肾病综合征

1. 肾病综合征

2. 概述 （一）定义：肾病综合征是由各种原因引起肾小球毛细血管通透性增高，导致大量蛋白尿的临床症候群，以大量蛋白尿，高度浮肿，低蛋白血症，高脂血症为主要临床表现（俗称“三高一低”）。

3. 概述 （二）发病情况： 1.本病属中医“阴水”范畴。阴水为儿科临床常见病证之一，它与阳水合称为小儿水肿。 2.发病季节： 一年四季均可发病。 3.年龄与性别：3-8岁，男女比例约为1.5-3.7：1。 4.预后：本病疗程长，临床多为虚证的表现，易反复发作，预后较差。

4. 概述 （三）中医文献认识： 1.中医古籍对小儿水肿的描述很多，有风水、正水、涌水、石水等，到金元时代，名医朱丹溪首次把小儿水肿分为阳水与阴水两大类。金元以前对小儿水肿的诸多描述中，以正水、石水的表现与阴水类似。 2.本病属中医“阴水”范畴。阴水为儿科临床常见病证之一，它与阳水合称为小儿水肿。

5. 病因病理 病因，有内因与外因两方面。内因指小儿先天禀赋不足，后天失养，身体虚弱，肺、脾、肾三赃虚损，功能失调，即肺失宣肃，通调水道，下输膀胱之功；脾失运化水湿之力，肾失气化决渎之权，致使体内水液输化障碍，泛滥横逆而为水肿病证，此也为本证之病理变化。外因指风邪湿毒侵袭，诱发本病发作。外因是诱发因素，内因是发病根本条件。

6. 西医认识： • 肾病综合征为现代医学名称 • 分类：原发性肾病综合征、继发性肾病综合征及先天性肾病综合征。其中先天性肾病综合征多发生于1岁以下小儿，如芬兰型先天性肾综，是一种隐性遗传疾病，其临床表现病性严重，多致死亡。继发性肾病综合征多继发于某些疾病，如过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、某些药物中毒、毒蛇咬伤、急性肾炎或急进性肾炎的延变等，此类型肾综的病程和治疗，随原发病而不同，它约占小儿肾综的2—4%。 • 本节所重点介绍的是原发性肾综，也叫特发性肾综。所谓特发性，就是对致病的原因不明确，此型约占小儿肾综的85—95%。

7. 西医认识： • 病因与发病机理：迄今对其发病机理认识尚未完全明了。目前认为，蛋白尿起因于肾小球滤过膜的电化学或结构改变；原发性肾综微小病变型发病可能与T细胞免疫功能紊乱有关，膜性肾病和膜增殖性肾炎可能与免疫复合物形成有关。 • 临床分型：把本病分为单纯型与肾炎型。 • 病理分型：分为微小病变型与非微小病变型两大类，非微小病变型有局灶性节段性肾小球硬化、系膜增生性肾炎、膜性肾病、膜增生性肾炎。 • 预后：一般来说，单纯型肾综对药物敏感度高，疗效好，预后佳；肾炎型肾综对药物敏感度比较低，临床反复性大，预后较差。

8. 诊断 （一）临床表现 • 症状与体征：全身明显浮肿，呈凹陷性，腰以下肿甚，皮肤苍白，甚则出现胸水，腹水，脉沉无力 • 病程较长，常反复发作，缠绵难愈 • 并发症： • （1）感染 • （2）低血容量休克 • （3）电解质紊乱 • （4）血管栓塞 • （5）急性肾衰竭

9. 诊断 (二)辅助检查 • 尿常规：以大量蛋白尿为主，PRO（3+—4+），可有RBC、WBC等。 • 尿蛋白定量大于0.1g/Kg/d。 • 血浆总蛋白量下降，白蛋白小于30g/L，白蛋白与球蛋白比例例置。 • 血清胆固醇升高，常大于5.98mmol/L。

10. 鉴别诊断 与阳水鉴别： • 阳水是以血尿，浮肿、少尿或尿闭、眩晕为主症。病程较短，血压偏高，尿常规以大量红血球为主，ASO阳性。 • 而阴水是以明显浮肿为主症，初期也可有尿少，病程较长，易反复发作。一般无血压升高，尿常规检测是以大量蛋白尿为主。且血清总蛋白低下，白、球蛋白比例倒置。

11. 辨证施治 (一) 辨证要点 • 辨主要临床症象：三高一低。 • 辨脏腑之虚：脾虚湿困、脾肾阳虚、肝肾阴虚。 • 辨邪实：邪实指水肿明显或兼有外邪，邪实症重者当以治标为先。 • 辨血瘀：本证病程长，关键为本虚。久病必伤络，气虚则血瘀，故本证常表现出面色晦暗，口唇紫暗，舌质紫暗等血瘀症状，治当有所兼顾。

12. 辨证施治 • (二) 治疗法则 • 本证性质属虚，治以扶正祛邪，健脾益气，温阳利水，滋养肝肾，活血祛瘀为法。治疗过程若复感外邪，治当按“急则治其标”原则而先治之，外邪去方治其本。出现危重变证时，宜审因立法，组织抢救。

13. 辨证施治 • (三) 分型用药 • 1.脾虚湿困 • 主症：面色苍白，神疲肢冷，疲倦乏力，肢体浮肿，尿少便溏，舌淡红、苔白浊脉沉缓或滑。 • 治法：健脾益气，利湿消肿 • 方药：四君子汤合五皮饮加减:党参、北芪、茯苓、甘草、蝉衣、苏叶、粟米芯、陈皮、大腹皮、生姜皮、桑白皮、桃仁。

14. 辨证施治 • 2.脾肾阳虚 • 主症：全身明显浮肿，以腰腹以下为甚，以指压深陷难起，常伴有胸水与腹水，形寒肢冷，精神不振，面色//白，舌淡胖边有齿印、苔白，脉沉细无力。偏于脾虚者，大便多溏，神疲纳呆；偏于肾阳虚者，多见腰酸肢冷，小便清长，夜尿多。 • 治法：温阳利水 • 方药：真武汤加味：熟附子、茯苓、白芍、生姜、白术、补骨脂、泽泻、炙甘草、丹参、当归、泽兰。

15. 辨证施治 • 3.肝肾阴虚 • 主症：浮肿不明显，但常伴有头晕头痛，面色潮红，神态兴奋，手足心热或有潮热，腰酸腿软，舌红、舌体瘦长，少苔或剥苔，脉弦细数。 • 治法：养阴滋肾，平肝潜阳 • 方药：知柏地黄丸加减：生地黄、淮山药、牡丹皮、泽泻、女贞子、旱莲草、丹参、茯苓、郁金、山萸肉、知母、黄柏。

16. 辨证施治 • 4.气滞血瘀 • 主症：面色晦暗，唇色紫暗，皮肤干燥无光泽，有瘀点瘀斑，水肿可不明显，舌质紫暗，苔少，脉涩或弦。 • 治法：行气活血祛瘀 • 方药：桃红四物汤加味

17. 辨证施治 • 加减法：适用于以上各型。浮肿重，且以腰以上甚者，重用苏叶、蝉衣助疏风消肿；腰以下肿甚者加防己、车前草、泽泻助利水消肿；湿热症重者，减去补益之药，加用绵茵陈、鸡蛋花、蛇舌草、土茯苓以助清热利湿；腹胀者，加大腹皮、川朴花助理气渗湿；血尿明显者，加小蓟、琥珀末、蒲黄、益母草、仙鹤草、紫珠草，助凉血止血；气虚夹湿者，去北芪、加五爪龙、助化湿益气；纳呆者，加砂仁，藿香以芳香化湿消滞

18. 辨证施治 • 5.水毒内闭 • 主症：全身浮肿严重，尿少或尿闭，腹胀或腹痛，大便溏而量少，恶心呕吐，神疲纳呆，气促胸闷，心悸痰鸣，舌质淡，体胖，苔白浊，脉细数。 • 治法：温阳利水，辟秽解毒 • 方药：吴茱萸汤合附子理中汤加减：吴茱萸、竹茹、法夏、熟附子、桂枝、母丹皮、白芍、泽泻、茯苓皮、桑白皮、枳壳、泽兰

19. 西医治疗 • 1.一般治疗 • (1) 休息：适当休息，除严重浮肿外，一般不必严格限制活动。 • (2) 饮食：宜营养丰富，全面食物。浮肿者当戒盐；浮肿消退后改低盐；病情好转稳定时，可恢复正常饮食。有呕吐、腹泻及夏季多汗者，要适当多补充钠盐。 • (3) 适当补钙：每天1—3克，vitD每天500IU。 • 2.防治感染：增强体质，避免各种感染，如上炎、肠炎、口腔炎以及皮肤感染等，可选用对肾毒性小的抗生素。临床多用青霉素治疗。

20. 西医治疗 • 3.利尿剂使用：一般可予双氢克尿噻，每天1—2mg/kg,或加用安体舒通，每天1—2 mg/kg，分次口服，严重低蛋白血症者可先用白蛋白0.25—0.5 g/kg，或血浆5—10 ml/kg静滴，或用低分子右旋糖酐，每次5—10 mg/kg静注。必要时每天可重复使用利尿剂一至三次。

21. 西医治疗 • 4.特异治疗： • （1) 激素治疗：长程疗法，首选用强的松每天1.5—2 mg/kg，分次口服，尿蛋白转阴后巩固4周，足量用药不超过10周。 • (2) 免疫抑制剂治疗：环磷酰胺、环孢素A、雷公藤多甙等。可单独或与激素联合使用。 • (3) 抗凝剂：潘生丁：每天10 mg/kg，分次口服，或用肝素。 • （4）免疫调节剂

22. 西医治疗 • （5）激素冲击疗法 • 甲基强的松龙：20~30毫克/公斤体重/次 • 地塞米松：1~2毫克/公斤体重/日静滴

23. 西医治疗 5.激素与免疫抑制剂的副作用： （1）激素副作用 ¥ 脂肪代谢障碍：柯兴氏征 ¥ 蛋白质代谢紊乱：肌萎缩或伤口愈合不良 ¥ 糖代谢紊乱：糖尿病 ¥ 高血压 ¥ 钙吸收不良致骨质疏松 ¥ 胃肠道溃疡，甚穿孔 ¥ 神经、精神症状：兴奋、易怒、睡眠不宁、癫痫 ¥ 降低机体免疫功能 ¥ 对抗生长激素 ¥ 升高白血球 ¥ 抑制肾上腺皮质

24. 西医治疗 （2）免疫抑制剂副作用： ¥脱发 ¥胃肠反应 ¥肝功能损害 ¥白细胞减少 ¥出血性膀胱炎 ¥免疫抑制 ¥性腺损害

25. 其它疗法 • 1.辨证使用中成 （1）川芎嗪注射液静滴：功能活血祛瘀，改善微循环，可用治本病各型。 • （2）鱼腥草注射液静滴：功能清热解毒，适用于本病合并有其它感染者。 • （3）二至丸：功能滋阴补肾，用治本病之肝肾阴虚者。

26. 2．经验方 （1）益母草、粟米芯、苏叶、葫芦茶、蝉衣，水煎服，每天一剂，用于本病各型。 （2）熟附子20克、白僵蚕60克、碾成细末，装瓶备用。每次0.5—2g，每天三次，温开水送服。

27. 五、临证心得 1. 对本病的诊断，配合现代医学之实验室检查，不难确诊。关健是区分：单纯型与肾炎型。据有关资料指出，仅有“三高一低”者即为单纯型肾病，在“三高一低”基础上伴有以下任何一条件者，为肾炎型肾病：①二周内三次尿常规提示红血球“+”或更多；②高血压；③氮质血症：持续时间长有肾功能损害；持续补体下降。正确区分单纯与肾炎型关系到对治疗效果及疾病预后的判断，意义重大。

28. 五、临证心得 2. 根据本科临床经验，本证治疗以中西医结合为最佳，纯西医治疗，虽可使大多数病例达到缓解，但复发率高，且西药付作用严重。单纯中医中药治疗，在令尿蛋白转阴问题上，疗效尚不理想，中西医结合能互补不足，缩短尿蛋白转阴时间，减少复发次数，减少西药副作用，提高难治性肾综的缓解率，降低激素依赖性或耐药性，使用中药尚能提高机体抗病能力，减少在治疗过程中各种感染。

29. 复习题： 1.何谓“三高一低”？ 2.肾综的诊断条件？ 3.简述脾肾阳虚型证治。 4.简述本病病因病机。 5.强的松的使用方法是什么？ 6.激素的副作用是什么？

30. 谢 谢！