ตื่นได้แล้ว เปลี่ยนคนบรรยายแล้ว

ตื่นได้แล้ว เปลี่ยนคนบรรยายแล้ว

ที่มาของรหัสหัตถการในประเทศไทยที่มาของรหัสหัตถการในประเทศไทย • ตั้งใจทำเพื่อการจ่ายเงินด้วย DRG • เริ่มใช้ในการส่งข้อมูลผู้ป่วยในประกันสังคม พ.ศ.๒๕๓๗ (1994) • กองโรงพยาบาลภูมิภาค สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขเป็นผู้รับผิดชอบ • ตั้งต้นจาก ICD-9-CM ฉบับปี 1986

D6 ค่าใช้จ่าย Dx, Proc... ค่าใช้จ่าย Dx, Proc... ค่าใช้จ่าย Dx, Proc... 3d ระยะรอบบัญชี(UC) แก้ไข (C) โรงพยาบาล Statement • 30 วัน เอกสารตอบรับ 5d จ่ายเงิน จ่ายเงิน M1 M2 M3 M4 … จำหน่าย รับ/ตรวจ/DRG สกส. Statement ตรวจสิทธิ สปสช.

Top 10 UC “C” FY2550

Top 10 Invalid ICD-9-CM FY2550

44.72 = 171 ราย = ? • 4142 = Excision of lesion or tissue of spleen • 4412 = Gastroscopy through artificial stoma • 4442 = Suture of duodenal ulcer site • 4492 = Intraoperative manipulation of stomach • Reduction of gastric volvuls • 4572 = Cecectomy • 4672 = Closure of fistula of duodenum • 4872 = Closure of proctostomy • 4972 = Anal cerclage • 447-448 ไม่มีในรหัส • 415-418 ไม่มีในรหัส มีแต่ 419x

กติกาตามหลักเกณฑ์ของ สปสช. การให้ยาเคมีบำบัด/รังสีรักษาในผู้ป่วยมะเร็ง - พิจารณาจากรหัสโรค (ICD-10) ที่เป็นโรคมะเร็ง ตามด้วย Z511 กรณีที่เป็นยาเคมีบำบัดชนิดรับประทาน - หรือรหัสโรค (ICD-10) ที่เป็นโรคมะเร็งตามด้วยรหัสหัตถการ (ICD-9-CM) กรณีที่เป็นยาเคมีบำบัดชนิด Drip/การรักษาโดยการใช้รังสี

กติกาตามหลักเกณฑ์ของ สปสช. การล้างไต/ฟอกเลือดล้างไตในผู้ป่วยโรคไตวายเฉียบพลัน ( Peritoneal dialysis/hemodialysis in acute renal failure )

กติกาตามหลักเกณฑ์ของ สปสช. การวางแผนครอบครัว จ่ายชดเชยให้แก่หญิงไทยสิทธิประกันสังคม (ไม่ต้องเช็คจำนวนเดือนที่ส่งเงินสมทบ) และข้าราชการที่มีอายุไม่เกิน 60 ปีบริบูรณ์

กติกาตามหลักเกณฑ์ของ สปสช.

จำนวนรหัส Deny แยกตามปี

ค่า CMI ในกลุ่ม UC ปีงบประมาณ 2550

เงื่อนไขในการเลือกเวชระเบียนเพื่อทำ coding audit • ใน DRG เดียวกัน (โรค, หัตถการ, ค่าใช้จ่าย, วันนอน) • มีค่าใช้จ่าย สูง/ต่ำ กว่ากัน • วันนอนโรงพยาบาล สูง/ต่ำ กว่ากัน • วันนอนน้อย แต่ค่าใช้จ่ายสูง • Dx เป็น sign & symptom แต่ • มีค่าใช้จ่ายสูง • วันนอนสูง • เวชระเบียนที่มีค่า DRG mismatch with class of service

ปัญหารหัสหัตถการ

ปัญหารหัสหัตถการ • ให้รหัสเกินขีดความสามารถตนเอง • ให้รหัสไม่ครบ • ให้รหัสเกินกว่าข้อมูลในเวชระเบียน • ให้รหัสไม่เฉพาะเจาะจง • ให้รหัสไม่สอดคล้องกับการวินิจฉัย • ให้รหัสไม่ตรงกับการสรุปเวชระเบียน • ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • ให้รหัสไม่ตรงกับเกณฑ์การจ่ายเงิน • ไม่มีรหัสทันต่อความก้าวหน้าทางเทคโนโลยี่

ปัญหารหัสหัตถการ • สรุปหัตถการไม่ครบ • สรุปหัตถการไม่เฉพาะเจาะจง • สรุปหัตถการกำกวม • สรุปหัตถการเกินหลักฐานในเวชระเบียน • สรุปหัตถการเกินจำเป็น • สรุปหัตถการใช้คำเฉพาะ (coder ไม่รู้จัก) • สรุปหัตถการที่มีลายมืออ่านไม่ออก • สรุปหัตถการไม่สอดคล้องกับการวินิจฉัย

ให้รหัสไม่ครบ • ผู้ป่วยชายไทยอายุ 18 ปีการวินิจฉัยหลักเป็นไส้ติ่งอักเสบ (K350) นอนโรงพยาบาล 9 วัน discharge status/type เป็น 1/1 ค่าผ่าตัด 10,300 บาท ค่ารักษารวม 47,901 บาท ไม่มีรหัสผ่าตัดไส้ติ่ง (4709)ในข้อมูลส่งเบิก • ได้ DRG 06600  RW 0.6285 • ถ้าใส่ข้อมูลครบ (4709) ได้ DRG 06070  RW 1.3054 • ส่วนต่างติดลบ = 0.6769 แต้ม • โรงพยาบาลควรทำ utilization review

ให้รหัสไม่สอดคล้องกับการวินิจฉัยให้รหัสไม่สอดคล้องกับการวินิจฉัย • ผู้ป่วยชายไทยอายุ 44 ปีการวินิจฉัยหลักเป็นไส้ติ่งอักเสบ (K350) นอนโรงพยาบาล 9 วัน discharge status/type เป็น 2/1 ค่าผ่าตัด 9,200 บาท ค่ารักษารวม 25,041 บาท ให้รหัสผ่าตัด 4719 other incidental appendectomyในข้อมูลส่งเบิก • ได้ DRG 26030 OR Procedure level 3, unrelated to PDx, no CC RW 1.5829 • ถ้าใส่ข้อมูลถูกต้อง (4709) ได้ DRG 06070 RW 1.3054 • ส่วนต่างแต้มบวก = 0.2775 แต้ม (ดูดี) • ข้อมูลชุดนี้ควรได้รับการ audit

สรุปหัตถการไม่ครบ • ผู้ป่วยชายไทยอายุ 30 ปีการวินิจฉัยหลักเป็น S06.4 (traumatic epidural hematoma) การวินิจฉัยรองเป็น S36.1 (injury of liver or gallbladder) นอนโรงพยาบาล 13 วัน discharge status/type เป็น 1/1 ค่ารักษารวม 160,549 บาท ให้รหัสผ่าตัด 0125 (other craniectomy) ในข้อมูลส่งเบิก โดยไม่มีหัตถการอื่นอีก • ได้ DRG 24110 = Intracranial procedure for multiple significant trauma, no CC RW 6.6395 • ถ้ามีการผ่าตัด 5061 (closure of laceration of liver) ได้ DRG 24030 RW 6.0675 • ส่วนต่างแต้มลบ = 0.572 แต้ม (ทำดีแต่ขาดทุน) • ข้อมูลหายไปจากระบบ

สรุปหัตถการไม่สอดคล้องกับการวินิจฉัยสรุปหัตถการไม่สอดคล้องกับการวินิจฉัย • ผู้ป่วยชายไทยอายุ 30 ปีการวินิจฉัยหลักเป็น S36.1 (injury of liver or gallbladder) การวินิจฉัยรองเป็น S27.8 (injury of other specified intrathoracic organ (diaphragm)) นอนโรงพยาบาล 82 วัน discharge status/type เป็น 2/1 ค่ารักษารวม 398,122 บาท ให้รหัสผ่าตัด 8683 (liposuction)ในข้อมูลส่งเบิก โดยไม่มีหัตถการอื่นอีก • ได้ DRG 26030 = OR procedure level 3 unrelated to PDx, no CC RW 1.5829 Adj.RW 4.4945 • ถ้ามีการผ่าตัด 3482 (suture of laceration of diaphragm) และ 5061 (closure of laceration of laceration of liverได้ DRG 24130 RW 2.15791 Adj.RW 7.0578 • ส่วนต่างแต้มลบ = 2.5633 แต้ม • โรงพยาบาลควรทำ utilization review

ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • เบิกกะโหลกศีรษะเทียม 8 ราย (code 1001 = cranioplastic implant) • รหัสหัตถการที่ถูกปฏิเสธ • 0201 (opening of cranial suture) • 0203 (repair of skull with flap) • 0204 (bone graft to skull) • รหัสหัตถการที่คาดหวัง • 0205 Insertion of skull plate • 0206 Repair of skull NOS

ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • เบิกเยื่อหุ้มสมองเทียม 9 ราย (instrument code 1003 = dural substitute) • รหัสหัตถการที่ถูกปฏิเสธ • 0125 (other craniectomy) • 0309(exploration and decompression of spinal canal) • 0332 (biopsy of spinal cord or spinal meninges) • 034 ( excisional spinal cord lesion) • 1235 (coreoplasty) • รหัสหัตถการที่คาดหวัง • 0212 Dural graft

ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • เบิกท่อ/สายต่อจากช่องกะโหลก และวัสดุใช้ในช่องกะโหลก 26 ราย (instrument code 1101, 1102 = External ventricular drainage system, Ventriculoperitoneal shunt) • รหัสหัตถการที่ถูกปฏิเสธ • 01.24 Other craniotomy • 01.31 Incision of cerebral meninges • รหัสหัตถการที่คาดหวัง • 02.2 Ventriculostomy • 54.95 Incision of peritoneum

เบิกท่อ/สายต่อจากช่องกะโหลก และวัสดุใช้ในช่องกะโหลก • รหัสหัตถการที่คาดหวัง • 02.31 Ventricularshunttostructureinheadandneck • 02.32 Ventricularshunttocirculatorysystem • 02.33 Ventricularshunttothoraciccavity • 02.34 Ventricularshunttoabdominalcavityandorgans • 02.35 Ventricularshunttourinarysystem • 02.39 Otheroperationstoestablishdrainageofventricle • 02.42 Replacementofventricularshunt • 03.71 Spinalsubarachnoid-peritonealshunt • 03.79 Othershuntofspinaltheca

ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • คลิบหนีบหลอดเลือดโป่งพองในช่องกระโหลกศีรษะ ( Aneurysm clip for Intracranial aneurysm) instrument code 1104 • รหัสหัตถการที่ถูกปฏิเสธ • 01.39 Otherincisionofbrain • 01.59 Otherexcisionordestructionoflesionortissueofbrain • 39.50 Angioplasty or atherectomy of other non-coronary vessel(s) • 38.61 Other excision of vessel (intracranial vessels) • รหัสหัตถการที่คาดหวัง • 39.51 Clippingofaneurysm

ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • ลูกตา กระจกตา และเลนส์แก้วตาเทียม (Eye prosthesis, Integrated orbital implant) instrument code 2001, 2002, 2003 • รหัสการวินิจฉัยที่ถูกปฏิเสธ • H02.4 Ptosis of eyelid • H40.2Primary angle-closure glaucoma • H54.1 Blindness, one eye, low vision other eye • H54.6 Unqualified visual loss, one eye • H57.1 Ocular pain

ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • ลูกตา กระจกตา และเลนส์แก้วตาเทียม (Eye prosthesis, Integrated orbital implant) instrument code 2001, 2002, 2003 • รหัสหัตถการที่ถูกปฏิเสธ • 11.73 Keratoprosthesis • 12.65 Other scleral fistulization with iridectomy • รหัสหัตถการที่คาดหวัง • 16.31 Removal of ocular contents with synchronous implant into scleral shell • 16.39 Other evisceration of eyeball • 16.41 Enucleation of eyeball with synchronous implant into Tenon's capsule with attachment of muscles • 16.62 Revision and reinsertion of ocular implant

ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • เบิกใบมีดตัดกระจกตา (Corneal trephine) instrument code 2115 ใช้ในการผ่าตัดเปลี่ยนกระจกตา • รหัสการวินิจฉัยที่ถูกปฏิเสธ • H40.X Glaucoma • H04.X disorder of lacrimal system • H57.1 Ocular pain • ตัวอย่างรหัสหัตถการที่ถูกปฏิเสธ • 09.81 Dacryocystorhinostomy • 12.64 Trabeculectomy ab externo • 16.3X Evisceration of eyeball

ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • หลอดคอช่วยการหายใจ (Tracheostomy tube) ชนิดทำด้วยพลาสติก instrument code 3003 • รหัสหัตถการที่ถูกปฏิเสธ • 99.60 Cardiopulmonary resuscitation • 96.72 Continuous mechanical ventilation >=96 hours • 31.98 dilation of larynx without other procedure • รหัสหัตถการที่คาดหวัง • 31.1 Temporary tracheostomy • 31.29 Otherpermanenttracheostomy • 31.74 Revisionoftracheostomy • 97.23 Replacementoftracheostomytube

ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • สายสวนหลอดเลือดนำทางเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ (Coronary guiding catheter) instrument code 4301 • รหัสหัตถการที่ถูกปฏิเสธ • 88.57 Coronary arteriography NOS without other procedure • รหัสหัตถการที่คาดหวัง • 36.0XRemoval of coronary artery obstruction and insertion of stents • 00.4X Adjunct vascular system procedures (X= จำนวนเส้นเลือด)

ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • สายสวนหัวใจและหลอดเลือดเพื่อการวินิจฉัย (Diagnostic catheter) instrument code 4401 • รหัสหัตถการที่ถูกปฏิเสธ • 88.4X(Arteriography using contrast material) without cardiovascular problem • รหัสการวินิจฉัยที่คาดหวัง • ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติทางกายวิภาคหรือการทำงานของ ลิ้นหัวใจ ผนังหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจ หรือหลอดเลือดโคโรนารี่ ที่มีความจำเป็นต้องรับการตรวจโดยการสวนหัวใจ

ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • สายสวนหลอดเลือดสำหรับวัดความดันเลือดในปอดชนิดวัดปริมาณเลือดออกจากหัวใจ (Swan ganz catheter) instrument code 4404 • รหัสการวินิจฉัยที่คาดหวัง • ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติทางกายวิภาคหรือการทำงานของ ลิ้นหัวใจ ผนังหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจ หรือหลอดเลือดโคโรนารี่ ที่มีความจำเป็นต้องรับการตรวจโดยการสวนหัวใจ

ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • แผ่นปิดหน้าอกเพื่อรับหรือปล่อยไฟฟ้าในการกระตุ้นหัวใจ (Disposable defibrillation electrode, disposable pacing electrode) instrument code 4511 • รหัสการวินิจฉัยที่ถูกปฏิเสธ • R07.2 Precordial pain • I49.8 Rhythm disorder โดยไม่มีการวินิจฉัยอื่น • I50.0 Congestive heart failure โดยไม่มีการวินิจฉัยอื่น

ไมมีรหัสที่ต้องการในรายการขอเบิก instrument • สายให้อาหารผ่านรูจมูกสู่กระเพาะอาหาร (Nasogastric tube) ระยะยาว instrument code 5101 • รหัสหัตถการที่คาดหวัง • 96.07 Insertion of other (naso-)gastric tube • 97.01 Replacement of (naso-)gastric or esophagostomy tube เป็น non OR. Procedure ที่ไม่ effect DRG แต่สำนักบริหารการชดเชยคาดว่าจะมีในข้อมูลส่งเบิก

ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • ข้อเข่าชนิดที่ส่วนรับน้ำหนักเคลื่อนไหวได้และไม่ได้ instrument code 7004, 7005 • รหัสหัตถการที่ถูกปฏิเสธ • 81.40 Repair of hip, not elsewhere classified • 81.47 Other repair of knee • 81.51 Total hip replacement • 81.52 Partial hip replacement • รหัสหัตถการที่คาดหวัง • 81.54 Total knee replacement • 81.55 Revision of knee replacement

ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • ข้อตะโพกมีเบ้า (Total hip prosthesis) และไม่มีเบ้า (Austin-Moore prosthesis) instrument code 7006, 7007 • รหัสหัตถการที่ถูกปฏิเสธ • 81.42 Five-in-one repair of knee • 81.54 Total knee replacement • 81.55 Revision of knee replacement • รหัสหัตถการที่คาดหวัง • 81.51 Total hip replacement • 81.52 Partial hip replacement • 81.53 Revision of hip replacement

ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • โลหะดามกระดูกสันหลัง ส่วนคอ (Cervical locking plate) instrument code 7207 • รหัสหัตถการที่ถูกปฏิเสธ • 77.69 Local excision of lesion or tissue of bone (vertebrate) • 77.91 Total ostectomy • รหัสหัตถการที่คาดหวัง • 81.0 (1-3) Spinal fusion, cervical region • 81.3 (1-3) Refusion of spine, cervical region • 81.6 (1-4) Other procedures on spine

ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • โลหะดามกระดูกสันหลัง ส่วนอก, เอว instrument code 7208 • รหัสโรคและหัตถการที่ถูกปฏิเสธ • Site code ไม่ตรงกับกระดูกสันหลังส่วนอก, เอว

ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • แผ่นโลหะดามกระดูกและสกรูยึดกระดูกชนิดต่างๆ instrument code 7209, 7210, 7211,7212, 7213, 7214, 7215, 7216, 7301, 7302, 7303, 7304 • รหัสหัตถการที่คาดหวัง • หัตถการที่เกี่ยวข้องในกลุ่ม 79.XX – 84.XX

ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • สารยึดกระดูก (Bone cement) ชนิดธรรมดาและสารยึดกระดูก (Bone cement) ชนิดมียาปฏิชีวนะผสม instrument code 7401, 7402 • รหัสหัตถการที่คาดหวัง • หัตถการที่เกี่ยวข้องในกลุ่ม 0070, 0072, 0073, 0074, 0075, 0076, 0077 (Other hip procedures) • 0080, 0081, 0082, 0083, 0084, 0085 (Other knee and hip procedures • 8140 (Repair of hip), 8142 (repair of knee), 8147, 8149 • 8151, 8152, 8153, 8154, 8155 (Joint replacement)

กฎเหล็กของผู้จ่ายเงิน UC • ต้องส่งข้อมูลภายใน 30 วันหลัง D/C ผู้ป่วยถ้าส่งไม่ทันจะจ่ายเงินให้ปลายปี (กันเงินไว้ 5%) • กรณีอุบัติเหตุถ้าไม่มีรหัส External causeจะไม่พิจารณาการจ่ายเงิน • ถ้ามีการสุ่มตรวจภายหลังแล้วพบรหัสผ่าตัด แต่ไม่มี Operative noteจะเรียกเงินคืน • ถ้าจงใจเบิกเท็จ จะปรับเป็นเงินไม่เกิน 10 เท่าของจำนวนที่เบิกเท็จ

หลักฐานประกอบการตรวจสอบหลักฐานประกอบการตรวจสอบ • เวชระเบียน • อัตราค่าบริการและค่าเวชภัณฑ์ที่โรงพยาบาลกำหนด • รายละเอียดการใช้เวชภัณฑ์ยาและมิใช่ยา • รายละเอียดการคิดค่าบริการของผู้ป่วยแต่ละราย

เอกสารหลักที่ใช้ในการตรวจสอบเอกสารหลักที่ใช้ในการตรวจสอบ • ใบสรุปการรักษาพยาบาล (summary discharge) • ใบบันทึก history, physical exam. และ progress note • ใบสั่งการรักษา • ใบบันทึกการผ่าตัด (ถ้ามีการผ่าตัด) • ใบบันทึกการให้การพยาบาล • ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ/รังสี

ถ้าส่งข้อมูลไม่ทัน • ต้องส่งข้อมูลภายใน 30 วันหลัง D/C ผู้ป่วย • ถ้าส่งไม่ทันภายใน 30 วันหลัง D/C ผู้ป่วย • แต่ส่งทันภายในงวดการจ่ายเงิน (3 เดือน) • จ่ายเงินให้เท่ากับ 95% ของ Global budget ของเขต • และส่งไม่ทันภายในงวดการจ่ายเงิน (3 เดือน) • จะจ่ายเงินให้ปลายปี (กันเงินไว้ 2.5%)

การสรุปเวชระเบียน (Summary Assessment-SA) หมายเหตุ เวชระเบียนบางฉบับ ผิดมากกว่า 1รายการ

การให้รหัส (Coding Assessment - CA) หมายเหตุ เวชระเบียนบางฉบับ ผิดมากกว่า 1 รายการ

ขอบคุณครับ

ตื่นได้แล้ว เปลี่ยนคนบรรยายแล้ว