้น” เพื่อช่วยให้ทีมมีจุดเน้นในการวิเคราะห์และปรับปรุง • ตัวอย่างโจทย์ • ทันตภิบาลถอนฟันผิดคน ผิดซี่ • ผู้ป่วยที่แพ้ยา.......ซ้ำ • ผู้ป่วยชักขณะรอตรวจ • ผู้ป่วยไอมาประมาณ1เดือน ไม่ใส่หน้ากากอนามัย • ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง ไม่ได้รับการส่งต่อไปรับการรักษาตามแนวทาง ที่กำหนดไว้

31. ตัวอย่าง Risk profile โปรแกรมที่ 3 ความเสี่ยงด้านผู้ป่วยและยา

32. การรายงานความเสี่ยงมีความสำคัญอย่างไร ? 1. รวบรวมบันทึกเหตุการณ์ต่างๆที่เกิดขึ้น 2. รวบรวมเป็นบทเรียนเพื่อการแก้ไข 3. สร้างวัฒนธรรมในการเรียนรู้ร่วมกันโดยไม่กล่าวโทษกัน

33. LOGO www.themegallery.com ระบบสารสนเทศ

35. การบันทึกหน้างาน วิธีนี้จะช่วยให้เกิดการรายงานความเสี่ยงมากขึ้น คนทำงานบันทึกไว้เมื่อเจอเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ หรือที่เกิดความคลาดเคลื่อน ลดความซีเรียสได้ บันทึกไว้ในหน่วยงานตัวเอง เป็นการเตือนว่าเรื่องนี้ต้องระวังไม่ให้เกิดขึ้นอีก เตือนกันในหน่วยงาน สามารถดูความถี่ของการเกิดได้อย่างชัดเจน

36. การรายงานอุบัติการณ์ ที่ควรเป็น 1. ระบบรายงานไม่ยุ่งยากซับซ้อน เสียเวลา 2. ระบบรายงานทำให้ผู้รายงานไม่รู้สึกกลัว 3. ข้อมูลรายงานต้องได้รับการรักษาความลับ 4. หน่วยรับระบบรายงานต้องเป็นอิสระจากอำนาจการบริหารที่สามารถให้คุณให้โทษได้ 5. รายงานจะได้รับการวิเคราะห์โดยผู้ที่เข้าใจสถานการณ์ 6. รายงานจะได้รับการตอบสนองอย่างทันเวลา 7. ข้อเสนอแนะในการแก้ไขมุ่งที่การปรับปรุงระบบ 8. หน่วยงานที่รับรายงานต้องประสานงานให้เกิดการปรับเปลี่ยนเชิงระบบให้เป็นรูปธรรม

37. ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) RCA คือการค้นหาปัจจัย ที่เป็น รากของปัญหา หรือสาเหตุของการเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ โดยมุ่งเน้นที่ระบบ/กระบวนการ เพื่อที่จะหาโอกาสที่จะปรับปรุง อันจะนำไปสู่การลดโอกาสที่จะเกิดเหตุการณ์ดังกล่าวซ้ำ RCA เชิงรับ คือการวิเคราะห์เมื่อเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์หรือเกิดเหตุเกือบพลาด เพื่อนำไปสู่การกำหนดแนวทางป้องกัน RCA เชิงรุก คือการวิเคราะห์โอกาสเกิดปัญหาหรือข้อบกพร่องต่างๆ โดยมีสมมติฐานว่าความบกพร่อง สามารถเกิดขึ้นได้ตั้งแต่เหตุการณ์ยังไม่เกิด

38. การวิเคราะห์สาเหตุรากการวิเคราะห์สาเหตุราก 1)ระบบและกระบวนการเป็นหลัก ไม่ใช่การปฏิบัติส่วนบุคคล 2)สาเหตุเฉพาะที่เกิดขึ้นในกระบวนการทางคลินิก จนถึงสาเหตุทั่วไปในกระบวนการขององค์กร 3)ระบุการเปลี่ยนแปลงกระบวนการหรือระบบที่มีศักยภาพในการลดโอกาสเกิดเหตุการณ์ เช่นเดิมในอนาคต

39. LOGO หาสาเหตุเบื้องต้น(Active failure or Unsafe act) • สิ่งที่ได้กระทำ (actions) หรือไม่กระทำ (omissions) ซึ่งเบี่ยงเบนไปจากเหตุการณ์ประจำ (routine) ที่สามารถเชื่อมโยงว่าเกี่ยวข้องกับการเกิด sentinel event ซึ่งคำตอบที่ได้จะเป็นสาเหตุเบื้องต้น (เรื่องของเราล้วนๆ) • ขาดการเฝ้าระวังที่เหมาะสม • วินิจฉัยล่าช้า • ประเมินความเสี่ยงผิดพลาด • ข้อมูลไม่ครบถ้วน • อุปกรณ์ชำรุด • ขาดการประเมินผู้ป่วยก่อนผ่าตัด • ไม่ปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนด • เลือกใช้แนวทางการรักษาที่ไม่ • ถูกต้อง • สั่งการรักษาผิดพลาด • ฉีดยาผิดตำแหน่ง

40. LOGO วิเคราะห์หาสาเหตุเบื้องหลัง(System analysis) • ใช้กรอบแนวคิดต่อไปนี้ เป็นคำถามที่ใช้กระตุ้นทีม • มีปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย เกี่ยวข้อง หรือไม่(Patient factors) • มีปัจจัยที่เกี่ยวกับผู้ให้บริการ เกี่ยวข้อง หรือไม่(Provider factors) • มีปัจจัยเกี่ยวกับงานที่มอบหมายเกี่ยวข้อง หรือไม่(Task factors)

41. LOGO • มีปัจจัยที่เกี่ยวกับทีมงาน เกี่ยวข้อง หรือไม่ (Team factors) • มีปัจจัยที่เกี่ยวกับสิ่งแวดล้อม เกี่ยวข้อง หรือไม่ (Environment factors) • มีปัจจัยที่เกี่ยวกับองค์กร เกี่ยวข้องหรือไม่ (Institutional factors)

42. LOGO ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย(Patient factors) • สภาพทั่วไปของผู้ป่วย (ความซับซ้อนและความรุนแรงของโรค อาการกระสับกระส่าย) • ภาษาและการสื่อสาร • บุคลิกภาพและปัจจัยทางสังคม ย้อนกลับ

43. LOGO ปัจจัยที่เกี่ยวกับผู้ให้บริการ (Provider factors) • ความรู้ความสามารถ และทักษะ • ความอ่อนล้า • แรงจูงใจ เจตคติ • สุขภาพทางกายและทางจิต • การละเว้นไม่ปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติที่กำหนด ย้อนกลับ

44. LOGO ปัจจัยเกี่ยวกับงานที่มอบหมาย(Task factors) • การจัดให้มีแนวทางปฏิบัติที่รัดกุม • การจัดให้มีผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ • ความถูกต้องของผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ย้อนกลับ

45. LOGO ปัจจัยที่เกี่ยวกับทีมงาน (Team factors) • การสื่อสารโดยภาษาพูด หรือเขียน ระหว่างส่งเวร • การสื่อสารโดยภาษาพูด หรือเขียนในการปฏิบัติงานประจำ • การสื่อสารโดยภาษาพูด หรือเขียน เมื่อเกิดเหตุวิกฤติ • โครงสร้างของทีมงานและลักษณะผู้นำ ย้อนกลับ

46. LOGO ปัจจัยที่เกี่ยวกับสิ่งแวดล้อม(Environment Factors) • อัตราส่วนบุคลากรต่อปริมาณงาน • ความลงตัวในเรื่องการผสมผสานความรู้และทักษะของบุคลากร • การเตรียมความพร้อมและปรนนิบัติบำรุงเครื่องมือ • การสนับสนุนของฝ่ายบริหาร • ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม ย้อนกลับ

47. LOGO ปัจจัยที่เกี่ยวกับองค์กร(Institutional factors) • ทรัพยากรด้านการเงิน • แรงกดดันในเรื่องข้อจำกัดของเวลา • ทิศทางนโยบายและวิธีปฏิบัติที่เกี่ยวข้อง • วัฒนธรรมองค์กรในเรื่องความปลอดภัย ย้อนกลับ

48. LOGO คัดเลือกหา Root Cause • ทีมต้องพิจารณาตัดทอนให้เหลือสาเหตุที่เป็น root cause จริงๆ โดยการตั้งคำถามดังนี้ • ถ้าเราแก้ไขสาเหตุนี้แล้ว จะเกิดปัญหาซ้ำขึ้นอีกได้ หรือไม่ • ถ้าปัจจัยนี้เป็น root cause จริง จะอธิบายสิ่งที่เกิดขึ้นได้อย่างไร

49. LOGO วิเคราะห์สาเหตุที่เป็นไปได้ • ใช้ แผนภูมิเหตุและผล (Cause and effect diagram) แผนภูมิก้างปลา หรือแผนภูมิต้นไม้โดยการถาม “ทำไม” • เริ่มที่สาเหตุโดยตรง (Direct cause) ที่ประมวลได้จากการศึกษาปัญหา • สาเหตุโดยตรง(direct cause) ของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นมักอยู่ในสาเหตุกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งดังต่อไปนี้ ได้แก่ คนเครื่องมือ สิ่งแวดล้อม และปัจจัยภายนอกที่ควบคุมไม่ได้

50. LOGO กรณีผู้ป่วย ผู้ป่วยเด็กอายุ 18 เดือน มีไข้ต่ำๆ มา 2 วัน เสียงแหบ ไอเสียงก้อง เสียงหายใจดัง แพทย์แนะนำให้ admit เพื่อสังเกตอาการ โดยได้สั่งงดอาหาร ให้ออกซิเจนและน้ำเกลือ ต่อมาผู้ป่วยเริ่มมีอาการหายใจเร็ว เหนื่อยมากขึ้น แพทย์ได้มาประเมินผู้ป่วยซ้ำพบว่าปัญหา airway obstruction รุนแรงมากขึ้น จึงได้สั่งยา aderenalin 1:1000 ขนาด 0.7 ml ^ NB เจือจางด้วย 0.9% NaCl พยาบาลที่ดูแลจึงรับเตรียมยาตามที่แพทย์สั่งและรีบนำไปฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ ปรากฏว่าผู้ป่วยมีอัตราการเต้นของหัวใจสูงขึ้นมากกว่า 200 ครั้งต่อนาที ต่อมาเกิด sudden cardiopulmonary arrest ขึ้น และเสียชีวิตในที่สุด